盲与视力损伤老人抑郁症患病率的Meta分析

冯　莎　吴伟栋　卢建龙　祁方家　窦冠珅　应晓华

(复旦大学公共卫生学院卫生经济学教研室　上海　200032)



盲与视力损伤老人抑郁症患病率的Meta分析

冯莎吴伟栋卢建龙祁方家窦冠珅应晓华△

(复旦大学公共卫生学院卫生经济学教研室上海200032)

【摘要】目的研究国内外视力损伤和盲的老年人抑郁症状的患病率。方法系统检索PubMed、EMBASE、Science Direct、SpringerLink、Wiley Online Library、 Cochrane Library、中国知网、万方数据库及维普中文科技期刊数据库,依据纳入和排除标准筛选文献。收集2000—2013年关于视力损伤和盲的老年人抑郁症状的患病率研究,文献信息摘录过程由两名资料提取者同时独立进行。采用STATA11.0软件进行Meta分析,选用随机效应模型合并效应量。结果最终选取的4篇文献均有较高质量,研究对象、研究设计、抑郁筛检工具不尽相同。搜集的文献均为观察性研究。总样本量为2 237人,共检出375例有抑郁症状。Meta分析结果显示,视力损伤和盲的老年人抑郁症状的合并患病率为26.9%(95%CI:14.4 %～39.3%)。结论视力损伤和盲的老年人抑郁患病率较一般老年人群高,社会应加强对此类人群精神健康问题的关注。因纳入文献较少,应用本研究结果需谨慎,随着今后纳入的高质量研究增多,有必要进行重新评价。

【关键词】视力损害;抑郁;老年人;患病率;Meta分析

抑郁情绪是老年慢性病患者常见的不良心理状态,严重影响老年人精神健康与生活质量,然而,在临床上却往往被忽视或者未给予及时诊断[1]。抑郁情绪与各种躯体疾病的关系密切,将直接影响老年患者治疗的依从性与躯体疾病的治疗效果[2]。国内外一系列基于社区人群和医院的调查均表明,老年人的抑郁与视力损害密切相关[3-6],抑郁普遍存在于盲与低视力老人中[7]。随着社会老龄化趋势日益严重,我国日益庞大的老年群体所涉及的视力损害问题已经引起社会的高度重视,但对老年人视力损害带来的精神健康问题,社会普遍关注度较小。因此,对视力损害老年人的抑郁症状患病率的研究显得尤为重要,能够为提高其生命质量开展及时筛检和针对性健康教育等干预措施提供依据。

过去十余年中,国内外对于此类研究均有报道,但研究结果并不一致,且独立的横断面调查受到样本量及检验效能限制[4,8-10]。虽然Dawson等[11]对由年龄相关性黄斑变性并发的抑郁患病率进行过系统综述,但并没有通过定量分析将各个研究结果合并。因此,本研究收集老年人视力损害与抑郁的相关调查研究,并运用Meta分析对视力损害的老年人抑郁患病率进行大样本估计。

资 料 和 方 法

文献检索通过抑郁(depression/depressive symptoms)、老年(elderly/aged/older persons)、患病率(prevalence)、视力损害(visual impairment/low vision/visual function/blindness)等中英文检索词组合成不同检索式,并利用计算机检索2000年1月至2013年12月国内外公开发表的盲与视力损伤老年人抑郁患病率的相关文献。其中外文数据库包括PubMed、EMBASE、Science Direct、SpringerLink、Wiley Online Library、 Cochrane Library,中文数据库包括中国知网、万方数据库及维普中文科技期刊数据库。语言限定为英文与中文。

文献选择标准纳入标准:(1)研究对象为具备活动能力,认知正常,年龄≥60岁,最佳矫正视力<0.3或20/60(Snellen视力表)的老年视力损害人群;(2)研究类型为2000—2013年在国内外公开发表的关于盲与视力损害老年人抑郁流行病学研究的文献,且有明确的患病率统计数据；(3)有明确的抑郁界定标准(包括筛检量表和/或诊断标准)。本研究中所指的“抑郁”是“抑郁情绪”,即根据筛检量表界值判断检出阳性者[12]。不同研究在涉及多种评定量表时,其结果具有较大异质性,因此,规定所用的抑郁筛检量表常用于老年期抑郁情绪检出率,分别为老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)或流调用抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale,CES-D)。排除标准:(1)样本量小于50的研究;(2)研究对象为职业特殊人群的研究;(3)传统综述、摘要、学位论文、方法学介绍、内容与主题不符、重复发表或无法提取患病率及可信区间等数据的文献;(4)中英文外的其他语种。

统计分析采用STATA 11.0软件对盲与视力损伤的老年人抑郁患病率进行Meta分析。研究间异质性采用I2检验,若研究间无统计学异质性(P>0.1),采用固定效应模型;若研究间存在统计学异质性(P≤0.1),采用随机效应模型进行合并分析。

质量控制文献信息摘录过程由两名资料提取者同时独立进行,出现不一致则通过讨论达成统一意见。提取内容主要包括:题目、作者、发表时间、研究目的、研究设计、参与者入选标准、地区、样本量、抑郁筛检量表类型、抑郁患病率及可信区间等。

结果

纳入文献的基本特征初检原始研究文献135篇,严格按照纳入和排除标准筛选文献,未发现除中英文以外的符合要求的文献。通过阅读题目和摘要,初步纳入可能相关的文献79篇,进一步阅读全文，纳入文献35篇,其中28篇样本量小、无法提取患病率数据或限制特定职业人群,获得7篇文献。其中3篇文献无法提取样本量、患病人群数量等初始数据,最终获得4篇相关文献,具体筛选流程见图1。纳入的均为英语文献,研究地点分别为中国香港、英国、美国和新西兰。总样本量为2 237人,共检出375例抑郁症状者。各研究对于入选老年人的年龄界定不同,其中2篇为75岁。4篇文献对于盲与视力损伤的定义均从视敏度指标出发,但对于研究人群是否纳入调查的视敏度标准不尽相同。从研究类型看,4篇文献均为观察性研究,主要描述视力损害老人的抑郁患病分布。从研究设计来看,4篇文献均有严格的样本人群筛选标准,其中2篇文献为基于人群的横断面设计,并且样本均由大型随机对照试验中获得,1篇为前瞻性队列研究,另1篇为固定群组追踪调查研究。从研究对象出发,有3篇文献是基于医院、养老院的设计,1篇是基于社区人群的调查。从抑郁评价标准上,有3篇文献采用GDS,1篇使用CES-D进行筛检(表1)。GDS由目前国际上使用最广泛的老年人专用抑郁症状筛查量表，共有30个条目,主要针对老人过去1周最切合的感受进行测评。得分为0～30分,高分代表更多的抑郁情绪。GDS中文版已在国内多项研究中应用,其中早在1994年中国香港的信效度研究便证实粤语版GDS在中国香港社区老年人群的信效度较好[13]。简版老年抑郁量表(GDS-15)亦被证明具有较好的信度和区分效度[14]。CES-D于1977年由美国国立精神卫生研究所Sirodff制定,并广泛应用于流行病学调查。它是GDS的主要校标量表,对包括老年人在内的普通人群进行抑郁症状筛检。CES-D总共20道题,要求受试者用0～3级评定最近1周内症状出现的频度。总分为0～60分,高分代表更多的抑郁情绪[15]。

GDS:Geriatric depression scale;CES-D:Center for epidemiologic studies depression scale.

视力损害老年人的抑郁患病率对于视力损害老年人的抑郁患病率,4篇研究差异较大,其中针对于社区一般人群的研究患病率最低。对最佳矫正视力<20/400的盲人而言,其抑郁症患病率高于视力低下者,达45.2%。异质性检验发现P<0.001,I2=94.8%,提示各研究间存在较大异质性,因此采用随机效应模型对纳入文献进行合并,得出:国内外盲与视力损伤老年人抑郁患病率为26.9%(95%CI:14.4 %～39.3%)。Meta分析的合并情况及森林图见图2。

讨论

随着老龄化及人均寿命的延长,老年人视力损害受到全球普遍关注,如世界卫生组织发起的“视觉2020”行动旨在人人享有看得见的权利。然而,此类人群的精神健康问题常被忽视。为了解视力损害老年人的抑郁情况,我们按照纳入和排除标准，从初始的135篇文献中严格筛选，最终选取的4篇文献总样本量为2 237例,共检出375例有抑郁症状。4篇研究报道病例比较多,检验效能较高,且文献质量均比较高,能够支持一定的研究结论。对过去十余年国内外此类文献的Meta分析发现,盲与视力损伤老年人的抑郁患病率为26.9% (95%CI:14.4%～39.3%),远远高于一般老年人的抑郁患病率(8%～16%)[20-21]。如此之高的患病率应受到社会关注,因为由其他疾病并发的抑郁较单纯抑郁而言,通常有更严重的症状、更差的预后以及更多的卫生资源利用。另外,视力损害老年人的抑郁患病率高不能说明视力损害与抑郁间的因果关系,因为纳入研究的研究设计多为横断面研究。

此次研究结果与20世纪90年代的MoVies项目即利用改进的流调用抑郁量表(modified center for epidemiologic studies depression scale,CES-D)获得的数据相近[9],但略低于用其他抑郁量表衡量的结果[4,10]。张雄等[22-23]采用老年抑郁量表和老年精神状况量表(geriatric mental state schedule,GMS)两种量表调查呼伦贝尔地区抑郁患病率时发现两者差异很大,分别为31.28%和7.36%。同时一些研究显示,GDS量表测出的老年抑郁症状患病率产于CES-D[24-25],其差异产生原因可能是GDS专门为老年人设计,敏感度较高,而CES-D则针对于一般人群的抑郁患病率。迄今为止,我国已经开展过许多老年期抑郁流行病学调查,但因涉及到多种筛查量表,调查结果可比性不强。因人种、地区、卫生服务设施等不同,适用的测量工具也不同,哪种量表更佳有待进一步的探究。

本次研究入选文献均有较为严格的研究设计和较高的质量,但患病率相差较大,可能原因有:(1)不同国家地区的经济文化、医疗保健及种族差异较大;(2)入选人群的视力损害定义不同;(3)研究对象及样本量存在差异;(4)抑郁衡量工具不同。对此,我们利用随机效应模型控制异质性,合并结果能够较好估计视力损害老年人的抑郁患病率及可信区间,更好地关注其心理健康状况,为抑郁防治工作提供了可靠的循证医学证据。

尽管本Meta分析有系统的检索策略和严格的筛选标准,但仍存在一定的局限性:(1)纳入文献仅有4篇,不可避免地存在一定程度的偏倚;(2)纳入文献均为已发表文献,可能存在发表偏倚。但漏斗图绘制需要5个以上的独立研究[26],因此本文没有利用漏斗图检验发表偏倚。(3)所纳入文献均为英文文献,可能存在语种偏倚。因此,对于Meta分析结果应审慎看待,在今后的研究中应提高方法学的质量。同时,还应该继续跟踪国内外相关调查研究,以及时更新完善。

盲与视力损伤老年人中的抑郁发病率较高,提示应该重视此类人群的抑郁情况,对视力损害患者应及时进行心理干预,以保持其身心健康并防止抑郁。同时,眼科医师不仅应促进患者视觉功能的部分康复,也应该及时关注患者的心理健康并为其及时转诊提供便利。对此类高危人群,及时进行筛检、诊断和治疗能够有效降低抑郁负担,提高低视力老年人的生存质量。

本研究通过对相关观察性研究进行综合定量分析,力争寻求客观的依据,虽然纳入的文献较少,但所得结论仍然具有一定的参考价值。考虑到本文的局限性,在应用本研究结果时需持谨慎态度,随着今后纳入研究的增多,有必要进行重新评价。

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The prevalence of depression in visually impaired and blind elderly people:a Meta analysis

FENG Sha, WU Wei-dong, LU Jian-long, QI Fang-jia, DOU Guan-shen, YING Xiao-hua△

(DepartmentofHealthEconomics,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

【Abstract】ObjectiveTo conduct a Meta analysis in order to estimate the prevalence of depression among elderly people with impaired vision or blindness domestic and abroad.MethodsThe three most comprehensive Chinese databases CNKI,Wanfang and Vip databases were systematically screened.English databases including PubMed,EMBASE,Science Direct,SpringerLink and Wiley Online Library were also searched.A systematic search of electronic databases from 2000 to 2013 was conducted to identify studies of visual impaired and blind elderly people which measured symptoms of depression.Study screen and selection were conducted independently by two authors.The data were analyzed using Meta analysis module in STATA 11.0,while pooled effect sizes were calculated using random effects model.ResultsFour eligible studies of relatively high quality were included and collected for systematic analysis,although their study population,study design and depression scale of these four studies varied.All the included studies were observational ones.The total sample size was 2 237,and 375 patients with depressive symptoms were detected.The pooled prevalence of depression among visual impaired and blind elderly people was 26.9%(95%CI:14.4 %-39.3%) from Meta analysis.ConclusionsThe prevalence of depression among visual impaired and blind elderly was considerably high.The findings corroborated that the mental health problems among elderly person with visual impairment should receive more attention from society.Results obtained here have to be considered cautiously,owing to the fact that small number of studies were included.Future studies are desirable to provide reliable evidence on the application of the results.

【Key words】vision disorders;depression;elderly;prevalence;Meta analysis

(收稿日期:2015-11-05;编辑:张秀峰)

【中图分类号】R749.4,R195.4

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.02.010

△Corresponding authorE-mail:xhying@fudan.edu.cn