奥马哈系统在社区压疮高危人群延续护理中的应用效果评价

崔玉芬,田　敏,刘　峰,王玉珍,苏莉莉



·综合研究·

奥马哈系统在社区压疮高危人群延续护理中的应用效果评价

崔玉芬,田敏,刘峰,王玉珍,苏莉莉

Evaluation on application effect of Omaha system in the continuity of care nursing of patients with high risk of pressure ulcer in community

Cui Yufen，Tian Min，Liu Feng,et al

(School of Nursing Weifang Medical University，Shandong 261503 China)

摘要:[目的]评价奥马哈系统在社区压疮高危人群居家护理中的应用效果,降低社区压疮发生率。[方法]以奥马哈系统护理模式为基础制定家庭访视流程,对山东省某三级甲等医院出院的52例压疮高危病人进行6次家庭访视,连续管理3个月。[结果]病人出院后照顾者第1次家庭访视与第6次家庭访视在环境、社会心理、生理、健康行为4个领域相关问题的认知、行为、状况(K-B-S)评分差异均有统计学意义(P<0.05)。居家护理期间,52例压疮高危病人中发生压疮2例,发生率为3.8%,照顾者在压疮预防知识及护理技术考核方面,第1次与第6次家庭访视比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]以奥马哈系统为基础制定的家庭访视流程,对压疮高危病人实施延续护理,可有效改善照顾者对压疮的认知及照顾者的照顾行为,降低社区病人的压疮发生率。

关键词:家庭访视;延续护理;压疮;社区护理;奥马哈系统;压疮高危病人

压疮常发生在骨隆突处,主要是由于压力或压力联合剪切力引起的局限性皮肤和皮下组织的损伤[1],多见于老年卧床者、脊髓受损者及运动受限者[2]。压疮一旦发生不仅会给病人带来痛苦、抑郁而且还有可能导致局部感染、骨髓炎、贫血、败血症、坏疽甚至死亡[3]。目前,随着各级医院皮肤管理制度的逐步健全,院内压疮的发生率已明显降低,但出院后接受居家护理的压疮高危人群,由于照顾者缺乏相关的压疮预防知识与护理技术,导致社区压疮的发生率仍处于较高的水平。因此,做好压疮高危病人的延续护理,提高居家护理质量,是降低社区压疮发生率的关键所在。奥马哈系统(Omaha system)作为美国护士协会认可的12种标准化护理语言之一,目前被广泛应用于临床与社区护理、延续护理等领域[4],并被澳大利亚、日本、韩国、中国等多个国家应用,均取得了良好的效果[5]。本研究借助奥马哈系统并结合我国社区护理现状制定家庭访视流程,对社区居家护理的压疮高危病人进行管理,以期为社区家庭访视提供参考和依据。

1对象与方法

1.1研究对象选取2014年1月—12月从山东省某三级甲等医院出院的压疮高危病人及其照顾者为研究对象,共52对。病人:男21例，女31例；年龄59岁~87岁(74.2岁±11.5岁)；出院时均为压疮高危病人(长期卧床、老年病人、Braden评分≤13分)。照顾者:男27人，女25人；年龄51岁~76岁(60.2岁±5.1岁)；文化程度初中及以下12人,中专及高中23人,高中以上17人。照顾者与病人的关系:亲属关系38人,雇佣关系14人。

1.2研究方法

1.2.1研究工具①选取美国标准化护理语言——奥马哈系统作为本次研究的评估记录结构框架。20世纪70年代,奥马哈系统[6]在以问题为导向的理论基础上形成,共包括问题分类系统、干预系统及效果评价系统3部分。其中问题分类系统包含环境、社会心理、生理、健康行为4个领域共42个问题;干预系统包含健康教育与指导咨询、治疗和操作规程、个案管理及监督评价4项干预措施共76个干预方向;结局评价从认知、行为和现况3个方面对病人现存的健康问题采用Likert 5分等级数字测量法进行评分,分数越高表明病人的健康问题越少。有研究表明其Cronbach’s α系数为0.729,内容效度为0.850,具有良好的信效度[7]。本研究选取环境、社会心理、生理、健康行为4个领域中的相关问题共计26个,见表1。②压疮的分期按照2009年美国国家压疮专家咨询组(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)确认的分期标准[8]。③参考国内外文献结合临床经验,咨询相关专家后自行制定压疮预防知识及护理技术考核问卷。问卷的内容主要包括压疮定义、发生原因、好发部位、高危人群、临床表现、预防方法及常见并发症;护理技术考核主要包括翻身方法、皮肤护理。每次家庭访视中，社区护士首先对照顾者发放问卷进行考核并现场批阅，针对其错误的问题进行解答；其次现场考核照顾者的护理技术，即对病人实施翻身和皮肤护理，针对照顾者所存在的问题进行指导，逐渐改进。

表1　压疮高危病人在奥马哈系统中的问题分类

1.2.2实施方法

1.2.2.1成立督导小组及家庭访视小组督导小组由医院护理部主任1名、专业造口师3名组成,由护理部主任作为小组负责人。家庭访视小组由参加“奥马哈系统社区护理应用”及“奥马哈系统国内应用现状”、压疮基础、预防知识及照顾行为等方面的培训并考核合格的社区护士(具备3年或3年以上的工作经验)组成，共8人,设立小组负责人1名。督导小组负责培训随访护士,解答随访护士在随访时遇到的疑问并给予指导,及时将即将出院的压疮高危病人的基本信息[姓名、年龄、性别、入(出)院诊断、家庭住址、联系电话等]发送给家庭访视组长,以便组长安排随访护士。组长采用不定期考察的方式对随访护士进行家庭访视质量考察。对考察不合格的组员上报该社区卫生服务中心,并依据相关的工作制度给予处理。家庭访视小组成员须按时进行随访并对照顾者进行现场指导和疑问解答,以确保护理质量。

1.2.2.2奥马哈系统的应用经培训的社区护理人员作为护理干预的实施者,研究者作为观察者,对压疮高危病人及其照顾者进行为期3个月的护理干预,共包括6次家庭访视。采用奥马哈系统评估表进行健康问题评估;以奥马哈系统为指导实施针对性的压疮预防知识及护理干预,进行结局评价。家庭访视的具体内容与时间安排见表2。

表2　家庭访视的具体时间与内容

1.3数据处理使用SPSS 21.0统计软件。采用描述性统计方法,对照顾者护理干预前后进行认知、行为、状况(K-B-S)评分。计量资料进行配对秩和检验，计数资料以率表示,采用χ2检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1应用奥马哈系统进行社区压疮高危病人康复护理结局评价首次家庭访视时照顾者在奥马哈系统4个领域的认知、行为、状况评分均低于4分,第6次家庭访视时认知、行为、状况评分除一项低于4分外，其余均高于4分,干预前后得分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　照顾者认知、行为、状况的结局评价±s)

2.2高危病人压疮的发生率在居家护理期间,52例压疮高危病人中发生压疮的病人为2例(Ⅰ期1例，Ⅱ期1例)，压疮的发生率为3.8%。

2.3照顾者压疮预防知识及护理技术考核情况比较照顾者压疮预防知识、护理技术考核方面,第1次与第6次家庭访视时考核合格率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　照顾者压疮预防知识

3讨论

3.1压疮高危病人环境领域的认知、行为、状况结局评价首次家庭访视时,压疮病人环境领域的认知、行为、状况评分较低,说明家属没有意识到环境领域对压疮高危病人康复的重要性,缺乏相关的知识。社区护理人员通过家庭访视发现问题后,及时采取针对措施,使家属意识到环境领域对于预防压疮发生的重要性;在社区护理人员的指导下进行住宅卫生工作,如改变潮湿、阴暗的居住环境，保持床单位平整、干燥，使用气垫床或弹性床垫，便后及时温水清洗擦干，小便失禁的病人选择纯棉透气的尿布等,进行护理干预后,家属对环境领域各方面的认知、行为、结局改变均有统计学意义(P<0.05)。提示社区护士要加强压疮高危病人环境领域的管理,使家属从根本上意识到环境领域对居家护理的重要性,使病人的居家护理在良好的环境中展开,有利于促进病人的康复。

3.2压疮高危病人社会心理领域的认知、行为、状况结局评价压疮高危病人往往合并慢性疾病,病程长且需要长期卧床或坐轮椅,自我照顾能力差甚至无自我照顾的能力,需要家属提供帮助。长期的照顾负担,使得家属丧失耐心及责任心,往往忽略病人的需求,病人因为长期的疾病折磨、家属的淡漠,往往会产生焦虑或抑郁情绪,不积极配合治疗,导致压疮形成。首次家庭访视时,绝大多数病人因为生活方式的改变出现抑郁、易怒等心理健康问题,若家属及时给予心理疏导,病人可自行调整。家庭访视过程中,社区护理人员告知病人及家属心理支持与压疮的关系,调节病人的心态,降低病人体内的肾上腺素水平,有利于压疮的愈合。王丽珍等[9]通过调查发现,家属及病人所了解到的与压疮有关的知识均来自医院的医护人员,与社区护理人员沟通较少,而社区护士及家属在居家护理中起着至关重要的作用,二者的合作关系及联系直接影响到护理的效果。因此,加强社区医院与家庭之间的沟通,也是病人居家护理的关键。经护理干预后,认知、行为、状况评分有所提高,其差异有统计学意义(P<0.05)。提示社区护士在做家庭访视时要注意观察病人的心理问题,及时给予家属指导,以便于其对病人给予关心、帮助,协助病人树立正确的心态。鼓励病人及家属平时多与社区护士沟通,以便及时获得相关的知识,改变错误的照顾行为,为病人的康复打下良好的基础。

3.3压疮高危病人社会生理领域的认知、行为、状况结局评价首次家庭访视时,照顾者在生理领域的认知、行为、状况评分均较低。家属仅仅知道肢体功能障碍有可能导致皮肤出现问题,但不知道引起的原因具体有哪些，缺乏预防和康复等知识。李怡等[10]经调查发现,89.42%的病人及家属缺乏压疮的基础及相关知识,往往忽略Ⅰ期压疮,从而导致压疮加重。孟宝亲等[2]研究表明,照顾者为压疮病人翻身、处理压疮创面的能力方面欠缺,这意味着家属在照顾行为方面还有待进一步改善。家庭访视时,社区护士在压疮的病因、基础及相关知识、照顾行为及创面护理方面给予讲解和个体化指导,指导家属对病人进行皮肤的按摩、避免剪切力及摩擦力的方法、使用便器的方法、大小便失禁护理的方法等,使病人及家属真正了解压疮,以促进居家护理质量。本研究结果显示，护理干预前后认知-行为-状况评分差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.4压疮高危病人健康相关行为领域的认知、行为、状况结局评价第1次家庭访视时,照顾者在健康相关行为领域的认知、行为、状况评分均较低。本研究中,绝大多数病人存在营养方面的问题,这与病人长期卧床导致胃肠道功能下降等密切相关。由于病人长期卧床或坐轮椅,导致照顾者负担加重,往往忽略营养的重要性,仅仅提供填饱肚子的饮食,导致创面迁延不愈。社区护士针对病人的病种特点,指导家属为其提供多样、均衡、低脂易消化的个体化饮食,为创面的愈合打下良好的基础。在身体活动方面,大多数家属能够坚持协助病人进行主动或被动活动,促进局部血液循环。社区护士家庭访视时,给予家属及时的信息咨询,提供正确、省时且有效的护理措施,以促使其更好地照顾病人。干预后认知、行为、状况评分均在4分以上,其差异具有统计学意义(P<0.05)。

3.5以奥马哈系统为基础构建的延续护理有利于提高压疮高危病人的居家护理,降低压疮的发生率20世纪中期,延续护理作为一种新的护理模式在国际上发展起来,是指按照一系列的护理计划,保证病人在不同或不同层次的健康照顾机构之间转移时能够接受到协调、连续的健康服务,以预防或减少高危病人健康状况恶化[11]。延续护理是高质量医疗服务的重要环节,在病人康复、节省医疗资源等方面起着至关重要的作用。有研究报道,在我国内地长期卧床病人的压疮发生率远远高于我国台湾地区,主要与内地延续护理尚未得到有效开展有关[12]。本研究以奥马哈系统为基础制定的延续护理模式,向病人及照顾者提供了环境、生理、心理社会、健康相关行为方面的全方位一体化护理,护士在随访过程中对压疮高危病人及照顾者进行个体化的健康教育、指导和咨询、个案管理和检测,并不断评价护理效果,使照顾者对压疮的认知合格率由最初的21.2%提高到88.5%,照顾者照顾行为的准确率由25.0%提高到94.2%(见表4),高危病人压疮的发生率为3.8%,略低于有关文献报道[13],由此可见,以奥马哈系统为基础构建的延续护理,有利于提高压疮高危病人的居家护理,降低压疮的发生率。但由于本研究受经费限制,随访样本量较少且时间较短,其长远效果的观察还有待进一步扩大样本量和随访时间。

参考文献:

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[13]曾洁,王君俏,杨雅.二级医院联合社区对出院患者实施压疮延续护理的效果[J].护理学杂志,2014,29(17):76-79.

(本文编辑孙玉梅)

(收稿日期:2015-08-10;修回日期:2016-03-12)

中图分类号：R473.2

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.015

文章编号：1009-6493(2016)04A-1208-04

作者简介崔玉芬，护师,硕士研究生在读,单位:261503，潍坊医学院护理学院;田敏、刘峰(通讯作者)单位:250014,山东省千佛山医院;王玉珍单位:250014，山东英才学院医学院(护理教研室);苏莉莉单位:261503，潍坊医学院护理学院。

基金项目山东省医药卫生科技发展计划项目,编号:2013WS127。