颅内破裂动脉瘤早期显微手术疗效及预后相关因素分析

余建军 李江 顾昌伟

1.宁波大学医学院附属医院神经外科，浙江宁波315000；2.东南大学医学院附属江阴医院神经外科，江苏江阴214400

颅内破裂动脉瘤早期显微手术疗效及预后相关因素分析

余建军1李江1顾昌伟2

1.宁波大学医学院附属医院神经外科，浙江宁波315000；2.东南大学医学院附属江阴医院神经外科，江苏江阴214400

目的评价早期显微手术治疗颅内破裂动脉瘤的临床疗效及探讨其预后影响因素。方法回顾性分析2008年1月～2015年1月我科收治的147例颅内破裂动脉瘤患者的临床资料，分为低分级动脉瘤（Hunt-HessⅠ～Ⅲ）组104例，高分级动脉瘤（Hunt-HessⅣ～Ⅴ）组43例，115例行超早期手术（发病后24 h之内），32例行早期手术（发病后72 h之内）。采用格拉斯哥评分（GOS）评价患者的预后。结果低分级动脉瘤组预后优良率（GOS 4～5）89.4%，明显高于高分级动脉瘤组的预后优良率（44.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）；术前未出血组急诊手术干预有效率显著高于术前再出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后合并局灶性或多灶性脑梗死组预后有效率与非梗死组对比差异无统计学意义（P＞0.05），而合并大面积脑梗死组预后有效率与非梗死组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论早期或超早期手术可降低颅内破裂动脉瘤再出血风险，尽早缓解颅内高压，效果良好。术前再出血、术后合并大面积脑梗死患者预后往往不佳。

蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤；再出血；显微外科手术；手术时机

脑动脉瘤是一种非常危险的脑血管疾病，其病死率和致残率都很高，尤其是高分级动脉瘤破裂出血患者（Hunt-HessⅣ～Ⅴ级），以往治疗效果均不佳［1］。近年国内外回顾性研究表明，采取早期手术、神经重症监护等积极干预措施可以取得较好的疗效［2］。国际动脉瘤性SAH试验表明，仅有约6%的高分级动脉瘤患者获得早期干预。本文现回顾性分析我科2008年1月～2015年1月收治的147例颅内破裂动脉瘤患者的临床资料，进一步探讨早期、超早期显微手术疗效及预后影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年1月～2015年1月收治的147例颅内破裂动脉瘤患者，将其分为高、低分级两组，低分级组104例（其中Hunt-HessⅠ～Ⅱ级aSAH患者82例，Ⅲ级22例），高分级组43例（其中Ⅳ级30例，Ⅴ级13例，共40个动脉瘤，其中假性动脉瘤1例，血泡样动脉瘤1例，多发动脉瘤2例）。性别：女83例，男64例，性别比1.3∶1，年龄15～74岁，平均（54.4±10.9）岁，两组在性别、年龄等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断及入选标准

所有患者均行3D-CTA或DSA检查确诊。其中3D-CTA检查确诊140例，DSA检查确诊4例，3例患者因病情危重（2例颞叶巨大血肿，1例小脑及四脑室出血合并呼吸、循环功能抑制）单纯行头颅CT平扫，术中探查2例大脑中动脉瘤破裂出血直接行夹闭，1例小脑及四脑室出血行脑室外引流+后颅窝血肿清除术，术后CTA确诊为PICA动脉瘤破裂出血。

1.3 仪器

飞利浦Brilliance 16排CT、3D-CTA、飞利浦Allura Xper FD20数字化大平板DSA机。

1.4 手术时机

结合文献复习［3］，定义发病后24 h以内为超早期手术，72 h以内为早期手术。

1.5 手术方法

位于前交通、后交通、大脑前和大脑中等部位动脉瘤采用翼点、扩大经翼点入路，胼周胼缘部位动脉瘤经前纵裂入路，后循环动脉瘤（远端）均采用枕下正中入路。术中先行脑室外引流结合术前甘露醇、术中短暂过度通气，待颅内压下降后显微镜下分离蛛网膜间隙，合并脑内血肿颅内压增高明显、动脉瘤暴露困难者先行部分血肿清除。部分患者临时阻断载瘤动脉近端，以利于动脉瘤夹闭塑型。术中应用经颅多普勒超声（TCD）判断载瘤动脉通畅情况及动脉瘤夹闭情况。夹闭满意后清除术野蛛网膜下腔积血，进一步清除脑内血肿，罂粟碱溶液冲洗术野颅底动脉，术毕根据脑压情况决定是否拔除脑室外引流管及是否去骨瓣减压。

术后所有患者均收住神经重症监护病房（NICU），对单纯蛛网膜下腔出血患者常规治疗或单用一次止血合剂，对合并脑内血肿患者予止血合剂≤1 d；根据床边颅内压监测调整脱水降颅压强度；定期行床边TCD检查明确颅内血管痉挛情况；根据意识变化、瞳孔变化、肢体活动情况定期行头颅CT复查尽早排除颅内迟发血肿、脑积水、脑梗死。根据患者意识及呼吸情况，判断早期无法脱机拔管患者尽早行床边气管切开，加强吸痰护理，积极控制肺部感染、颅内感染，尽早予以肠内营养支持，密切观察有无反流、误吸等情况。

术后3～6个月行头颅CTA或DSA复查。以术后1～6个月格拉斯哥恢复评分（glascow outcome scale，GOS）为准，4～5分定为预后优良，1～3分定为预后差。

1.6 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件分析，其中计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内动脉瘤的生长部位及CT表现

前交通动脉瘤60例，后交通动脉瘤27例，大脑中动脉瘤34例，大脑前动脉瘤9例，颈内动脉其他段9例，后循环动脉瘤8例。95例表现为单纯蛛网膜下腔出血，14例合并脑室系统积血，38例合并脑内血肿（同时伴脑室积血12例），11例患者术前存在不同程度脑积水。见表1。

表1 147例颅内破裂动脉瘤的生长部位及CT表现

2.2 动脉瘤夹闭情况

术中共处理150个动脉瘤，4例行动脉瘤孤立，3例行复杂动脉瘤塑形，1例大脑后动脉远端（P4段）假性动脉瘤行电凝切除，4例为介入术中再出血中转手术。随访发现复发3例，2例行二期栓塞治疗，1例再出血死亡；动脉瘤夹移位1例，再次行栓塞治疗。

2.3 术前再出血情况

入院至手术前动脉瘤再出血17例，15例在发病后24 h内再出血，其中1例在麻醉过程中再出血。2例分别在发病后5 d、6 d再出血。部分患者急诊就诊途中或院前即有再出血表现，本研究未予统计。定义GOS 3～5分为手术干预有效，1～2分为手术干预无效。术前未出血组急诊手术干预有效率显著高于术前再出血组（P＜0.05），见表2。

表2 两组急诊手术干预有效率比较［n（%）］

2.4 术后脑梗死情况

术后出现脑梗死31例，其中局灶性梗死11例，多灶性梗死6例，大面积梗死14例，局灶性、多灶性梗死组预后优良率与非梗死组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而大面积脑梗死组预后优良率与非梗死组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 术后不同脑梗死组与非梗死组预后优良率比较［n（%）］

2.5 术后1～6个月GOS评分

术后低分级动脉瘤组（Hunt-HessⅠ～Ⅲ）预后优良率显著高于高分级动脉瘤组（Hunt-HessⅣ～Ⅴ），见表4。

表4 两组预后优良率比较［n（%）］

3 讨论

颅内动脉瘤约占自发性蛛网膜下腔出血的85%，年发病率在（2～20）人/10万人，40岁以上的发病人群中女性较男性更为多见（性别比1.5），发病高峰介于50～60岁间。动脉瘤突发起病，初次出血即有1/4患者无法得到医疗救助而很快死亡，初次出血幸存患者在随后的1～2周还将面临动脉瘤再出血、脑积水、迟发性脑缺血性障碍（delayed ischemic deficits，DID）等一系列“二次打击”［4］。尤其是高分级动脉瘤（Hunt-HessⅣ～Ⅴ级），虽予以积极治疗，但预后仍不理想，超过60%的患者面临死亡或丧失生活自理能力。如放弃手术干预，单纯保守治疗死亡率甚至高达90%以上［5］。目前报道发现高分级早期手术比非早期手术患者的预后良好率会明显提高［6］，本研究在临床治疗过程中也有类似体会。

目前普遍采用的SAH临床分级包括Hunt-Hess分级，WFNS分级及GCS分级，采用的分级时间包括入院时分级，治疗前最好分级，治疗前最差分级及治疗前即刻分级等［1］。研究指出动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者术前最差评级对判断预后最为有效，尤其是采用WFNS评分和GCS评分分级的患者，Chiang等［7］建议对临床评分的时机加以规范。本研究以术前最差分级为准，同时临床治疗中发现部分患者迟发血肿或大面积脑梗死经积极治疗获得长期生存（植物生存状态），而放弃再手术患者很快呈脑疝持续状态而死亡，因此将对于高分级的动脉瘤我们也主张早期干预。

颅内动脉瘤再次破裂出血临床较常见，严重影响预后，不少患者因病情急剧恶化而丧失手术机会。因此，很多学者对脑动脉瘤患者主张进行早期手术治疗，尤其是3 d内进行手术，可以避免发生再出血和脑血管痉挛［8］。刘翼等［9］通过对237例颅内破裂动脉瘤患者研究发现，13例（5.5%）在手术治疗前因再出血死亡，11例（4.6%）因再出血后病情加重放弃治疗，同时指出不论临床Hunt-Hess分级如何，手术时机越早，疗效越好。Alfotih等［10］对符合标准的2470例动脉瘤出血患者进行荟萃分析，其中283例（11.3%）住院期间出现再出血，同时指出Hunt-Hess分级（或Fisher分级）越高，再出血率越高。至于再出血时机，既往资料表明动脉瘤再出血高峰发生在初次出血后4～9 d，且再出血死亡率高达80%［11］。而最近的观点认为，超过半数（58.1%～63.0%）的患者发病后24 h之内将面临再出血风险［12，13］。半数以上患者最终面临死亡，在随后的几天再出血概率逐渐下降，女性患者、临床状况不佳者、收缩压升高明显患者再出血比率最高［4］。本研究中11.6%（17/147）的患者术前再次破裂出血，52.9%（9/ 17）的患者经手术干预无效（GOS≤2），且不包括因动脉瘤再出血无法耐受手术或家属主动放弃手术的部分患者，可能与本组患者高分级动脉瘤占比较高有关。

对于动脉瘤确诊患者，入院后常规予神经重症监护病房（NICU）监护治疗，对于头痛明显患者给予止痛药物缓解疼痛，烦躁或焦虑患者适度镇静，但需对意识状态加强评估，对于起病时伴随癫痫发作患者适当抗惊厥治疗［4］。尽管有学者指出血压与动脉瘤再出血并无相关性，并指出高血压病史才是延期手术患者再出血的独立危险因素［14］。临床中我们还是对血压波动明显的患者加强血压控制，特别是高血压病史明确患者，通过静脉给药做到平稳降压，对烦躁明显患者首先考虑适度镇静，然后加强动态血压监测。

由于缺乏随机对照试验，临床对于颅内动脉瘤特别是高分级动脉瘤破裂出血的手术时机一直存在争议［15］。传统观点认为脑动脉瘤破裂早期由于SAH、颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、脑血管痉挛、颅内高压等原因，术中分离暴露困难，手术难度大、风险高，应先行保守治疗。近年来，随着手术经验的积累和手术设备和材料的更新换代，越来越多的专家主张早期、超早期手术甚至是急诊开颅手术［13］。对于常见的前循环动脉瘤急性期手术，手术中需注意的几点：①术中打开骨瓣之后行侧脑室穿刺外引流，根据术中脑压变化情况缓慢释放脑脊液，做到阶梯式降颅压，避免诱发动脉瘤再次破裂出血；②待脑组织压力下降满意，逐步打开硬脑膜，适当加强血压控制（90/60 mm Hg左右）；③充分解剖外侧裂，进一步打通基底池，避免强行牵拉暴露，仔细分离蛛网膜间隙，一般都能暴露至颈内动脉分叉部；④术中尽可能多地磨除前颅底骨性结构，为能够良好暴露前交通动脉提供视角，特别是Fisher分级较高，脑肿胀明显患者；⑤对高分级动脉瘤多采用扩大经翼点入路，对合并脑室出血患者常规保留脑室外引流，对术前存在瞳孔变化、脑肿胀明显，术毕脑压偏高者积极行去骨瓣减压术，并予术后颅内压床边监测［16］。

近年来随着早期外科手术和血管内栓塞治疗的普及，再出血率明显下降，而术后脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）正成为动脉瘤出血患者致死致残的主要原因［17］。术中载瘤动脉临时阻断技术可有效预防动脉瘤破裂的同时，可能诱发术后脑缺血的发生，随着手术经验的积累，近期手术患者，若脑压相对较低，瘤颈暴露相对容易的病例已避免临时阻断技术，同时结合术中TCD，更好地判断动脉瘤夹闭后其载瘤动脉及其重要分支、穿支动脉血流动力学改变。术后加强脑脊液引流（脑室外引流、腰椎穿刺或腰大池持续外引流），尽快廓清蛛网膜下腔积血及其代谢产物，从而缓解CVS或DID严重程度。

迟发性脑梗死作为SAH后严重并发症临床较为常见，预后往往不良，进一步行脑血管造影检查可能并无CVS相关表现。如何早期预测DID或迟发性脑梗死仍比较困难，出血后C反应蛋白和IL-6等全身炎症反应指标升高提示预后不良，相关研究有待进一步完善［18］。术后“3H”治疗目前争议较多，但维持高血压（Hypertension），有效增加脑血流量（CBF），诱导正常循环容量仍值得肯定。术后尼莫地平抗CVS仍值得推荐，但静脉给药导致血压降低可能效果得不偿失，提倡小剂量、多次口服给药［4-18］。

对于部分合并脑内血肿、梗阻性脑积水的高分级动脉瘤，通过保守治疗往往无法有效缓解颅内高压，随着急性期脑水肿的加剧，颅腔内压力进行性升高，脑组织无法得到有效灌注，极易发生局灶性或大面积脑梗死［19-22］。此类患者行早期手术，术中即可发现脑搏动减弱、脑组织顺应性下降及大脑皮层色泽泛黄等表现，提示脑梗死可能性极大。本组资料表明术后迟发局灶性或多灶性梗死多伴随偏瘫、单个肢体瘫痪、失语等神经功能障碍，预后并无显著差异，并发大面积梗死者死亡率显著升高，部分患者行二次手术去骨瓣减压或颅内减压，效果亦不佳，预后极差率仍高达71.4%。因此，对于分级不良患者的治疗应早于发生严重不可逆性脑损伤之前，从而有效控制颅内压，恢复脑灌注，改善脑氧代谢，但如何判断脑损伤是否可逆仍是神经科学界尚未解决的难题［16］。本研究以3DCTA作为一线诊断工具，首次检出率97.3%（4/147），3例高度怀疑者经DSA检查确诊，结果安全，有效，无创，快捷，同时构建动脉瘤急诊“绿色通道”，急诊、影像科、神经ICU、手术室、麻醉科紧密配合，使得动脉瘤超早期甚至急诊手术（发病后6 h以内）［13］成为可能。本研究89.8%患者得以早期或超早期显微手术，其中低分级动脉瘤预后优良率89.4%，高分级动脉瘤优良率44.2%，效果良好。

综上，早期或超早期手术可降低颅内破裂动脉瘤再出血风险，尽早缓解颅内高压，效果良好。术前再出血、术后合并大面积脑梗死患者预后往往不佳。

［1］沈建康.进一步规范高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗策略［J］.中国脑血管病杂志，2010，7（8）：393-394.

［2］Iosif C，Di Maria F，Sourour N，et al.Is a high initial World Federation of Neurosurgery（WFNS）grade really associated with a poor clinical outcome in elderly patients with ruptured intracranialaneurysms treated with coiling［J］. Neuro Interv Surg，2014，6（4）：286-290.

［3］Wong GK，Boet R，Ng SC，et al.Ultra-early（within 24 hours）aneurysm treatmentaftersubarachnoid hemorrhage［J］. World Neurosurg，2012，77（2）：311-315.

［4］Diringer MN.Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Crit Care Med，2009，37（2）：432-440.

［5］Zhang Q，Ma L，Liu Y，et al.Timing of operation for poorgrade aneurysmal subarachnoid hemorrhage：Study protocol for a randomized controlled trial［J］.BMC Neurol，2013，19（13）：108.

［6］Wang HJ，Ye YF，Shen Y，et al.Surgical treatment ofpoor grade middle cerebral artery aneurysms associated wim large sylvian hematomas following prophylactic hinged craniectomy［J］.JHuazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2014，34（5）：716-721.

［7］Chiang VL，Claus EB，Awad IA.Towardmore rational prediction of outcome in patients with high-grade subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2000，46（1）：28-35.

［8］徐中，刘慧祥，钱晓波，等.早期显微手术夹闭破裂脑动脉瘤疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（10）：108-108.

［9］刘翼，游潮，贺民，等.颅内破裂动脉瘤手术时机的探讨［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（5）：199-201.

［10］Alfotih GT，Li F，Xu X，et al.Risk factors for re-bleeding of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：Meta-analysis of observational studies［J］.Neurol Neurochir Pol，2014，48（5）：346-355.

［11］Rosenom J，Eskesen V，Selunidt K，et al.The risk of rebleeding from ruptured intracranial aneurysms［J］.JNeurosurg，1987，67（3）：329-332.

［12］DaviesBM，ChungKH，Dulhanty L，etal.Pre-protection rehaemorrhage following aneurysmal subarachnoid haem orrhage：Wherearewenow［J］.Clin NeurolNeurosurg，2015，135：22-26.

［13］Park J，Woo H，Kang DH，et al.Formal protocol for emergency treatment of ruptured intracranial aneurysms to reduce in-hospital rebleeding and improve clinical outcomes［J］.JNeurosurg，2015，122（2）：383-391.

［14］Rivero Rodríguez D，Scherle Matamoros C，Fernández Cúe L，et al.Re-bleeding predictors in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage and delayed neuro surgical treatment［J］.Neurocirugia（Astura），2016，27（2）：51-56.

［15］Nieuwkamp DJ，De Gans K，Algra A，et al.Timing of aneurysm surgery in subarachnoid haemorrhage-an observationalstudy in theNetherlands［J］.ActaNeurochir（Wien），2005，147（8）：815-821.

［16］周新民，徐向东，冯东侠.高级别颅内破裂动脉瘤的早期显微手术治疗［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2012，11（1）：8-11.

［17］倪伟，毛颖，宋冬雷，等.开颅手术夹闭颅内单发动脉瘤285例回顾性分析［J］.复旦学报（医学版），2010，37（6）：685-691.

［18］D'Souza S.Aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2015，27（3）：222-240.

［19］陈亮，顾宇翔，徐斌，等.手术治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床疗效［J］.中国脑血管病杂志，2010，7（8）：419-422.

［20］周新民，韩进，冯东侠，等.高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并呼吸抑制患者的手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2011，27（12）：1212-1215.

［21］吴华伟，屈洪艳.颅内破裂动脉瘤手术时机选择对患者手术疗效及预后的影响［J］.医学综述，2015，21（7）：1290-1292.

［22］付锋，杨杰，王娜.血管内介入和手术夹闭治疗颅内动脉瘤患者预后及相关因素比较［J］.疑难病杂志，2014，13（9）：904-906.

Factors and outcomes associated w ith early surgery for ruptured intracranial aneurysm s:A single centre retrospective analysis

YU Jianjun1LIJiang1GU Changwei2
1.Department of Neurosurgery，the Affiliated Hospital of Ningbo University Medical College，Ningbo 315000，China；2.Department of Neurosurgery，Jiangyin Hospital Affiliated to Southeast University Medical College，Jiangyin 214400，China

Objective To assess the efficacy of earlymicrosurgery for ruptured intracranial aneurysms and to investigate the factors affecting prognosis.M ethods Clinical data of 147 patients of ruptured intracranial aneurysm from Jan 2008 to Jan 2015 were respectively analyzed.All caseswere divided into low-grade aneurysms（Hunt-HessⅠ-Ⅲ，104 patients）and high-grade（Hunt-HessⅣ-Ⅴ，43 patients）.115 patients received ultra-early operation（within first 24 hours after onset），32 patients received early operation（within first 72 hours after onset）.Outcome was assessed by Glasgow Outcome Scale（GOS）.Results The favorable outcome rate（GOS 4-5）in low-grade aneurysm group was 89.4%，significantly higher than the rate in the high-grade aneurysm group（44.2%），and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Emergency surgical intervention effective rate in the preoperative non-bleeding group was significantly higher than the rate in the preoperative bleeding group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the favorable outcome rate in the postoperative non-infarction group，there was no statistically significant difference in the group merging focal cerebral infarction or the group mergingmultifocal cerebral infarction（P＞0.05）.But there was statistically significant difference in the favorable outcome rate between the groupmerging large area cerebral infarction and postoperative non-infarction group（P＜0.05）.Conclusion The early or ultra-earlymicrosurgery can avoid the risk of aneurysmal re-rupture and decrease intracranial hypertension as soon as possible.The results are satisfactory.The prognosis of re-bleeding patients before operation or patients with large area cerebral infarction after operation is significantly poor.

Subarachnoid hemorrhage；Intracranial aneurysm；Re-rupture（Re-bleeding）；Microsurgery；Surgical timing

R651.1

A

1673-9701（2016）18-0004-05

2016-02-11）

浙江省宁波市自然科学基金（2013A610251）