经会阴超声诊断小儿直肠肛管疾病的价值



经会阴超声诊断小儿直肠肛管疾病的价值

王岩刘海飞梁晓璐卢迪陈英生丁雪丽孙娜

【关键词】肛门疾病；脓肿；肛门闭锁；巨结肠；直肠疾病；直肠阴道瘘；超声检查，多普勒，彩色；病理，外科学；婴儿

【作者单位】沈阳市儿童医院超声科辽宁沈阳110032

小儿直肠肛管疾病临床常见，其中先天性直肠肛管畸形是最常见的新生儿外科疾病[1]，如肛门闭锁、新生儿巨结肠等。X线是肛门直肠畸形的主要辅助诊断手段，以钡灌肠等放射线检查为主，但其在小儿肛门直肠疾病的诊断中有一定的限制，如肛门闭锁患儿需倒置检查、射线危害、钡剂灌肠阳性率低等。经会阴超声诊断小儿直肠肛管疾病具有扫查距离近、检查时间不受限制、经会阴部任意角度和方位对直肠盲端位置进行定位等优点，但是目前关于经会阴超声诊断小儿肛门直肠畸形的研究较少。本研究旨在分析经会阴部超声诊断小儿直肠肛管疾病的影像特征，为临床诊断和治疗方案的选择提供可靠依据。

1　资料与方法

1.1研究对象选取2013年1—12月沈阳市儿童医院行会阴部超声检查、经手术病理确诊为直肠肛管疾病的14例患儿，其中男9例，女5例；年龄出生后2 h～13岁，平均（21.86±8.50）个月；临床表现：肛周包块5例，低位肛门闭锁4例，短段型和超短段型巨结肠5例。

1.2仪器与方法采用ALOKA-α 10和Hitachi-AVIUS彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，探头频率5～10 MHz。患儿取仰卧位、膀胱截石位，充分暴露检查部位，探头置于会阴部，行冠状面、矢状面扫查。二维超声观察肛周脓肿大小、与直肠肛管之间毗邻关系；肛门闭锁患儿测量直肠盲端与皮肤距离，观察肛门闭锁与耻骨直肠肌之间的关系；有肛瘘患儿观察肛瘘走行，测量瘘道长度、瘘管宽度；短段型及超短段型巨结肠痉挛狭窄段不超过7.0～8.0 cm[2]。经会阴超声可测量狭窄痉挛直肠肛管长度、观察远端肠管扩张情况等。采用彩色多普勒超声观察肛周脓肿、直肠会阴瘘道血流信号显示情况。

1.3手术与病理检查5例肛周脓肿患儿局麻下行脓肿切开引流术，术中探查脓腔大小，与直肠的关系，有无瘘道形成。4例肛门闭锁患儿行肛门成形术，测量瘘道与肛门皮肤之间的距离，探查有无瘘道及瘘道走行方向。2例短段型巨结肠患儿行全麻下经肛门一期拖出根治术，术中取距肛门2～4 cm、4 cm以上直肠壁黏膜下层及肌层两小块组织[3]，检查神经节细胞的数量，后行根治术，术后行常规病理检查。3例超短段型巨结肠患儿给予扩肛保守治疗。

2　结果

2.1手术病理结果5例肛周脓肿患儿术中见脓腔大小约1～3 cm3，脓汁呈黄绿色或血性黏稠状，术中探查均未见与直肠相通。3例低位肛门闭锁患儿术中见直肠盲端距皮肤<15 mm，位于耻骨直肠肌之下，会阴部瘘口距肛穴0.5～1.0 cm，探查瘘道约16 mm，从会阴部延伸至直肠前壁，未予切除，将瘘口处与肛穴处切开连接，行肛门成形术；1例仅行肛门成形术。2例短段型巨结肠患儿术中拖出痉挛肠段约30～50 cm，术中冰冻病理证实保留肠管有正常神经节细胞后，予以肠管吻合，常规病理证实为巨结肠。3例超短段型巨结肠患儿扩肛保守治疗后症状缓解。

2.2超声表现14例患儿中，肛周脓肿5例，超声表现为肛门旁皮下包块，其中2例与直肠紧密毗邻（图1），彩色多普勒超声丰富的血流信号显示，未见窦道形成。肛门闭锁合并会阴瘘3例，超声示直肠盲端位于耻骨直肠肌下，直肠前壁局部回声中断，与会阴部可见管道相通，瘘管开口于会阴部近肛门处（图2），瘘管长10～15 mm，其周边可见点状血流信号显示；1例肛门闭锁患儿产后2 h超声检查示直肠盲端位于耻骨直肠肌之下，距肛门表面距离<15 mm，未见瘘道。短段及超短段型巨结肠5例，超声示距离肛门20 mm以上肛门直肠狭窄空虚，无或仅有少量内容物回声，其近端肠管扩张，其中2例肛门直肠狭窄段>30 mm（图3），3例肛门直肠狭窄段20～30 mm。14例患儿超声表现见表1。

3　 讨论

3.1经会阴超声检查的优势小儿直肠肛管为空腔脏器，常有气体影响或有骨组织遮挡，超声从腹部探测不易得到满意的声像图[4]，采用经会阴超声是获取肛周影像的新方法[5]，以往X线片检查是辅助诊断小儿肛门直肠畸形的主要手段，但是X线片在小儿肛门直肠疾病的诊断上有一定的限制，如出生未到24 h的婴儿吞咽的气体未达到直肠、倒置时间过短、盲端有黏稠胎粪、空气不易到达、X线射入角度不正确或婴儿呼气时曝光等。经会阴超声诊断小儿直肠肛管疾病具有检查方法易行、无辐射性、无临床风险、扫查距离近、检查时间不受限制、经会阴部任意角度和方位对直肠盲端位置进行定位等优点，可以快速准确地诊断小儿肛门直肠疾病。

图1　男，3个月，肛周脓肿。超声示肛门旁皮下包块（箭头），与直肠（箭）紧密毗邻

图2　男，2岁，低位肛门闭锁伴会阴瘘。超声示直肠盲端位于耻骨直肠肌下（箭），直肠前壁局部回声中断，与会阴部可见管道相通，瘘管开口于会阴部近肛门处，瘘管长10～15 mm（箭头）

图3　女，2个月，短段型巨结肠。超声示约25 mm直肠内空虚，其上方肠管扩张，肠壁增厚（箭头）

表1　14例肛门直肠病变患儿超声表现及临床资料（例）

3.2肛门闭锁患儿的超声诊断本研究结果表明，4例肛门闭锁患儿经会阴超声可清晰显示肛门盲端，而且患儿不必倒置检查，检查时间不受限制。超声可经会阴部任意角度和方位对直肠盲端位置进行检查，还可以检查有无瘘管[6]、定位瘘管走行，且定位准确率高[7]。

3.3肛周脓肿临床表现及超声特点肛周脓肿患儿临床表现为烦躁、哭闹、饮食减退，有肛周及会阴部疼痛、局部红肿，触及肿块有波动感，不同程度的发热等。通常小儿因疼痛无法配合肛门指检、直肠镜、直肠内超声等检查。采用高频超声良好的软组织分辨力，根据正常软组织和脓肿之间的声阻抗差异，检查脓肿范围及形态、有无瘘管形成、瘘管的数目、开口位置、与肛管直肠括约肌之间的关系等[8]，同时可检测病变周围的新生血管情况，本研究2例患儿经会阴超声清晰显示肛周脓肿与直肠紧密比邻，未见瘘道形成，包块大小与外科术中探查基本一致。

3.4短段型和超短段型巨结肠的病理基础和临床表现先天性巨结肠是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤积在近端结肠，使该肠管肥厚、扩张[9]。短段型及超短段型占巨结肠总数的25%。特点是其无神经节细胞肠段极短，内括约肌功能异常，无神经节细胞肠段局限于直肠末端，痉挛狭窄段不超过70～80 mm，故称为短段型或超短段型巨结肠，此症为先天性巨结肠的一种特殊类型，其发病时间、诊断和治疗手段与普通常见型巨结肠不同。这种特发性巨结肠患儿的便秘、腹胀症状在新生儿期多不存在或不明显[10]，临床症状较一般常见型巨结肠为轻，患儿全身情况良好，并发症少，只有少数病例有腹胀。便秘较轻者可采用综合性非手术治疗，如扩肛、等渗盐水灌肠、开塞露、甘油栓、缓泻中药等。如保守治疗不成功则需手术治疗，本研究中3例保守扩肛治疗后症状缓解未予手术，2例短段型巨结肠经保守治疗后症状无改善予以根治术治疗。

3.5短段型和超短段型巨结肠的超声诊断先天性巨结肠的诊断由于空腔脏器受肠道气体及内容物回声的影响，经腹超声在该病的诊断上受到一定的限制，经会阴超声可显示短段型和超短段型巨结肠病变的直肠肛管，超声表现直肠肛管部空虚狭窄细小，内可见少量气体及内容物回声，其向上走行可见增粗肠管及较多内容物回声[11]。本组5例短段型和超短段型巨结肠患儿中，1例因24 d排便困难就诊，4例均为2个月以上的迟发型便秘，其空虚狭窄直肠肛管均>20 mm；其中2例超声测量肛门直肠狭窄段>30 mm，保守治疗效果不明显，行手术治疗，3例超声测量肛门直肠狭窄段20～30 mm，扩肛治疗后症状缓解明显，未予手术治疗，提示狭窄病变肠管的长度可为患儿短段型巨结肠和超短段型巨结肠的分型、预后及治疗手段的选择提供可靠依据。

3.6钡剂灌肠和直肠测压短段型和超短段型巨结肠钡剂灌肠可见痉挛狭窄段仅占直肠末端数厘米，其上段肠腔可有明显的扩张，也可无扩张，通常X线表现不典型，其诊断较困难。本组仅1例钡灌肠后疑似短段型巨结肠，其他病例均无阳性发现。肛门直肠测压法可测定直肠和肛门括约肌的反射性压力变化，Fukuzawa[12]通过直肠灌水后经会阴部超声观察直肠肛门抑制反射来诊断巨结肠，但是10 d内小儿直肠测压诊断有一定的假阳性。

总之，经会阴超声诊断小儿直肠肛管疾病可清晰显示解剖结构，且扫查距离近，弥补了内镜和X线片检查的不足，当发现空虚狭窄细小直肠肛管长度>20 mm，应高度怀疑短段型和超短段型巨结肠，进一步进行直肠测压和活检以明确诊断。同时本研究在定性诊断方面还存在一些局限性，影响分析结果的因素主要是病例样本量小，提出的各项分析结果仅为作者的初步研究结果，今后需加大样本量深入研究。

参考文献

[1]夏焙. 小儿超声诊断学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 522-526.

[2]刘宇, 逯元军, 陈常法, 等. 小儿先天性超短段型巨结肠的外科治疗. 临沂医学专科学校学报, 2005, 27(1): 19-20.

[3]夏自强, 王家祥. 特殊类型先天性巨结肠的诊断和鉴别诊断.医药论坛杂志, 2007, 28(22): 89-90.

[4]林洲, 夏焙, 李薇玢, 等. 新生儿肛门闭锁经会阴部二维超声诊断及其临床意义. 中国超声医学杂志, 2012, 28(11): 1015-1018.

[5]Kleinübing H, Jannini JF, Malafaia O, et al. Transperineal ultrasonography: new method to image the anorectal region. Dis Colon Rectum, 2000, 43(11): 1572-1574.

[6]杨香慧. 小儿肛周脓肿高频彩色多普勒超声诊断的临床应用.临床合理用药杂志, 2010, 3(2): 100-101.

[7]骈林萍, 谢志文. 经会阴高频超声与经直肠超声在肛周炎性疾病中的应用. 医药论坛杂志, 2011, 32(2): 177-178.

[8]Haber HP, Seitz G, Warmann SW, et al. Transperineal sonography for determination of the type of imperforate anus. Am J Roentgenol, 2007, 189(6): 1525-1529.

[9]Eltayeb AA, Refaiy A. Association of hirschsprung's disease with anorectal malformations: the early alarming signs for diagnosis and comorbidity related to this association. J Pediatr Surg, 2014(14): 276-279.

[10]刘爱雅, 刘爱品, 徐晓青, 等. 液氮冷冻术治疗超短段型巨结肠的临床应用. 中国医刊, 2001, 36(3): 31.

[11]Bonatti H, Lugger P, Hechenleitner P, et al. Transperineal sonography in anorectal disorders. Ultraschall Med, 2004, 25(2): 111-115.

[12]Fukuzawa M. Progress in the treatment of and research on Hirschsprung's disease. Nihon Geka Gakkai Zasshi, 2014, 115(6): 312-316.

（本文编辑冯婕）

【收稿日期】2015-08-21【修回日期】2015-10-11

【通讯作者】王 岩 E-mail: wangyan_1229@163.com

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.02.012

【中图分类号】R445.1