探讨最适合胚胎种植的子宫内膜厚度

黄品秀，韦继红，韦立红

(广西省柳州市妇幼保健院生殖健康助孕中心，柳州　545001)



探讨最适合胚胎种植的子宫内膜厚度

黄品秀，韦继红*，韦立红

(广西省柳州市妇幼保健院生殖健康助孕中心，柳州545001)

【摘要】目的探讨体外受精-胚胎移植新鲜胚胎及冷冻胚胎周期中，子宫内膜厚度对胚胎种植的影响。方法回顾性分析2012年1月～12月在我院生殖中心行冻融胚胎移植(FET)治疗2 221个周期，长方案 2 744个周期。根据子宫内膜厚度分为5组，内膜厚度8～<10 mm组；内膜厚度10～<12 mm组；内膜厚度12～<14 mm组；内膜厚度14～<17 mm组；内膜厚度≥17 mm组。比较各组临床妊娠率和流产率。结果无论在新鲜周期还是冷冻周期中，12～<14 mm组的临床妊娠率均显著高于8～<10 mm组和10～<12 mm组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)。在新鲜周期中，12～<14 mm组流产率最低，与8～<10 mm组和10～<12 mm组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，但在FET周期中，各组流产率相比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论子宫内膜的厚度影响IVF-ET结局，厚度≥12 mm 时，更适宜着床，内膜过厚不影响妊娠结局，不建议取消移植。

【关键词】体外受精-胚胎移植；子宫内膜厚度；冷冻胚胎

(JReprodMed2016，25(3)：232-236)

子宫内膜在月经周期中经历周期性的变化，子宫内膜厚度被认为可以反映子宫内膜的功能状态，预测子宫内膜的容受性[1]，而内膜处于容受态是胚胎着床的前提条件。在体外受精控制性超排卵(COH)周期中，监测子宫内膜厚度是十分重要且必不可少的。有关子宫内膜厚度与容受性的关系一直是人们关注和研究的热点。然而，对于子宫内膜厚度对IVF/ICSI结局的影响尚存争议。本研究的目的旨在探讨子宫内膜厚度与IVF/ICSI结局间的关系，以期寻找适宜胚胎着床的子宫内膜厚度，为临床判断子宫内膜的功能状态提供依据。

材料和方法

一、研究对象

回顾性分析2012年1月～12月在我院生殖中心行冻融胚胎移植(FET)治疗2 221个周期，长方案 2 744个周期。患者年龄≤38 岁，不孕年限1~13年之间，排除输卵管积液、子宫内膜息肉及纵隔子宫、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、多囊卵巢综合症等不利胚胎着床因素。新鲜胚胎移植的子宫内膜厚度测定是在HCG日，冷冻胚胎移植子宫内膜厚度测定是在使用黄体酮诱导内膜向分泌期转化日。根据子宫内膜厚度分为5组，8～<10 mm组(967例)、10～<12 mm组(1 492例)、12～<14 mm组(1 422例)、14～<17 mm组(837例)和≥17 mm组(247例)。每例移植胚胎数均为2个卵裂期胚胎，其中至少含一个优质胚胎。评价优质胚胎参考Steer标准[2]，优质胚胎率=(优质胚胎数/受精卵总数)。

二、研究方法

1. 新鲜胚胎促排卵方案：均采用常规长方案促排卵。于前次月经第21~23天肌肉注射达菲林(博福-益普生，法国)1.0～1.5 mg，15 d后根据降调节情况给予rFSH(果纳芬，瑞士雪兰诺)和/或HMG(珠海丽珠)行COH。当有2~3个卵泡直径≥18 mm时给予HCG (珠海丽珠)5 000~10 000 U肌肉注射，34~36 h后行经阴道超声引导取卵术，同时给予黄体酮(浙江仙琚)60 mg/d肌肉注射进行黄体支持。根据情况用常规IVF 或ICSI 进行受精。取卵后第3天在超声引导下进行胚胎移植。

2.冷冻周期子宫内膜准备方案：(1)自然周期(766例)，适用月经周期规则的患者，月经第10天开始定时监测卵泡，观察卵泡发育情况，卵泡平均直径≥16 mm时，开始测血LH、E2、和孕酮(P)，当血E2>549 pmol/L，LH出现峰值时，注射HCG 6 000 U，注射HCG后第2天始每天肌肉注射黄体酮40 mg，3 d后行冷冻胚胎移植；(2)促排周期方案(806例)，适用月经周期不规则的患者，月经第3天开始使用来曲唑(江苏恒瑞)2.5~5.0 mg/d，连续3~5 d，其余同自然周期方案；(3)激素替代方案(649例)，适用月经周期不规则患者，月经第3天口服戊酸雌二醇片(补佳乐，拜耳医药，德国)4～6 mg/d，7 d后阴道B超监测内膜情况，视情况增加补佳乐2～4 mg/d，当子宫内膜≥8 mm，血E2≥549 pmol/L时予黄体酮60 mg/d肌肉注射，3 d后移植胚胎。

3. 胚胎冷冻方法：均使用玻璃化冷冻保存方法。采用玻璃化冷冻技术进行胚胎冷冻，冷冻胚胎在移植当天上午采用快速解冻法解冻，具体步骤参考文献[3]。

4. 评价指标：计算临床妊娠率，流产率。胚胎移植后14 d 查血HCG≥20 U/L以确定是否生化妊娠；移植后35 d行B超检查，见宫内妊娠嚢确定为临床妊娠；孕12周前流产例数/临床妊娠的例数为流产率。

三、统计学分析

结果

各组的年龄、移植胚胎数、含优质胚胎率均无显著性差异(P>0.05)。在新鲜周期中，≥17 mm组的临床妊娠率最高，显著高于其它4组(P<0.05)，而12～<14 mm组的临床妊娠率又显著高于8～<10 mm组和10～<12 mm组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)；12～<14 mm组流产率最低，与8～<10 mm组和10～<12 mm组相比，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。在解冻自然周期中各组临床妊娠率和流产率均相似，差异无统计学意义(P>0.05)，但是临床妊娠率随着内膜的增厚有增加的趋势。在解冻促排周期和人工周期中，12～<14 mm组的临床妊娠率均显著高于8～<10 mm组和10～<12 mm组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)；但在解冻促排周期和人工周期中，各组流产率相比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)(表2)。

在解冻各周期各组中的流产率相比虽然无显著性差异，但是内膜小于10 mm组的流产率在各周期中均是最高，随着子宫内膜厚度的增加流产率并未增加；各组临床妊娠率于子宫内膜厚度≥12 mm时开始明显增高，并随着子宫内膜厚度的增加有增加持平的趋势。在新鲜周期中，≥17 mm组临床妊娠率高达70.60%。以上得出子宫内膜厚度>12 mm时比较适合胚胎种植，随着子宫内膜厚度增加，临床妊娠率呈增高的趋势。

表1　新鲜周期不同子宫内膜厚度组的临床结局比较 [(x-±s)，%(n)]

注：与8～<10 mm组及10～<12 mm 组相比，*P均<0.05；与其它4组相比，**P均<0.05

表2　解冻周期不同子宫内膜厚度组的临床结局比较[(x-±s)，%(n)]

注：与8～<10 mm组及10～<12 mm组相比，**P均<0.05；与10～<12 mm组相比，*P<0.05

讨论

随着体外受精技术的进步，人们认识到许多临床因素会影响IVF/ICSI的结局，如患者的年龄、取卵数、移植胚胎数等，其中子宫内膜厚度作为一个重要的临床指标是认为与妊娠结局密切相关。子宫内膜的容受性对胚胎种植有重要的意义，通过B超测量子宫内膜厚度评价子宫内膜的容受性是一种简单、无创的方法。一般认为子宫内膜过薄过厚均不利于胚胎着床，但是过薄或者过厚的定义结论不一。多数认为子宫内膜过薄<8 mm，不利于胚胎种植，临床妊娠率极低，子宫内膜厚度>16 mm，临床妊娠率也降低[4]。也有不少研究认为子宫内膜厚度≤7 mm时，临床妊娠率才开始下降[5]；Weissman等[6]和张丽等[7]的研究建议子宫内膜厚度≥14 mm时取消移植。而最近的一个大样本研究则得出了与上述研究相反的结论，Richter等[8]通过对1 294个IVF-ET 周期的回顾性分析表明：随子宫内膜厚度增加妊娠率增加，流产率有下降趋势。Zhao等[9]也认为临床妊娠率与子宫内膜厚度成正性线性关系。关于最适宜的子宫内膜内膜厚度，有多种说法。刘晓艳等[10]认为HCG日内膜厚度≥9 mm时移植胚胎临床妊娠率与胚胎着床率较高、异位妊娠的发生率降低。张少娣等[11]认为随着子宫内膜厚度的增加妊娠率和胚胎种植率有升高的趋势，子宫内膜厚度>10 mm时最适宜妊娠。Al-Ghamdi等[12]研究发现子宫内膜厚度是影响妊娠率的独立因素，子宫内膜厚度与妊娠率呈正相关，子宫内膜厚度至少达到11 mm才适宜妊娠。Wu等[13]研究认为，子宫内膜过薄<7 mm，不利于胚胎种植，而子宫内膜厚度≥12 mm 时，临床妊娠率显著升高，Levine等[14]得出子宫内膜厚度以12 mm为点，临床妊娠率上升较为明显。陈骞等[15]研究也得出子宫内膜厚度≥12 mm时临床妊娠率更高。Richter等[8]也认为HCG 日子宫内膜越厚临床妊娠率越高，流产率越低，子宫内膜厚度≥16 mm，临床妊娠率高达77%。

本研究通过回顾性分析不同子宫内膜厚度的IVF-ET结局，得出在子宫内膜<12 mm范围内，随着内膜的厚度增加其妊娠率增加，子宫内膜厚度在12～17 mm时临床妊娠有持平甚至增高的趋势，内膜厚度>17 mm时临床妊娠率没有明显下降趋势，在新鲜周期中期其临床妊娠高达70%与Richter等[8]研究结果类似。张少娣等[11]数据也显示内膜厚度>16 mm，临床妊娠率与内膜12 mm相比并没有下降。本研究的对象是年龄≤38岁，与谭玉彬等[16]的研究对象相似，其研究得出年龄≤35岁随着子宫内膜的增加妊娠率有增高的趋势，选择较年轻的研究对象，目的是避免年龄因素引起的如胚胎质量差、子宫内膜容受性下降等许多不利妊娠的因素。本研究认为不能单用子宫内膜厚度预测IVF-ET的结局，但是，子宫内膜在一定程度上可以影响IVF-ET结局，当内膜厚度达到12 mm时更适合胚胎种植。另外，我们临床工作中显示子宫内膜厚度为5 mm时也可妊娠。因此，子宫内膜过薄并不预示一定导致胚胎种植失败，只是当子宫内膜达到相当的厚度时胚胎种植率更高。因此，建议无特殊情况时尽量使患者子宫内膜厚度达到12 mm以上再进行胚胎移植。我们认为应该综合考虑患者既往周期内膜发育情况、如果自然周期准备子宫内膜厚度未达到8 mm，可尝试使用促排周期或者人工周期准备内膜，尤其是使用人工周期，是通过调整雌激素的用量和时间调整子宫内膜的厚度。当前仍有某些薄型子宫内膜，尽管使用了大剂量和长时间的雌激素，内膜的厚度仍然不理想，提高其子宫内膜厚度的方法仍在探讨中。

对于子宫内膜处于最佳容受状态的厚度问题仍然存在争议，本研究显示子宫内膜厚度处于≥12 mm时，更适宜着床。本研究支持内膜过厚不是取消周期的指征，但是本研究中子宫内膜厚度>17 mm例数较少，要得出确切的结论还需大样本的研究。

【参考文献】

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[15]陈骞，孙海翔，胡娅莉，等.子宫内膜厚度对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响[J].生殖与避孕，2008，28：730-733.

[16]谭玉彬，卢光琇. 体外受精/卵胞浆内单精子注射周期中子宫内膜厚度与妊娠关系的研究[J].生殖医学杂志，2011，20：239-241.

[编辑：郭永]

Investigation of more suitable endometrium thickness for embryo implantation

HUANGPin-xiu，WEIJi-hong*，WEILi-hong

DepartmentofReproductiveMedicine，MaternalandChildHealthCareHospitalofLiuzhouCity，Luzhou545001

【Abstract】

Objective： To investigate the impact of endometrial thickness on the outcomes of implantation of fresh embryos or frozen embryo IVF-ET

Methods： The data of patients undergone IVF-ET from Jan. to Dec. 2012 were retrospectively analyzed. There were 2 221 freeze embryo transfer (FET) cycle and 2 744 fresh cycles with long protocol. The cycles were divided into 5 groups according to endometrial thickness，i.e. 8-<10 mm group；10-<12 mm group；12-<14 mm group；14-16 mm group；≥17 mm group. The clinical pregnancy rate and abortion rate were compared among the groups.

Results： The clinical pregnancy rate in endometrial thickness 12-<14 mm group was significantly higher than that in 8-<10 mm group or 10-<12 mm group，no matter in the fresh or FET cycles(P<0.05). The abortion rate in endometrial thickness 12-<14 mm group was the lowest，which was significantly lower than that in 8-<10 mm group or 10-<12 mm group in the fresh cycles(P<0.05). However，the abortion rate was not significantly different among the different groups of FET cycles(P>0.05).

Conclusions： The endometrial thickness affects the outcome of IVF-ET. The endometrial thickness more than 12 mm is more suitable for implantation. The too thick endometrium does not affect the pregnancy outcome，therefore，the transplantion should not be canceled.

Key words：IVF-ET；Endometrial thickness；Frozen embryos

【作者简介】黄品秀，女，广西贵港人，硕士，主治医师，妇产科生殖医学专业.(*通讯作者)

【收稿日期】2015-07-16；【修回日期】2015-08-23

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.007