抗凝/抗血小板对不同年龄老年颅脑损伤预后的影响



抗凝/抗血小板对不同年龄老年颅脑损伤预后的影响

杨明飞张强李鹏林

(青海省人民医院神经外科，青海西宁810007)

〔关键词〕颅脑损伤；抗凝；抗血小板

在影响颅脑损伤(TBI)患者预后的因素中，年龄是一项非常重要的指标，而老年患者大多存在对创伤预后产生不良影响的生理或病理性因素。许多临床研究都将65岁以上的TBI患者作为一个单独组〔1，2〕，很少有研究考虑老年人群中存在的年龄差异。此外，抗凝(AC)/抗血小板(AP)是治疗或预防心脑血管疾病常用的药物，可能与老年TBI患者预后不良有关〔3〕。本研究探讨AC/AP对不同年龄段老年TBI患者预后的影响。

1对象与方法

1.1研究对象2008年8月至2012年6月我院共收治符合条件的老年(≥65岁)急性TBI患者83例，均无严重的躯干及肢体损伤。所有患者在伤后8 h内进行了头颅CT扫描。损伤机制：交通事故伤56例、坠落伤11例、打击伤8例、平地跌倒伤5例、其他伤3例。入院格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分：13～15分19例，9～12分 44例，3～8分20例。排除标准：①晕厥、恶性肿瘤、癫痫者；②存在中枢神经系统疾病者；③临床证据证明脑死亡者。根据美国疾病控制和预防中心(CDC)进行的流行病学研究〔4〕，将患者分为3组：65～74岁组(29例)、75～84岁组(34例)和≥85岁组(20例)。根据受伤前是否使用AC/AP，将患者分为AC/AP服用组(n=36)和AC/AP未服用组(n=47)。各组在性别、既往健康状况、GCS评分、损伤类型、损伤机制、治疗方法等方面无显著差异。

1.2治疗及预后评估根据中国颅脑创伤外科手术指南进行手术〔5〕。出院时使用格拉斯哥预后分级(GOS)评估预后，将GOS 1～3分定义为预后不良，GOS 4～5分为预后良好。

1.3统计学处理应用SPSS17.0软件进行χ2检验，使用Cochrane-Armitage趋势检验进行增加趋势分析。

2结果

2.1AC/AP使用及GOS情况65~74岁、75~84岁、≥85岁组在使用AC/AP上(20.7%、55.9%、55.0%)存在着差异(P<0.05)。其中GOS 1分15例、GOS 2分8例、GOS 3分10例、GOS 4分22例、GOS 5分28例。预后不良33例，预后良好50例。

2.23个年龄组预后不良的发生率出院时预后不良的发生率分别为：65~74岁组27.6%(8/29)、75~84岁组35.3%(12/34)和≥85岁组65.0%(13/20)。预后不良的发生率随着年龄的增加有统计学意义(P<0.05)。

2.3AC/AP对预后不良的影响随着患者年龄的增加，在AC/AP服用组，其预后不良的发生率逐渐增加(P<0.05)；而在AC/AP未服用组，其预后不良的发生率没有明显增加(P>0.05)。在65~84岁患者中，AC/AP服用组和AC/AP未服用组患者预后不良的发生率没有显著差异。然而，在≥85岁患者中，与AC/AP未服用组患者比较，AC/AP服用组患者预后不良的发生率更高(P<0.05)。见表1。

表1　AC/AP对预后不良的影响情况

与65~74岁组比较：1)P<0.05；与75~84岁组比较：2)P<0.05；与AC/AP未服用组比较：3)P<0.05

3讨论

TBI尤其是重型TBI的致死率、致残率仍然很高。虽然临床医生已经发现患者的年龄、既往健康状况、并发症、性别、甚至脑灌注压等指标会显著影响其预后，但由于缺乏满意的临床资料而难以作出准确的预后评估。

随着就诊患者年龄的增长，因接受过血管内置入物治疗而需持续进行AC治疗的TBI患者比例也在逐年增加。同时，我国的《专家共识》在积极推广和规范AP的应用〔6〕。随着年龄的增加TBI的病死率也增高〔7〕。本研究结果表明AC/AP对患者的预后有明显的影响。

本研究结果显示对于85岁以下的老年患者，积极进行手术及加强危重症治疗对提高疗效有重要意义；而对于85岁及以上患者，即使积极抢救也不能明显改善患者的预后。虽然老年TBI患者的预后较青壮年患者差，但是本研究认为TBI后的康复治疗有明显效果，只是治疗周期更长、花费更高。

AC和AP可能对老年TBI患者预后不良的影响大不相同。因此，必须单独对AC和AP的不利影响进行研究。将AC和AP结合起来进行研究主要是因为每个年龄组的病例数较少。

目前国内外均缺少基于循证医学的多中心前瞻对照研究，没有针对老年TBI患者的救治指南。所以，面对不同年龄段老年TBI患者预后方面的差异，广大医疗工作者应不懈努力、积极应对，以促进老年(尤其是使用AC/AP)患者TBI救治水平的全面提高。

4参考文献

1Downey DM，Monson B，Butler KL，etal.Does platelet administration affect mortality in elderly head-injured patients taking antiplatelet medications〔J〕? Am Surg，2009；75(11)：1100-3.

2Howard JL，Cipolle MD，Horvat SA，etal.Preinjury warfarin worsens outcome in elderly patients who fall from standing〔J〕.J Trauma，2009；66(6)：1518-22.

3McMillian WD，Rogers FB.Management of prehospital antiplatelet and anticoagulant therapy in traumatic head injury：a review〔J〕.J Trauma，2009；66(3)：942-50.

4Coronado VG，Thomas KE，Sattin RW，etal.The CDC traumatic brain injury surveillance system：characteristics of persons aged 65 years and older hospitalized with a TBI〔J〕.J Head Trauma Rehabil，2005；20(3)：215-28.

5中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南〔J〕.中华神经外科杂志，2009；25(2)：100-1.

6中华内科杂志编辑部.规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识〔J〕.中华内科杂志，2006；45(1)：81-2.

7Tokutomi T，Miyagi T，Ogawa T，etal.Age-associated increases in poor outcomes after traumatic brain injury：a report from the Japan Neurotrauma Data Bank〔J〕.J Neurotrauma，2008；25(12)：1407-14.

〔2014-12-11修回〕

(编辑杜娟)

〔中图分类号〕R459.9

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)05-1225-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.095

第一作者：杨明飞(1975-)，男，硕士，主任医师，硕士生导师，主要从事颅脑损伤机制的研究。