后外侧植骨与椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症的远期疗效比较

张　峰, 李展奇, 牒　军, 刘智宇, 贺西京

(1. 陕西省西安市第四医院 骨科, 陕西 西安, 710004;

2. 西安交通大学附属第二医院 骨科, 陕西 西安, 710004)



后外侧植骨与椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症的远期疗效比较

张峰1, 李展奇1, 牒军1, 刘智宇1, 贺西京2

(1. 陕西省西安市第四医院 骨科, 陕西 西安, 710004;

2. 西安交通大学附属第二医院 骨科, 陕西 西安, 710004)

摘要:目的比较后外侧植骨与椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症的远期疗效。方法116例腰椎滑脱症患者分为2组。A组行椎弓根钉内固定复位横突间植骨融合术, B组行椎弓根钉固定复位椎间融合术。比较2组的滑脱复位率、复位丢失率、椎间隙高度丢失率、植骨融合率、手术疗效和并发症。结果2组手术前后及随访时滑脱率、复位率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B组融合率显著高于A组(P<0.05)。2组手术前后及随访时的椎间隙高度与近心端第2椎间隙高度比值有显著差异(P<0.05)。2组JOA评分、RIS及优良率比较无显著差异(P>0.05)。2组术前及随访时下腰痛和下肢痛VAS评分比较无显著差异(P>0.05)。A组并发症发生率为21.6%, 显著高于B组的10.7%(P<0.05)。结论与后外侧植骨相比，椎间融合术能够维持滑脱的矫正，减少术后远期并发症的出现，但两种术式的效果无显著差异。

关键词:腰椎滑脱; 椎弓根钉; 腰椎融合; 远期疗效

腰椎滑脱症会引起下腰痛和下肢放射痛，多数患者可通过保守治疗痊愈，但部分患者需要接受手术治疗。本研究比较后外侧植骨与椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症的远期疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取腰椎滑脱症患者116例，其中男49例，女67例，年龄29～65岁，平均53.2岁；所有患者均经X线片和CT或MRI证实为腰椎滑脱，按Meyerding滑脱程度分为Ⅰ度51例，Ⅱ度60例，Ⅲ度5例；按滑脱部位分为L3者11例，L4者59例，L5者70例，L4～5滑脱6例；按滑脱性质分为峡部裂性滑脱77例，退变性滑脱50例，创伤性滑脱9例；无病理性滑脱。

1.2临床表现

116例患者均有明显的下腰痛，伴间歇性跛行44例；伴有一侧或者双侧下肢放射痛52例；大小便功能障碍3例，其他17例；棘间隙及棘突压痛94例；椎旁压痛同时伴有下肢放射痛37例；足趾背伸肌力减弱25例；一侧或双侧下肢感觉障碍65例；膝反射减弱21例；跟腱反射减弱30例。

1.3影像学检查

根据Meyerding滑脱程度分类法, Ⅰ度51例, Ⅱ度60例，Ⅲ度5例。其中合并腰椎管狭窄者38例，合并腰椎间盘突出者29例。所有患者均于术前拍摄腰椎前屈、后伸动态X线片，观察Luscka关节遗迹的位置。当运动节段不稳时，上下椎体的Luscka关节遗迹的位置会发生改变[1]。椎体滑移距离>3 mm或椎体在前屈时，其椎间隙向后开口(相邻椎体终板间的夹角)≥3°作为不稳定的标准[2]。

1.4手术方式

A组51例患者行椎弓根钉复位内固定后外侧横突间植骨融合术(PLF), B组行椎弓根钉复位内固定椎间融合术(PLIF)。采用持续性硬膜外麻醉或全麻，患者取俯卧位，腰椎后侧正中入路，A、B组患者均选择“人字嵴”顶点为进针点[3]或横突中轴线和上关节突外侧缘的交点为进针点，分别置入椎弓根钉。行全椎板切除，部分或全部小关节切除，术中应注意清除峡部裂隙中的增生纤维瘢痕组织，彻底松解马尾及神经根。

A组直接进行滑移椎体提拉复位，在双侧横突、上关节突外侧和关节突间部手工去除骨皮质，去除软组织，清理植骨床。将髂骨长条骨块修剪成火柴棒样，放置横突间压紧，进行植骨融合，并将碎骨块填充于植骨床及小关节突周围。

B组先行椎间隙撑开，再进行滑移椎体提拉复位，固定，切除椎间盘，将咬碎的自体骨填充入合适型号的碳纤维材料椎间融合器中，2枚椎间融合器植入滑脱节段的椎间隙内。

1.5术后处理

根据引流量在24～48 h后拔出引流管。预防性使用抗生素3～5 d, 血常规正常，体温正常，伤口无红肿，即可停用抗生素。术后即可行双下肢直腿抬高训练，避免神经根黏连。嘱患者卧床休息4～6周，待植骨稳定后，可在支具保护下下床活动，但应避免脊柱前屈、侧弯等活动。根据X线片或CT复查情况决定正常活动。

1.6随访及疗效评价

根据影像学资料，分别测量术前、术后及最后随访的滑脱率、复位率、椎间隙高度、融合率。滑脱率、复位率按Tailard[4]方法计算。本研究根据SUK[5]方法联合螺旋CT检查[6]来判断术后植骨融合情况。骨性融合：植骨区与横突间或椎体间有连续的骨小梁，前屈后伸位片上节段间椎体活动度<3°；未融合：未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，前屈后伸位片上节段间椎体活动度>3°。融合率=骨性融合病例/总植骨融合病例×100%。椎间隙高度测定：椎体间前缘间隙及后缘间隙高度之和的平均值[7]。设定在正常情况下近端第2椎间隙的高度为一个相对稳定的参考值。本研究共测定3组数值: ① 术前病变的椎间隙高度与近端第2椎间隙高度的比值; ② 术后已固定的椎间隙高度与近端第2椎间隙高度的比值; ③ 随访时已固定椎间隙高度与近端第2椎间隙高度的比值。①与②之差是手术后固定椎间隙高度恢复的相对比率，②与③之差是随访时固定椎间隙高度丢失的相对比率[8]。

1.7临床功能评价

对所有患者采用日本矫形外科学会[9](JOA)下腰痛评分标准评估其JOA评分好转率(RIS), 对患者术后5～10年分主观感觉、客观发现、日常生活活动及泌尿膀胱功能4个部分，按其规定项目查体、询问情况，根据所得情况填写评估表。JOA总评分最高为29分，最低为0分，分数越低表明功能障碍越明显。应用视觉模拟评分系统(VAS)对术前与术后最终随访时的下腰痛及下肢疼痛情况进行评估。

2结果

2组手术前后及随访时滑脱率、复位率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。A组术后融合40例，未融合11例，融合率为78.64%; B组术后融合61例，未融合4例，融合率为93.71%。B组融合率显著高于A组(P<0.05)。2组手术前后及随访时的椎间隙高度与近心端第2椎间隙高度比值有显著差异(P<0.05), 见表2。2组JOA评分、RIS及优良率比较无显著差异(P>0.05), 见表3。2组术前及随访时下腰痛和下肢痛VAS评分比较无显著差异(P>0.05), 见表4。A、B组的平均手术时间分别为152、235 min，平均出血量分别为540、870 mL。A组有5例患者出现椎弓根钉断裂、松动，4例假关节形成，2例脑脊液漏; B组1例椎弓根钉断裂, 1例假关节形成, 4例脑脊液漏，椎间隙感染1例。A组并发症发生率为21.6%, B组并发症发生率为10.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　2组手术前后及随访时滑脱率、复位率比较　%

与B组比较, *P<0.05。

表2　2组手术前后及随访时的椎间隙高度与近心端

与B组比较, *P<0.05。

表3　2组JOA评分、RIS及优良率比较

表4　2组术前及随访时下腰痛和下肢痛VAS评分比较

3讨论

约95%腰椎滑脱好发于L4～5椎体，其中L5椎体的发生率为82%～90%。轻度腰椎滑脱是否需神经根减压仍在存争议，但对于重度腰椎滑脱患者，多数学者[10-11]主张行神经减压以缓解症状、恢复功能。随着椎弓根螺钉的临床应用，脊柱滑脱可以进行复位，防止畸形进一步发展，并增加脊柱融合率，减少融合节段，从而恢复人体姿态，改善神经症状[12]。其手术指证有: ① 持续性的腰背部疼痛，经保守治疗无效或未缓解; ② 伴有持续性的神经根压迫症状或椎管狭窄症状者; ③ 严重的腰椎滑脱，有或无症状，滑脱>50%; ④ X线片证实滑脱进展。

腰椎滑脱的手术目标一般认为应是解除神经压迫，恢复腰椎的解剖结构。对于滑脱复位的程度，一部分学者认为应尽量恢复椎管的解剖关系，理想的手术也应是恢复椎体间的正常解剖结构。Abumi等[13]通过尸体脊柱的生物力学实验发现，切除超过50%以上的小关节对节段的稳定性是不可接受的。如果减压需要切除50%以上的小关节，建议行内固定融合术。充分减压不但能彻底松解受压的神经根，还便于直视下对滑脱椎体进行复位，以免过度牵伸而损伤神经。这在Ⅱ度以上腰椎滑脱的治疗中尤为重要。

神经根及马尾神经因为正常椎体与滑脱椎体之间形成台阶样改变而被牵拉，故不仅要行椎板减压及小关节突切除或部分切除，滑脱椎体的尽量复位更成为减压的重要步骤，因其可以消除台阶样变，撑开椎间孔，从而使神经根的牵拉及压迫得以解除，恢复椎管的生理解剖结构，保持神经根管的通畅[14-16]。在滑脱复位后行椎体间融合术，因椎间融合相对接触面、融合范围及强度能达到最大，故不易出现假关节。

本研究中，2组手术前后及随访时滑脱率、复位率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后融合40例，未融合11例，融合率为78.64%；B组术后融合61例，未融合4例，融合率为93.71%。B组融合率显著高于A组(P<0.05)。2组手术前后及随访时的椎间隙高度与近心端第2椎间隙高度比值有显著差异(P<0.05)。2组JOA评分、RIS及优良率比较无显著差异(P>0.05)。2组术前及随访时下腰痛和下肢痛VAS评分比较无显著差异(P>0.05)。A、B组的平均手术时间分别为152、235 min, 平均出血量分别为540、870 mL。A组有5例患者出现椎弓根钉

断裂、松动，4例假关节形成，2例脑脊液漏；B组1例椎弓根钉断裂，1例假关节形成，4例脑脊液漏，椎间隙感染1例。A组并发症发生率为21.6%，B组并发症发生率为10.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，与后外侧植骨相比，椎间融合术能够维持滑脱的矫正，减少术后远期并发症的发生，但两种术式的效果无显著差异。

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Comparison of long-term efficacy between posterior lateral fusion and interbody fusion in treatment of patients with lumbar spondylolisthesis

ZHANG Feng1, LI Zhanqi1, DIE Jun1, LIU Zhiyu1, HE Xijing2

(1．DepartmentofOrthopedics,Xi′anFourthHospital,Xi′an,Shaanxi, 710004；2．DepartmentofOrthopedics,TheSecondHospitalAffiliatedtoXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi, 710004)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the long-term efficacy of posterior lateral fusion and interbody fusion in the treatment of patients with lumbar spondylolisthesis. MethodsA total of 116 patients with lumbar spondylolisthesis were divided into two groups. Group A was treated with posterior fixation and posterior lateral bone graft fusion, group B was treated with posterior fixation and interbody fusion. The reduction rate, the loss rate, the height loss rate of intervertebral space, the fusion rate of bone graft, the effect of operation and complications were compared between two groups. ResultsThere were significant differences of slip ratio and reduction rate at time points of before treatment, after operation and follow up between the two groups (P<0.05). The fusion rate of group B was significantly higher than that of group A (P<0.05). There was significant difference in ratio between the height of the intervertebral space and the height of the second intervertebral space in the proximal end of the heart at the time points of before treatment, after operation and follow-up between two groups (P< 0.05). There were no significant differences in JOA score, RIS and good rate between the two groups (P>0.05). There were no significant differences in VAS scores of preoperative and postoperative low back pain and lower limb pain between two groups (P>0.05). The incidence rate of complications in group A was 21.6%, which was significantly higher than 10.7% in group B (P<0.05). ConclusionCompared with the posterior lateral bone graft, interbody fusion can maintain the correction of spondylolisthesis and reduce the incidence of postoperative complications, but there is no significant difference between the two types of surgery.

KEYWORDS:lumbar spondylolisthesis；pedicle screw；lumbar fusion；long-term efficacy

中图分类号:R 681.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-076-03

DOI:10.7619/jcmp.201605023

收稿日期:2015-12-15