腰大池穿刺持续引流术联合颞肌筋膜下分流术治疗外伤性进展型硬膜下积液的临床效果

危晴天

(湖北省仙桃市人民医院 神经外科, 湖北 仙桃, 433000)



腰大池穿刺持续引流术联合颞肌筋膜下分流术治疗外伤性进展型硬膜下积液的临床效果

危晴天

(湖北省仙桃市人民医院 神经外科, 湖北 仙桃, 433000)

摘要:目的探讨腰大池穿刺持续引流术联合颞肌筋膜下分流术治疗外伤性进展型硬膜下积液的临床疗效。方法100例外伤性进展型硬膜下积液患者随机分成2组。观察组采取腰大池穿刺持续引流术联合颞肌筋膜下分流术治疗，对照组仅给予单纯钻孔引流术治疗。比较2组术前及术后6个月硬膜下积液量、积液厚度、颅内压、GCS评分、疗效及复发情况。结果观察组术后硬膜下积液量、积液最大厚度、颅内压、GCS评分的改善程度明显高于对照组(P<0.01)。观察组总有效率为100.00%，显著高于对照组的70.00%(P<0.01)。观察组术后复发率显著低于对照组(P<0.01)。结论腰大池穿刺持续引流术联合颞肌筋膜下分流术治疗外伤性进展型硬膜下积液疗效显著。

关键词:腰大池穿刺持续引流术; 颞肌筋膜下分流术; 外伤性进展型硬膜下积液

外伤性硬膜下积液(TSH)为颅脑损伤常见并发症，多于伤后数小时至1周内发病，属闭合性颅脑损伤的特殊病理类型，一般分为消退型、稳定型、进展型及演变型，其中进展型需进行手术治疗[1]。钻孔引流术是进展型TSH的传统手术方式，其能取得一定疗效，但术后复发率高[2]。本研究对本院2010年1月—2015年2月100例进展型TSH患者分别采取腰大池穿刺持续引流术联合颞肌筋膜下分流术治疗和单纯钻孔引流术治疗，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2010年1月—2015年2月收治的100例进展型TSH患者作为研究对象，所有病例均为闭合性颅脑外伤，均经颅脑CT及MRI证实为进展型。100例患者随机分成2组，每组50例。观察组男41例，女9例，年龄35～77岁，平均(62.3±7.3)岁；积液部位：额颞顶部46例，额颞部4例；受伤原因：交通伤36例，坠落伤12例，打击伤2例。对照组男38例，女12例，年龄33～78岁，平均(61.8±7.7)岁；积液部位：额颞顶部43例，额颞部7例；受伤原因：交通伤35例，坠落伤14例，打击伤1例。2组性别、年龄、积液部位等资料比较无显著差异(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

观察组行腰大池穿刺持续引流术联合颞肌筋膜下分流术治疗，对照组行单纯钻孔引流术治疗。2组全麻后采用CT定位硬膜下积液边界，于积液最厚处取一长4～5 cm切口，并依次切开头皮，撑开皮肤，暴露颅骨。于切口中央钻孔，电灼硬脑膜，“十”字形切开后悬吊硬膜，可见积液流出。对照组单纯给予钻孔引流术，于硬膜下置入引流管，并调整引流管的方向，反复以生理盐水冲洗至清亮，最后固定好引流管并接引流袋。术后复查CT，根据CT情况于术后3～5 d拔除引流管。观察组先游离颞肌筋膜，将带蒂颞肌分离出一段长2～4 cm肌瓣，随后严密止血，在切开硬膜后将游离端置入硬膜下腔，外引流管置入硬膜下腔，严密缝合切口。术后第2天于颅内压监测下进行腰大池穿刺持续引流术，若颅内压在0.80～5.33 kPa, 持续开放引流管；若颅内压低于0.80 kPa，暂时关闭引流管。硬膜下腔引流管放置3～5 d后于颅脑CT提示下拔除引流管，腰大池引流管继续放置7 d后拔除。

1.3观察指标

① 所有患者术前及术后6个月进行颅脑CT检查，比较硬膜下积液量、积液厚度情况。② 术前及术后6个月采用腰椎穿刺术对2组患者的颅内压进行测量。③ 采用格拉斯哥评分(GCS)对2组患者术前及术后6个月意识改善情况进行评价，最高分15分，表明意识清楚；轻度意识障碍12～14分；中度意识障碍9～11分；昏迷为8分以下。分值越低表示意识障碍越严重。④ 对2组患者术后复发情况进行比较。

1.4疗效评定

术后6个月根据患者的颅脑CT检查结果及临床表现进行疗效评估。治愈：复查颅脑CT显示积液基本消失，临床症状消失，无复发；有效：复查颅脑CT显示硬膜下积液减少，但未消失，临床症状明显好转；无效：复查颅脑CT显示积液无减少或增多，临床症状无改善或加重。以治愈+有效计算总有效率。

2结果

观察组术后硬膜下积液量、积液最大厚度、颅内压、GCS评分均较术前显著改善(P<0.01), 且改善程度显著优于对照组(P<0.01)。见表1。术后观察组治愈29例，有效21例，无效0例，总有效率为100.00%; 对照组治愈15例，有效20例，无效15例，总有效率为70.00%。观察组总有效率显著高于对照组(P<0.01)。观察组术后复发3例，复发率6.00%; 对照组复发17例，复发率34.00%。观察组术后复发率显著低于对照组(P<0.01)。

表1　2组患者手术前后相关指标比较

与同组术前比较, **P<0.01; 与同期对照组比较, ##P<0.01。

3讨论

TSH多是由于外界暴力作用于脑组织，导致颅内脑组织发生相对性移位，进而引起表面视交叉池与外侧裂池蛛网膜撕裂，而脑脊液则通过此裂孔流出，并聚集于脑硬膜和蛛网膜间的腔隙内形成积液[3]。临床关于TSH的形成机制研究较多，主要包括渗透学说、压力学说、活瓣学说等。中老年人是TSH的高发人群，其原因与中老年人脑组织顺应性下降，代偿能力减弱有关。中老年人因脑膜纤维化，使得脉络丛对脑脊液的吸收能力下降，故发生TSH后可加重病情，造成脑挫裂伤与脑水肿。因此对于TSH应及时给予相应治疗，以改善积液症状，避免加重脑损伤。

进展型TSH为常见的TSH类型之一，其主要临床症状表现为进行性颅内压升高，患者可伴精神异常。进展型TSH相对于消退型与稳定型而言，患者预后差，病死率高。对于进展型TSH, 临床需要及时行手术治疗。以往采取的手术方式主要为钻孔引流术，但由于该术式对脑脊液单向活瓣问题无法有效解决，再加上中老年患者常伴有脑萎缩现象，使得术后脑复张较为困难[4]。多数研究[5]都显示，钻孔引流术术后复发率很高，其原因考虑与积液腔和蛛网膜下腔间蛛网膜破口并未修复，或是积液腔未能消除、积液无法完全吸收等有关。

临床研究[6]证实，腰大池穿刺持续引流术在进展型TSH的治疗中可起到满意效果。通过腰大池持续性引流可使脑脊液由正中孔与侧孔流出，并流向压力相对较低的腰大池，促使蛛网膜下腔压力下降，脑脊液也就失去了向硬膜下积液腔内流入的动力。蛛网膜下腔压力下降后，可使蛛网膜紧贴于脑皮层上，故有助于积液腔与“活瓣”现象消失[7-8]。此外，腰大池穿刺持续引流术无需脑室端放置导管，故能避免脉络丛及脑实质对导管形成堵塞。由于该术式避免了反复穿刺，故可有效减少颅内感染的发生风险[9]。按照帕斯卡定律，当脊髓蛛网膜下腔和脑室脑池系统尚相通时，颅内压与腰大池压力均衡升高，在均衡的压力状态下，发生脑疝的危险极小。但腰大池穿刺持续引流术应用及操作不当也会引发多种并发症，如颅内血肿、张力性气颅、穿刺处脑脊液漏、神经根刺激症状等。故在腰大池穿刺持续引流术应用过程中应仔细操作，细致护理，并给予严密监护，有效控制脑脊液流量及流速[10]。本研究在腰大池穿刺持续引流术前还进行了颞肌筋膜下分流术治疗，该术式通过将经严密止血的肌瓣置入积液腔内，使其能直接和脑脊液接触，促使脑脊液吸收及脑组织复位。此外，填塞的肌瓣贴于脑表面，可促使其与大脑皮层血管连通吻合，进而形成侧支循环，对脑组织循环的改善可起到重要作用。

本研究中，观察组术后6个月硬膜下积液量、积液最大厚度、颅内压、GCS评分均较术前有显著改善，且改善幅度显著优于对照组。提示腰大池穿刺持续引流术联合颞肌筋膜下分流术可有效提高积液引流效果，改善患者的意识状况。观察组的治疗总有效率高达100.00%，复发率仅为6.00%，均显著优于对照组。

综上所述，腰大池穿刺持续引流术联合颞肌筋膜下分流术治疗外伤性进展型硬膜下积液疗效明显优于单纯钻孔引流术，安全可靠，且复发少，值得临床推广应用。

参考文献

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[2]Epstein NE. A review article on the diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid fistulas and dural tears occurring during spinal surgery[J]. Surg Neurol Int, 2013, 4(Suppl 5): S301.

[3]范文斌. 中西医结合治疗外伤性硬膜下积液导致的慢性硬膜下血肿临床观察[J]. 四川中医, 2015, 33(9): 108.

[4]叶晖, 陈治标. 脑室-腹腔分流治疗重型颅脑损伤术后脑积水合并硬膜下积液[J]. 卒中与神经疾病, 2013, 20(5): 281.

[5]王雪冬, 金京国, 杨利, 等. 小骨窗开颅联合蛛网膜造瘘术对外伤性硬膜下积液的疗效分析[J]. 临床急诊杂志, 2015, 16(9): 713.

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Clinical efficacy of continuous drainage of lumbar cistern combined with temporal fascia shunt in treatment of patients with traumatic progressive subdural effusion

WEI Qingtian

(DepartmentofNeurosurgery,XiantaoPeople′sHospital,Xiantao,Hubei, 433000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy of continuous drainage of lumbar cistern combined with temporal fascia shunt in treatment of patients with traumatic progressive subdural effusion. MethodsA total of 100 patients with traumatic progressive subdural effusion were randomly divided into two groups. Observation group was treated with continuous drainage of lumbar cistern combined with temporal fascia shunt, while control group was treated with trephination and drainage. Subdural effusion volume, thickness of the effusion, intracranial pressure (ICP), GCS score, efficacy and recurrence rate before operation and 6 months after operation were compared between two groups. ResultsIn the observation group, the volume of subdural effusion, maximum thickness of fluid, intracranial pressure and GCS score were significantly better than those in the control group (P<0.01). The total effective rate of the observation group was 100.00%, which was significantly higher than 70.00% of the control group (P<0.01). The postoperative recurrence rate in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.01). ConclusionContinuous drainage of lumbar cistern combined with temporal fascia shunt is effective in treatment of patients with traumatic progressive subdural effusion.

KEYWORDS:continuous drainage of lumbar cistern；temporal fascia shunt；traumatic progressive subdural effusion

中图分类号:R 651.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-029-03

DOI:10.7619/jcmp.201605009

收稿日期:2015-12-15