术前应用主动脉球囊反搏在高危冠心病患者非体外循环冠状动脉搭桥术中的价值

刘美明

(山东省胸科医院心血管外科， 济南 250013)

术前应用主动脉球囊反搏在高危冠心病患者非体外循环冠状动脉搭桥术中的价值

刘美明

(山东省胸科医院心血管外科， 济南 250013)

目的 探讨术前预防性应用主动脉球囊反搏在高危冠心病患者非体外循环冠状动脉搭桥术中的意义。方法 将32例高危冠心病行非体外循环冠状动脉搭桥术患者按术前是否预防性应用主动脉球囊反搏分为2组： A组12例患者于术前预防性应用主动脉球囊反搏，B组20例患者术前未使用主动脉球囊反搏。比较2组搭桥数，球囊反搏辅助时间，术中转体外循环率，术后低心排发生率、呼吸机辅助时间、血小板减少发生率及死亡率等。结果A组无中转体外循环手术，无围术期死亡；B组术中转体外循环手术8例，术中或术后实施主动脉球囊反搏11例，死亡4例。A组中转体外循环率、球囊反搏时间、术后低心排发生率及呼吸机辅助时间均较B组显著减少(P<0.05)。结论 高危冠心病行非体外循环冠状动脉搭桥术，术前预防性应用主动脉球囊反搏可显著改善患者预后。

非体外循环冠状动脉搭桥术； 主动脉球囊反搏； 术前应用； 高危冠心病

主动脉球囊反搏最早用于心梗后心源性休克的救治，其后，广泛用于冠状动脉搭桥术后心功能不全的治疗，效果确切，已得到公认[1]。高危患者非体外循环冠状动脉搭桥手术前实施主动脉球囊反搏的报道越来越多，然而对术前应用主动脉球囊反搏的必要性及其应用指征尚没有一致的意见[2-4]。笔者对山东省胸科医院2006年8月至2016年3月收治的行非体外循环冠状动脉搭桥术的32例高危冠心病患者的临床资料进行回顾性分析，并按是否术前应用主动脉球囊反搏分为2组进行比较，探讨术前预防性应用主动脉球囊反搏在高危冠心病患者非体外循环冠状动脉搭桥术中的意义，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山东省胸科医院2006年8月至2016年3月收治的需行非体外循环冠状动脉搭桥术的32例高危冠心病患者，均符合下列条件中的两项或以上：不稳定性心绞痛、左主干病变(狭窄超过70%)、左心室横径大于65 mm，左心室射血分数(LVEF)小于0.40。按术前是否预防性应用主动脉球囊反搏分为2组： A组12例患者于术前预防性应用主动脉球囊反搏，B组20例患者术前未使用主动脉球囊反搏；2组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组术前一般资料比较

1.2 手术方法

手术均在全身麻醉非体外循环下进行，常规胸骨正中切口，取左侧乳内动脉行左前降支搭桥，其中A组有2例患者合并左心室室壁瘤，前降支完全闭塞，行左乳内动脉-对角支搭桥，同时行室壁瘤闭式缝合心室成形术，其他病变血管行升主动脉大隐静脉搭桥。其余患者均行单纯冠状动脉搭桥术。

A组患者均在术前2 h内于监护室植入主动脉球囊并开始反搏，根据患者身高选择球囊导管，均用股动脉穿刺法无鞘管植入，连接DatascopeCS100型球囊反搏泵。设置心电触发，1：1反搏，肝素抗凝，ACT维持在150～180 s。

1.3 撤除球囊反搏指征

顺利脱离呼吸机拔除气管插管，循环指标稳定，心脏指数大于2.5 L·m-2。血管活性药物用量不大，多巴胺小于5 μg·kg-1·min-1,肾上腺素小于0.05 μg·kg-1·min-1。

1.4 观察指标

比较2组搭桥数目，球囊反搏辅助时间，术中转体外循环率，术后低心排发生率、呼吸机辅助时间、血小板减少发生率及死亡率等。

1.5 统计学方法

2 结果

A组无中转体外循环手术，无围术期死亡，术后有1例发生一过性血小板减少，经输注血小板后纠正，无球囊反搏相关的其他并发症发生；B组术中转体外循环手术8例，术中或术后实施主动脉球囊反搏11例，术后发生血小板减少8例，死亡4例(均死于多脏器功能衰竭)。A组中转体外循环率、球囊反搏时间、术后低心排发生率及呼吸机辅助时间均较B组显著减少(P<0.05)。见表2。

表2 2组各观察指标比较

*P<0.05与A组比较。

3 讨论

主动脉球囊反搏技术应用于临床已有四十多年，取得了很好的效果，在心脏外科领域的作用已得到广泛的认可。主动脉球囊反搏是通过对心脏每搏射出的血液进行再分配，在心脏舒张期球囊充气，增加冠状动脉供血，而在心脏收缩期放气，通过抽吸作用减低左心室后负荷，降低心脏氧耗，以此改善心脏的氧供需平衡，使心功能得到有效保护[1]。有研究[5-6]结果表明，术中使用主动脉球囊反搏可以明显改善冠状动脉血流。Kadoi等[7]发现，术前实施主动脉球囊反搏可以提高心脏指数，改善脏器灌注，降低炎症介质，改善预后。从理论上讲，高危冠心病无疑更是这一技术的受益者。然而，对高危患者，是否需要术前预防性应用主动脉球囊反搏，却没有一致的意见。

Rampersad等[8]以LVEF小于0.4，左主干狭窄大于0.7，不稳定心绞痛，近期心梗，以前有过心肌再血管化治疗的冠心病患者作为高危患者进行分析，得出的结论是，术前应用主动脉球囊反搏，可以显著降低术后死亡率，降低重要心脑血管事件包括中风、心梗、再次搭桥的发生率。多组研究[9-10]结果表明，对于高危冠状动脉脉搭桥患者术前预防性使用IABP，可降低术后死亡率，减少正性肌力药物使用时间及IABP辅助时间，缩短呼吸机使用时间及ICU滞留时间，改善预后。同时，也有研究[9]指出，因为“高危”没有统一的标准，各中心掌握的指征不一样，术前实施主动脉球囊反搏的意义尚需要进一步评价。国内一组随机对照研究[11]结果显示，高危患者冠状动脉搭桥术前预防性应用主动脉球囊反搏可以明显降低手术风险，改善预后，这与Saura等[12]的研究结果一致，后者以欧洲评分大于等于10分作为高危患者，对这类患者术前应用主动脉球囊反搏取得了很好的效果，而且使用安全，风险可以接受。

非体外循环手术过程中转为体外循环手术是一种危险情况，明显增加死亡率[13]，而高危患者术前应用主动脉球囊反搏与术中“零中转”体外循环手术有直接关系，而且与死亡率下降和监护室时间缩短呈显著正相关[14]。急性冠脉综合证急症手术风险高，一直是困扰临床的一大难题，近年来也没有明显改变[15]，对这类患者，在主动脉球囊反搏辅助下行紧急不停跳冠状动脉搭桥手术是一个可行的选择[16]。

2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会对定为义高危患者的再次冠状动脉搭桥、或左心室射血分数小于0.3、或左主干病变，对其冠状动脉搭桥手术术前应用主动脉球囊反搏的推荐级别为ⅡA级[17]。与此相反，也有人认为高危患者术前应用主动脉球囊反搏缺乏依据，因而不建议术前使用。一项随机对照研究[18]以欧洲评分大于8分作为高危患者标准，得出的结论是，术前应用主动脉球囊反搏并不能降低高危患者术后30 d内死亡率，而且在心脏指数、术后低心排、儿茶酚胺药用量、急性肾衰、呼吸机辅助时间等方面并无优势。Ranucci 等[4]认为，心功能低下(LVEF<0.35)但血流动力学稳定的患者，非急症冠状动脉搭桥手术前实施主动脉球囊反搏无明显益处。上述结论也提示，在对术前实施主动脉球囊反搏的指征进行选择时，对“高危”的界定应有一个统一的标准[19]。

本研究以符合下列4条中的2条或以上作为高危患者的标准：左心室舒张末期直径大于65 mm、左主干狭窄大于70%、左心室射血分数小于0.4、不稳定性心绞痛。结果显示，手术前实施主动脉球囊反搏的患者，无术中转体外循环手术，术后无死亡，所有患者均在拔出气管插管后顺利撤离球囊反搏，有1例患者发生一过性血小板减少，经输注血小板后纠正，未发生肢体缺血、股动脉血肿或股动脉夹层、感染等主动脉球囊反搏相关并发症，取得了满意的治疗效果。而术前条件相同，没有实施术前主动脉球囊反搏的患者，术中转体外循环比例、术后低心排发生率、术后呼吸机辅助时间、球囊反搏辅助时间均显著升高；血小板减少发生率和死亡率在术前未实施球囊反搏的患者呈明显升高趋势，但与实施术前主动脉球囊反搏的患者相比差异无统计学意义，分析原因可能与患者例数少有关。本研究结果提示，高危患者术前应用主动脉球囊反搏可以显著改善手术效果。

对于高危患者预防性应用主动脉球囊反搏，持反对意见的原因还来自于另外2个方面，主动脉球囊反搏的并发症和总住院费用。关于主动脉球囊反搏的并发症，需要说明的是，随着应用例数的增加，经验的积累，置入技术的微创化，并发症的发生率已经越来越低，而且与应用年代呈明显的相关性[20]，相对于从中获益，球囊反搏带来的并发症微不足道[12，20]。以往有研究曾高估球囊反搏治疗与不良后果的关系， Kucuker等[21]研究认为严重病情对球囊反搏的需求，而非球囊反搏本身，才是预后的重要影响因素，因而特别强调主动脉球囊反搏置入时机的重要性。关于医疗费用，国外有回顾性研究[22]的结果认为，高危患者术前应用主动脉球囊反搏除了治疗效果显著以外，还可以明显降低总费用，因而极力推荐预防性应用于高危患者。国内文章未见关于总住院费用的报道，本研究因2组患者最终结局差异大，总费用不具有可比性，但笔者注意到，术前应用主动脉球囊反搏患者费用经量化以后应该是一个非常乐观的结果。

综上所述，高危冠心病患者非体外循环冠状动脉搭桥术术前使用主动脉球囊反搏，可以显著改善患者预后，对于术前应用主动脉球囊反搏的高危患者的入选标准，尚需要有一个统一的认识。

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(责任编辑：况荣华)

Value of Preoperative Intra-Aortic Balloon Pump in High-Risk Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery

LIU Mei-ming

(DepartmentofCardiovascularSurgery,ShandongProvincialChestHospital,Ji’nan250013,China)

Objective To evaluate the significance of prophylactic preoperative intra-aortic balloon pump(IABP) support in high-risk patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft(CABG) surgery.Methods Thirty-two high-risk patients with coronary heart disease underwent prophylactic preoperative IABP support(group A,n=12) or not(group B,n=20).The number of bypass grafts,duration of balloon counterpulsation and mechanical ventilation,ratio of intraoperative conversion to on-pump CABG,incidence of postoperative low cardiac output syndrome and thrombocytopenia,and mortality were compared between the two groups.Results In group A,no patients were converted to on-pump CABG and died.In group B,8 patients were converted to on-pump CABG,11 patients underwent intraoperative or postoperative aortic balloon counterpulsation,and 4 patients died.Compared with group B,the ratio of intraoperative conversion to on-pump CABG,duration of balloon counterpulsation and mechanical ventilation,and incidence of postoperative low cardiac output syndrome significantly decreased in group A(P<0.05).Conclusion Prophylactic preoperative IABP support can improve prognosis in high-risk patients undergoing CABG surgery.

off-pump coronary artery bypass graft; intra-aortic balloon pump; preoperative use; high-risk patients with coronary heart disease

2016-05-22

刘美明(1967—)，男，博士，副主任医师，主要从事心脏和大血管疾病的诊断及手术治疗。

R654

A

1009-8194(2016)10-0027-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.010