系统性红斑狼疮并发血栓性血小板减少性紫癜患者神经系统表现

2016-04-11 04:35:32李梦涛吴婵媛刘金晶周佳鑫张奉春曾小峰
关键词:头颅脑脊液影像学

张 莉,李梦涛,蒋 颖,王 迁,王 立,吴婵媛,刘金晶,周佳鑫,张奉春,曾小峰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科, 北京 100730)

ChinJAllergyClinImmunol,2016,10(3):213- 218

血栓性血小板减少性紫癜(thrombosic thrombocy-topenic purpura,TTP)是一种少见的累及多器官系统的血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA),其典型临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、中枢神经系统症状、肾损害和发热五联征。系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)与TTP关系密切,早期研究发现14%的SLE患者尸检有TTP病理特征[1],最近法国的注册研究显示14%的自身免疫并发TTP的基础疾病为自身免疫性疾病,其中多数为SLE和抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)[2]。TTP在SLE的发生率约为2%[3],SLE并发TTP较特发性TTP预后差,死亡率为34.1%~62.5%[3- 5]。但因为两者有相似的临床表现,SLE并发TTP诊断较为困难。

SLE、TTP均可出现神经系统受累,文献报道60%的TTP患者首诊时有神经系统表现,随着疾病进展90%的患者出现神经系统表现,表现形式主要为意识障碍、痫性发作、局灶症状等[2,6],症状呈现波动性特点。较少文献报道SLE并发TTP神经系统临床特点,本文针对此进行回顾性临床分析并进行文献复习。

资料与方法

对象

回顾性分析2011年1月至2015年12月北京协和医院住院诊断为SLE并发TTP患者的临床资料。SLE的诊断采用1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准。TTP诊断标准:具备微血管病性溶血和不能用其他原因解释的血小板减低2条主要标准,并具备发热、神经系统受累、肾脏损害中任1条;并除外弥漫性血管内凝血、肿瘤、先兆子痫、骨髓移植、恶性高血压等其他原因所致的TTP。TTP与SLE同时发生的定义为两者诊断时间间隔<2周。

观察指标

一般情况(包括性别、年龄、病程),SLE与TTP的时间相关性,SLE及TTP诊断相关的症状体征及实验室检查(血涂片、血常规、尿常规、胆红素、乳酸脱氢酶、抗核抗体谱、磷脂抗体谱),神经系统临床表现、脑脊液检查、影像学检查,治疗情况以及出院时转归。

统计学处理

结  果

一般情况

17例患者,男性1例,女性16例,中位年龄27岁(14~62岁)。65%(11/17)的患者SLE与TTP同时发生,其余患者TTP均出现在SLE之后,TTP诊断时SLE中位病程3.4年(1.75~6年)。

6例表现为五联征,10例表现为四联征,1例表现为三联征。其中4例无肾脏受累。平均血红蛋白(67.5±14.56)g/L(43~93 g/L),平均血小板计数(28.3±20.11)×109/L[(3~75)×109/L],网织红细胞中位数6.73%(0.24%~23.39%),间接胆红素中位数20.1 μmol/L(5~80.49 μmol/L),乳酸脱氢酶中位数805 U/L(291~4 529 U/L)。

神经系统表现

17例患者中,16例(94%)有神经系统表现(表1)。神经系统表现有4种形式:59%(10/17)的患者表现为意识障碍,47%(8/17)表现为痫性发作,29%(5/17)表现为局灶症状,24%(4/17)表现为头痛。41%(7/17)的患者有上述一种表现,41%(7/17)的患者有上述两种表现,12%(2/17)的患者有上述三种表现。患者可出现不同程度的意识障碍,淡漠1例,定向力障碍2例,昏迷3例,谵妄4例。痫性发作均为全身大发作形式。局灶症状可表现为失语、偏瘫、肢体麻木或肌力下降。

10例患者进行了脑脊液检查。其中9例脑脊液压力升高,平均脑脊液压力(239.5±51.23)mm H2O(160~300 mm H2O)。7例脑脊液细胞数为0,3例脑脊液细胞数增多(1例为2×106/L,2例为6×106/L)。3例脑脊液蛋白增高,脑脊液蛋白中位数为0.41 g/L(0.18~1.06 g/L)。

12例患者进行了头颅影像学检查(表1),其中2例为头颅CT,10例为头颅MRI检查。3例MRI正常,即70%的患者头颅MRI异常。9例CT或MRI异常的患者中,8例(89%)均有多部位受累,6例(67%)病灶双侧分布,2例(22%)病灶分布符合可逆性后部白质脑病的特征(图1),4例(44%)病灶符合梗死表现(图2),1例有微出血表现。梗死灶可累及顶叶、额叶、颞叶、枕叶、丘脑、桥脑等部位,为较小的梗死灶。

表1 17例SLE并发TTP患者神经系统临床症状及影像学表现Table 1 Clinical manifestation and brain imaging of 17 patients with thrombotic thrombocytopenic purpuraassociated with systemic lupus erythematosus

SLE:系统性红斑狼疮;TTP:血栓性血小板减少性紫癜

图1患者8磁共振压水像

Fig1Fluid attenuated inversion recover imaging of patient 8

双侧枕叶及颞叶后部(A)、双侧额叶及胼胝体(B)及双侧顶叶(C)异常信号

图2患者7,T2WI及DWI像

Fig2T2 weighted image and diffusion-weighted image of patient 7

左侧丘脑长T2信号(A)、DWI高信号(B),左侧顶叶长T2信号(C)、DWI高信号(D),符合缺血灶表现

治疗及结局

9例接受了激素冲击联合血浆置换治疗,其中1例病情恶化出院,1例需要维持血液透析治疗,其他患者病情均好转。8例仅接受了激素冲击治疗,其中1例死亡,3例病情恶化出院。13例联合免疫抑制剂治疗,10例联合环磷酰胺治疗,3例联合霉酚酸酯治疗。总体不良结局发生率为35%,未接受血浆置换组不良结局发生率高于联合血浆置换组,但未见统计学差异(50%vs. 22%,P=0.247,χ2=1.431)。死亡患者的死因为TTP心肌受累死亡。4例病情恶化患者出院时情况分别为:1例TTP未改善并发肺泡出血,1例并发肺部感染、呼吸衰竭,1例癫痫持续状态,1例TTP未改善并发胃肠道受累。神经系统的结局,TTP缓解的11例中,2例遗留肢体活动障碍,其他患者神经系统症状均缓解。

讨  论

本文就SLE并发TTP神经系统表现进行分析,发现90%以上的患者出现神经系统表现,意识障碍和痫性发作是最常见的表现形式,75%的患者出现脑影像学异常。

关注SLE并发TTP神经系统表现的文献较少。一项SLE并发TTP荟萃分析,纳入了1999年至2011年文献报道的105例患者,结果显示76.2%的患者出现神经系统表现,常见的神经系统表现依次为意识障碍(59%)、痫性发作(48%)、头痛(28%)、精神混乱(19%)、视神经损害(10%)、偏瘫(9%)、周围神经损害(6%)、言语障碍(6%);45%的患者出现一种神经系统表现,而55%的患者出现一种以上神经系统症状[7]。本研究结果与文献基本一致(表2)。文献报道,TTP患者CT异常检出率为20%~45%,MRI异常检出率为82%~88%,约一半的患者病灶分布符合可逆性后部白质脑病特征,21%~25%的患者的病灶呈缺血病灶表现,80%~93%的患者异常病灶累及多个部位,70%~89%的患者病灶双侧分布,影像学异常及其严重程度并不与预后相关[8- 9]。本研究中头颅MRI异常占70%,病灶多呈现双侧、多部位分布,与文献一致;但仅22%的患者影像学表现符合可逆性后部白质脑病特征,44%的患者病灶呈缺血病灶表现,与上述文献有差异。而2014年SLE并发TTP荟萃分析则显示77.3%的患者头颅影像异常表现为缺血灶[7]。

表2 SLT并发TTP神经系统表现及与文献比较Table 2 Comparison of neurological manifestation of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura associated with systemic lupus erythematosus between in our serie and in literature (%)

SLE:系统性红斑狼疮; TTP:血栓性血小板减少性紫癜

TTP的首选治疗为血浆置换联合激素治疗[10],对于难治性TTP患者可联合利妥昔单抗治疗[11]。SLE并发TTP治疗都遵循此治疗原则[3,12]。治疗后,继发性TTP患者的死亡率较特发性TTP患者高[13- 14],而继发性TTP死亡患者的死亡原因常不是TTP的事件[14]。SLE并发TTP死亡患者的死因为TTP事件及感染[3]。极少数患者的死亡原因为TTP的卒中事件,有神经系统受累的生存者中仅有极少数遗留后遗症[13]。本研究中1例死亡患者死因为TTP心肌受累,4例病情恶化出院患者中1例存在TTP相关的癫痫持续状态,另外3例并发SLE其他脏器受累及感染。TTP缓解的12例患者中,仅有2例遗留肢体活动障碍。总体不良结局发生率为35%,与文献报道的SLE并发TTP死亡率为34.1%~62.5%[3- 5]一致。

SLE并发TTP患者的中枢神经系统表现到底与TTP相关还是SLE的中枢神经系统受累表现仍缺乏公认的标准。早期的尸检研究发现,38%的神经精神性狼疮(neuropsychiastric systemic lupus erythematosus,NPSLE)有TTP临床特征,19%的NPSLE患者脑病理有TTP特征,表现为小动脉和毛细血管血小板血栓形成、节段性内皮下透明物质沉积[1]。1999年美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)的NPSLE命名和定义标准中,急性意识障碍和痫性发作亚型的相关情况均提及了TTP。笔者认为TTP是NPSLE的病理生理基础之一。但SLE并发TTP预后较NPSLE差,本院的资料显示2000年后NPSLE的死亡率为6%[15]。

综上所述,SLE并发TTP神经系统受累主要表现为意识障碍、痫性发作,可有局灶症状。多数患者有头颅CT或MRI异常,病灶多部位分布。治疗有效率为65%,治疗有效患者中少数患者有神经系统后遗症。

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