蜜蜂蜂毒致严重过敏反应临床特征

关　凯，李丽莎，王瑞琦，尹　佳

[中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院变态(过敏)反应科， 北京 100730]

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(3)：197- 201

根据美国变态反应和传染性疾病国立研究所(National Institute of Allergy and Infectious Diseases，NIAID)定义[1]，严重过敏反应(anaphylaxis)是一种急性发作、具有潜在危及生命的全身性过敏反应，可由包括过敏原在内的诸多因素所触发。引发严重过敏反应的三大常见原因包括：膜翅目昆虫蛰刺过敏、食物过敏、药物过敏。蜜蜂或胡蜂蛰刺是膜翅目昆虫蛰刺过敏的主要来源。

蜜蜂或胡蜂蛰刺后的过敏反应可以表现为普通局部反应(common localized reaction)、大局部反应(large localized reaction)、严重过敏反应。根据蜂蜇部位以外组织和(或)器官出现的临床症状和体征，按Ring和Messmer标准[2]可将严重过敏反应分为4级，其中第Ⅳ级最为严重，即致死性过敏性休克。在欧美普通人群中，发生过蜜蜂或胡蜂蜂毒过敏所致大局部反应者约占20%，发生过各级严重过敏反应者占1%～5%[3]；在养蜂人中更有高达14%～43%发生过各级严重过敏反应[4- 5]。欧洲每年有100～200人死于蜜蜂或胡蜂蜂毒过敏致严重过敏反应[6]。我国虽然缺少相关数据，但近年来媒体报道昆虫蛰刺致死事件屡见不鲜。

本研究对近6年蜜蜂蜂毒致严重过敏反应病例进行了回顾性分析，对我国人群中蜜蜂蜂毒致严重过敏反应的临床特征进行了初步描述，并对部分患者完成了蜂毒变应原组分检测，探索变应原组分检测在精准诊断中的地位，以期未来在临床上为此类患者的诊治工作提供有益信息。

资料与方法

对象及诊断标准

对象：2010年至2016年，因蜜蜂蜂毒致严重过敏反应在北京协和医院变态(过敏)反应科就诊，且符合蜜蜂蜂毒过敏诊断标准者，获取知情同意后纳入本研究。

蜜蜂蜂毒过敏诊断标准：(1)具备蜜蜂蛰刺后过敏反应的相关临床病史；(2)蜜蜂蜂毒血清特异性IgE(specific immunoglobulin E，sIgE)阳性或蜜蜂蜂毒皮肤试验阳性[7]。由于国内尚无蜜蜂蜂毒相关体内诊断试剂，本研究采用血清sIgE检测的方法评估蜜蜂蜂毒致敏状况。

根据蜜蜂蜇刺后在蜂蜇部位以外组织和(或)器官出现的临床症状及体征，将研究对象严重过敏反应的程度根据Ring和Messmer分级标准[2]分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。

血清总IgE、sIgE检测及阳性标准评定

本研究采用赛默飞公司提供的Phadia Uni-CAP检测系统对血清总IgE(total immunoglobulin E，T-IgE)和sIgE进行检测，操作由北京协和医院变态(过敏)反应科实验室完成。T-IgE检测结果计量单位为kU/L，sIgE检测结果计量单位为kUA/L，sIgE结果按数值分为0～6级[8]，阳性判定标准为i1(蜜蜂蜂毒)sIgE≥0.35 kUA/L。

观察方法

对符合诊断标准的研究对象，采集一般信息并记录是否并发其他特应性疾病，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、食物过敏、药物过敏及特应性皮炎。记录血清T-IgE和sIgE检测结果。详细了解每例研究对象在蜜蜂蜇刺后过敏反应所累及的各系统临床表现，根据Ring和Messmer标准[2]将研究对象分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。分析研究对象以下因素差异：生活地域、职业、蜜蜂蜂毒暴露类型及IgE比活性(IgE specific activity)。其中IgE比活性=sIgE/T-IgE×100%；生活地域分为市区、郊区；蜜蜂蜂毒暴露类型分为自然性暴露(如郊游)、职业性暴露(如养蜂人)及医源性暴露(如接受使用活蜂蛰刺体表皮肤的中医蜂疗)。

统计学处理

使用SPSS 22.0软件进行数据分析。分类资料和等级资料使用例数(n)和百分比(%)描述，定量资料使用中位数(P25，P75)描述。

结　　果

一般情况

本研究共收集30例蜜蜂蜂毒致严重过敏反应患者，男女为12∶18(2∶3)，平均年龄35(27，38)岁。其中，13%(4/30)并发过敏性鼻炎，3%(1/30)并发过敏性哮喘，3%(1/30)并发食物过敏，3%(1/30)并发药物过敏，3%(1/30)并发特应性皮炎:Ⅰ级严重过敏反应20.0%(6/30)，Ⅱ级26.7%(8/30)，Ⅲ级40.0%(12/30)，Ⅳ级13.3%(4/30)。30例患者中，70.0%(21/30)来自京津冀地区；23.3%(7/30)生活在市区，76.7%(23/30)生活在郊区。

蜜蜂蜂毒暴露类型

蜜蜂蜂毒6.7%(2/30)为自然性暴露；86.7%(26/30)为职业性暴露，该组严重过敏反应发作与蜜蜂养殖、生产过程相关；6.7%(2/30)为医源性暴露。

血清sIgE检测结果

图1　30例蜜蜂蜂毒严重过敏反应患者血清sIgE检测结果Fig 1　Honeybee venom(i1)sIgE results of 30 anaphylaxis patients

血清T-IgE、sIgE检测结果以及比活性：30例患者T-IgE检测结果为136.50(51.35，390.75)kU/L，i1检测结果为12.80(2.80，33.50)kUA/L(图1)，IgE比活性计算结果为10.51%(5.18%，22.01%)。

i1检测结果数值分级：1级3.3%(1/30)，2级26.7%(8/30)，3级30.0%(9/30)，4级20.0%(6/30)，5级13.3%(4/30)，6级6.7%(2/30)。

蜜蜂/胡蜂蜂毒变应原组分sIgE检测结果：30例患者中，19例患者完成了蜜蜂/胡蜂蜂毒变应原组分sIgE检测，i208(磷脂酶A2，蜜蜂蜂毒主要致敏蛋白)sIgE检测结果为6.41(0.52，14.30)kUA/L。

42%(8/19)患者i3(胡蜂蜂毒)sIgE同时阳性。按sIgE分级为1级6例，2级2例；sIgE值为0.47(0.39，0.73)kUA/L。此8例患者i1和i3呈双重阳性，进一步接受i209(抗原V5，胡蜂蜂毒主要致敏蛋白)sIgE检测，结果显示7例患者i209<0.10 kUA/L，表明与其i3阳性为交叉反应；仅1例患者i209为8.03 kUA/L，表明为蜜蜂蜂毒和胡蜂蜂毒双重过敏(图2)。

图2　8例i1和i3双重阳性患者血清sIgE检测结果Fig 2　sIgE(i3，i209)results of 8 patients who are positive to both i1 and i3

严重过敏反应与大局部反应的关联

33%(10/30)的患者在首次蜜蜂蜇刺后表现为大局部反应，3个月至1年后再次蜜蜂蜇刺后出现严重过敏反应。

讨　　论

据媒体报道，我国有2 000余家蜜蜂养殖相关企业，蜜蜂养殖蜂群数量逾800万群，居世界第一，估算养蜂业相关人员以万计，该类人群属于蜜蜂蜂毒暴露的高频人群，也是蜜蜂蜂毒过敏的高危人群。此外，随着我国人民生活水平提高、户外旅游爱好者数量激增，每年因蜜蜂或胡蜂蛰刺致死事件屡有报道。但由于缺乏体内诊断制剂和临床用体外诊断制剂，致使蜂毒过敏相关研究在我国严重滞后。

本研究显示，在蜜蜂蜂毒暴露类型中职业性暴露高达86.7%，提示蜜蜂蜂毒导致全身性严重过敏反应以养蜂人最为常见，由于职业性暴露的概率大、一旦发生过敏反应往往很严重，医务工作者必须给予足够重视。此外，本研究发现6.7%的患者为医源性暴露，其严重过敏反应与使用活蜂多次、反复蛰刺人体体表的蜂疗相关，提示对于特应性体质人群，应警惕异体蛋白质多次、反复暴露可能导致的致敏、过敏发生。生活地域相关数据显示23.3%(7/30)的患者生活在市区，考虑到蜜蜂常见于郊区，推测这部分市区常住人群发生蜂毒过敏的途径有可能是户外旅游。

蜜蜂或胡蜂蜂毒过敏的诊断依赖临床病史，结合皮肤试验和(或)体外sIgE检测结果综合判断。单凭皮肤试验和(或)体外sIgE检测阳性不足以诊断蜂毒过敏。孙宝清等[9]在广州地区对患有呼吸道疾病的儿童进行了16种常见变应原sIgE检测，发现蜜蜂蜂毒(i1)阳性率0.94%。Guan等[10]研究显示，对照组人群中，i1最高值可达15.2 kUA/L，但无蜜蜂蛰刺后过敏反应的相关临床病史。国外有研究观察了蜂毒sIgE阳性但无过敏病史的人群，发现蜂毒sIgE水平高的个体往往同时具有高水平T-IgE，考虑可能是针对交叉反应性糖类决定簇(cross-reacting carbohydrate determinants，CCD)产生的致敏结果，后者同时也存在于多种易致敏的植物类过敏原，例如花粉[11- 12]。

对于如何甄别真正的蜂毒过敏患者，Hamilton等[13]提出使用IgE比活性，如果某种变应原IgE比活性越高，说明在效应细胞表面上该变应原sIgE分布得更紧凑，在该变应原再次暴露时，致敏效应细胞更易于被激活并释放炎性介质。Johansson等[14]发现54%的蜂毒过敏患者的IgE比活性超过4%。Guan等[10]研究显示，在蜜蜂蜂毒致严重过敏反应组中15例患者IgE比活性为15.39%(5.87%，23.81%)，远高于对照组、普通局部反应组和大局部反应组，提示IgE比活性越高，发生过敏反应的程度越重；同时提示相比sIgE，使用IgE比活性可以得到更准确的蜜蜂蜂毒过敏诊断。本研究得到的IgE比活性结果为10.51%(5.18%，22.01%)，与前述研究具有一定的一致性。

蜂毒过敏患者可对蜜蜂或胡蜂蜂毒二者之一过敏，也可同时过敏(即双重过敏)。由于这两种蜂毒组分具有一定相似性，单一蜂毒过敏患者进行常规变应原检测可显示为两种蜂毒均为阳性结果(即交叉反应)。指导患者针对性回避措施、给予患者正确蜂毒种类的变应原特异性免疫治疗有赖于区分双重过敏与交叉反应，随着近年来国外对变应原组分研究领域取得长足进展，使用变应原组分检测可以对此提供有用信息。研究显示，使用经纯化、不含有CCD的变应原组分检测，可以有效甄别蜜蜂/胡蜂蜂毒交叉反应或双重过敏[15]。得到正确诊断是后续针对性过敏原回避、特异性蜂毒变应原免疫治疗的基石。本研究中，部分患者完成了蜂毒变应原组分检测，在8例i1和i3双重阳性的患者中，7例i209<0.10 kUA/L，仅有1例i209为8.03 kUA/L。换言之，在8例蜜蜂蜂毒sIgE和胡蜂蜂毒sIgE检测结果双重阳性患者中，仅1例被证实是双重过敏，其他7例为交叉反应。

严重过敏反应的临床表现涉及全身多个系统，其中第Ⅳ级即致死性过敏性休克最为凶险。对严重过敏反应患者除了查明原因后采取相应回避措施外，均需配备急救包，其中包括可自动注射的肾上腺素笔。根据欧美国家经验，使用100 μg蜜蜂蜂毒作为维持剂量的特异性蜂毒免疫治疗可以使75%～95%的严重过敏反应患者临床治愈，如将维持剂量加倍可以取得更佳效果[3]。对蜜蜂蜂毒致大局部反应的患者是否需要接受特异性蜂毒免疫治疗一直存在争议，但Severino等[16]研究发现，有5%～10%蜜蜂蜇刺后表现为大局部反应的患者再次蛰刺后可发生严重过敏反应。而最新的美国变应原免疫治疗指南[17]已将蜂毒过敏的大局部反应患者列入特异性蜂毒变应原免疫治疗适应证。本研究中，33%(10/30)的患者在首次蜜蜂蜇刺时为大局部反应，3个月至1年后再次蜜蜂蜇刺出现全身性过敏反应。因此对表现为大局部反应的蜜蜂蜂毒过敏患者亦需同样给予足够重视，应准备和严重过敏反应患者一样的、包括肾上腺素笔在内的急救包。在表现为大局部反应的蜜蜂蜂毒过敏人群中，是否存在类似于过敏性进程(allergic march)的发展规律，值得进一步观察与探讨。

本研究在国内首次对蜜蜂蜂毒致严重过敏反应患者的临床特征进行了初步归纳，发现该患者人群中以职业性暴露最为常见，使用变应原组分检测有助于鉴别蜜蜂蜂毒和胡蜂蜂毒交叉反应、双重过敏。然而，本研究仍存在一定的局限性：70%的患者来自京津冀地区，病例数偏少，临床可用检测评估手段有限。这需要在后续临床工作中进一步加强病例收集，探索蜜蜂蜂毒变应原检测和评估的新技术、新方法，以期更全面地认识、诊治蜜蜂蜂毒致严重过敏反应，尤其要避免致死性严重过敏反应的发生。

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