混合福利视角下的城市居家养老服务分析

袁芮



混合福利视角下的城市居家养老服务分析

袁芮

摘要：随着老龄化进程不断加快，中国人口分布日益呈现“倒金字塔”的态势，家庭养老和机构养老在数量和质量上都已很难满足实际需要，居家养老作为一种有效的补充和更新应运而生，但其目前的发展状况也反映出一些问题。本文从混合福利的视角出发，试图整合政府、市场、非营利机构、志愿组织以及老年自助组织等多个福利提供者为居家养老服务提供福利支持，以期实现资源的有效整合。

关键词：混合福利居家养老社区服务

袁芮，香港中文大学社会工作学系博士后研究员

一、人口老龄化与现行居家养老服务

中国已逐步进入老龄化社会。截至2014年底，60岁及以上老年人口总数为2.13亿，占总人口比重的15.5%；其中65周岁及以上人口数为1.38万，占比为10.1%，首次突破10%（国家统计局，2015）。从2000年到2010年，中国老龄人口比重提高了3个百分点。伴随医疗水平的进步、生育意愿的转变，我国人口呈现出低出生、低死亡、低增长的“三低”特征。东部沿海地区老龄化程度更高（张建丽，2007），以上海为例，户籍人口中60岁及以上老人达到413.98万人，占总人口比例28.8%；65岁及以上老人占总人口比重为18.8%；70岁及以上老人占总人口比重为12.3%；80岁及以上高龄老年人口占总人口的5.2%；4个组别较上年的增长率均超过3.0%（上海市民政局，2015）。老龄化进程超前于社会经济发展，加剧了中国社会的老龄化问题（翟振武、李建新，2005）。

20世纪80年代以来，中国逐渐形成家庭养老、机构养老和居家养老①居家养老即社区养老。社区养老的概念始于20世纪50年代英国提出的“社区照顾”（community care），包括“在社区内照顾”（care in the community）、“被社区照顾”（care by the community）和“为社区照顾”（care for the community）三方面的含义。主要是运用社区资源，对老年人进行开放式的院舍照顾。等三种养老服务供给基本模式（敬乂嘉、陈若静，2009）。然而，城镇家庭“421”的家庭结构即四位老人、一对夫妻和一个小孩，使传统的居家养老模式面临严峻挑战（徐祖荣，2007）；另一方面，机构养老供不应求，全国机构床位与老年人口比例高达1:25（李本公，2006）。居家养老作为一种依托社区的新型体系，成为补充和完善我国养老服务体系的重要模式（陈友华、吴凯，2008）。2006年，全国老龄委办公室联合发改委、民政部等9个国家部委颁布了《关于加快发展养老服务业的意见》，指出发展养老服务也要遵循“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动”的原则，形成以“居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充”的服务体系。上海也开始实施“9073”计划，即90%家庭养老、7%居家养老以及3%机构养老，以期满足本地老年人多样化的养老服务需求。

二、简单福利体系下居家养老服务的成果和问题：以上海为例

（一）上海市居家养老服务成果

2000年，上海在6个区21个街道开展依托养老机构，以日托和上门护理服务为主要形式的社区养老试点工作。2001年，开始在全市范围内推广“社区老年福利服务星光计划”（民政部，2001）。目前，上海的居家养老体系主要包括：（1）老人医疗保健中心。为老人提供送医体检、送药、康复服务、心理疏导、健康跟踪及保健教育等方面的服务。（2）老人家务助理服务中心。提供诸如给老人做（送）饭、个人清洁、料理家务、帮助购物、维修等的上门服务。（3）老人日间护理中心。为缺乏家庭照顾的体弱老人提供护理、生活照顾及社群活动，包括膳食、个人卫生、健康护理、护送看病等。（4）老人综合性社区服务中心。集社交、文体、教育与日常生活辅助于一体，除了为老人提供各种娱乐活动设施和开展一般性的文体活动外，还提供多样化的辅助服务，如老人食堂、浴室、洗衣房等协助有困难的老人更好地享受基本服务；同时还包括个人辅导及老年教育（如举办退休老人讲座、养生保健讲座、养老权益的法律维权咨询）、设立护老者组织及义工小组等。（5）应急支持中心。开通24小时老人服务热线，建立事故预警系统（如“安康通”老年人紧急呼叫援助系统），以便及时发现并紧急处理老人遭遇的各种意外生活并进行危机干预。到2014年，上海市共有社区老年人日间服务机构340家，日托老年人数达1.2万人，社区助老服务社230个，为13万合资格老年人提供了政府补贴（上海市统计局，2014）。

除注重兴建服务设施的“星光计划”以外，上海在开展居家养老服务方面也很注重发挥社区人力资本和便民服务的作用，如建立“模拟家庭”和“爱心联系卡”。“模拟家庭”以“结对子”的形式联结大学生、中学生和社区老人，向社区老人提供志愿服务。“爱心联系卡”则以记录社区老人服务中心联系电话、老人基本信息的方式，解决老人的难事和急事。

（二）上海市居家养老服务存在问题

首先，照顾者或服务提供者的专业化程度有待提高、人员流动性较强。目前，居家养老服务人员主要是下岗失业职工和农村进城务工人员，服务内容限于满足老人日常生活照顾需要，尚未搭建起立体的服务网络。尤其对于那些有特殊需求的老人，如瘫痪在床、患有慢性病、心理亚健康的老人，社区服务中心亟待引进具备专业素养的康复护理人员和心理医生。此外，志愿组织开展服务的随意性较大，在一定程度上影响了服务质量。

其次，社区医疗卫生机构资质有限，难以满足老人的保健、护理和康复需求。一是服务不全面。社区医疗机构提供的多是医疗服务，与社区卫生“突出预防和保健功能”的定位不相吻合。这反映出基层福利机构“福利缺位，利益使然”的弊病：因为收费性服务都集中在医疗服务，而其他预防、保健、康复、健康教育等服务几乎都是免费项目。二是医疗诊断和治疗水平有待提高。社区医疗中心若要发挥初级服务平台的作用，全科医生角色突出但缺口仍很大；社区定点医院的医疗质量往往也难以保证。

再次，基层服务缺乏活力。上海市居家养老政府主导自上而下的路径选择导致了基层养老服务先天不足，社区服务机构普遍呈现“行政色彩浓、依附性强、自治能力弱”的特点（万春利，2009），出现了政府热情而居民冷淡的局面。社区服务中居委会，几乎成为所有活动的组织者和提供者，服务种类和形式有限，面临着沉重的业务压力，长远来看这样的运作方式终将制约居家养老服务的推广和发展。与此相应的是，社区内的非营利组织由于社区建设和管理缺乏活力机制而举步维艰，力量薄弱。另一方面，部分养老服务组织具有半官方色彩，使得服务带有应付政府工作的性质，因而也就不可能完全以社区中老人的需求为导向，从而限制了老龄服务的传递和输送。

三、混合福利视角下的居家养老服务建议

20世纪70年代以来，为解决福利国家面临的危机，福利多元主义（welfare pluralism）应运而生，福利多元主义主要是指福利的筹资、输送和提供由不同的主体协作完成（Powell，2007）。对于混合福利（mixed welfare）的提供者，罗斯（Rose，1986）主张采用三分法，即国家、市场和家庭；伊瓦斯（Evers，1996）主张采用四分法，把福利的提供者分成市场、国家、社区和民间社会。无论采用何种分法，混合福利都强调福利的来源应多元化，国家或市场再也不是福利责任的唯一承担者，其他社会主体如家庭、社区、民间机构等也可以成为福利的提供者。

从混合福利的角度来考察上海城区居家养老服务不难发现，这一政策带有某种混合福利的性质，即综合运用了政府和社区等资源，但却忽视了市场、非营利组织、志愿组织等主体，而这些主体对于解决居家养老服务中的各项问题却具有至关重要的作用。为了更好地整合资源以满足社区老人的需求，居家养老服务的改善思路建议包含以下几个方面。下文将会从分配基础、分配内容、服务输送以及资金来源四个维度加以分析和诠释（Gilbert, 2003）。

（一）分配基础

社会分配的基础，是指将社会福利分配给社会中特定人口或群体时不同原则之间的选择，它将资格标准进行了操作化。以往最常见的是普遍主义与选择主义的“二分法”，但前者带来的福利成本过高，而后者则可能导致“污名效应”。养老问题上更有效的标准是“属性需求”，即以相同需求的群体成员为对象，满足其在现存的社会或者经济安排中无法满足的需求。基本属性包括年龄、生活自理程度、居住状况等。具体来说，应该满足以下一条或几条，1.年龄：老龄人口；2.生活自理程度和居住状况：生活基本能够自理的独居老人，或自理能力较差但与家人一起生活的老人。

（二）分配内容与形式

分配内容方面，医疗保健为先。随着年龄的增长，肌体逐渐老化，健康成为了老年人关心的头等大事。社区养老的重点可放在发展社区老年医疗保健服务，把原卫生部门领导下的社区卫生医疗机构正式纳入社区养老服务整体系统管理，建立其与社区内其他有关养老服务机构之间的经常性和制度性的联系，使社区内的老人真正获得就近、便利、优质的医疗保健服务。一方面，明确职能定位，将预防和保健作为社区卫生服务机构的主要任务。预防工作方面，给予社区老人以膳食、运动及精神方面的指导，定期上门为高龄老人进行健康检查，对慢性病患者实施个体化服务，以便随时掌握他们的健康状况。保健工作方面，老年人疾病的治疗由医院负责，而老人的康复，可在社区卫生服务机构内或在家中完成。充分利用社区服务机构立足本地的优势，就近提供日常护理和上门服务。另一方面，社区医疗卫生机构应该大力发展家庭病床、家庭护理等上门服务，减少病患的医疗成本。

其次，精神服务并重。和其他需求一样，老年人的精神需求也呈现出多样化的特点，因此提供的服务也有必要呈现多层次、网络化的特点。对于行动能力较强、兴趣爱好广泛的老人，提供“标准化活动室”，便于开展文化娱乐、老年教育、老年法律服务、休闲谈心等基本项目。对于独居老人，鼓励其参与到社交活动中，建立老年人情绪辅导中心（陈友华，吴凯，2008），或提供上门服务，为老年人传授养生之道，和老人聊天，疏导老人的负面情绪。独居老人中，有部分老人属于孤老，无人照顾，特别需要得到社会的关爱；还有一部分属于空巢老人，即有子女但与其分开单住的老人，他们心中对亲情有强烈渴望，服务设计上可突出情感支持的作用。

再次，物质支持。目前政府投入养老服务的资金仅占服务资金总量的30%，而发达国家投入占到50%（万春利，2009）。在公共财力允许的范围内，应当适度提高养老服务事业支出所占的比重，把用于社区养老服务的资金作为专项基金列入各级政府的财政预算中。另一方面，政府可以通过制定社区公共服务政策和规划的方式，调动服务提供者的积极性。例如，助餐、助行等实物支持，或纳税补贴、税费减免、补贴券等资金支持。

改变福利分配形式，就意味着适度转变政府和市场的关系。如前所述，目前上海的状况是私人部门缺乏活力，提供的服务在数量和种类上都较为有限。政府可以考虑在公共管理模式上变“契约制”为“市场化”（王名，2007），向社区老人发放“补贴券/购物券”购买市场服务。这一模式创新，既向作为服务使用者的社区老人提供了购买服务的可能性，又达到了向其推介服务的目标，实现了信息的对称。

（三）服务输送

输送系统，是指在地方社区背景下，服务提供者之间以及服务提供者和消费者之间的组织安排。这涉及两个要素，一是福利支柱是什么，二是福利支柱间关系怎样。

现代社会中，人类需求日趋多元化，往往使服务提供者陷入“政府失灵”“市场失灵”甚至“志愿失灵”的境地。社区养老的服务分配既涉及资金的筹集，也涉及福利的输送，而且这些功能由同一部门来完成显然有难度。因此，任何单一的服务提供模式都是不可取的。混合福利服务作为一种新的职能分配模式，即政府、营利和非营利部门、志愿组织以不同的方式联结起来共同提供社区养老服务，是更为可取的。此外，个体也具有无限潜力，同样不能忽视老人自助组织的作用。

首先，政府应当是社区养老事业的牵头者。从各国的实践来看，由于老年产业具有很强的福利特征，单纯依靠社会力量来提供，其发展势必滞后于需求，因此社区养老服务基本都是依靠政府引导与资助发展起来的。政府以其公信力、权威性和强大的财政支付能力奠定了其主体地位。其次，由营利机构和非营利机构提供具体服务。商业化和慈善化一直是争论的焦点（Taylor, 2006）。建议通过营利机构拓展融资渠道，解决老年人的资金短缺难题；通过非营利机构提供种类多样的人类服务（human service），创新服务种类，丰富老人生活。非营利机构，包括社会工作专业机构，社会工作者可充分发挥个案管理（case management）的优势，扮演中介人、资源整合者角色。再次，志愿组织，较之非营利机构，他们开展活动更具灵活性和机动性。最后，老人自助组织是社区养老体系中最草根的自助组织，由老年人自己组织、发起、开展活动，因为老年人自身是最了解自己需求的群体，同时他们也能在自助的过程中感受自身价值、实现自我。

现阶段我国政府和其它社会主体（尤指非营利机构）间呈现浓厚的“法团主义”色彩（顾昕、王旭，2005）。为了使服务接受者更好地享受服务，服务主体之间有必要做好分工，明确各自职责，建立“合作—共治模式”。政府在社区养老体系当中扮演服务组织者角色：制定社会政策，进而以竞标等形式组织民间机构（包括营利机构、非营利机构等）为社区老人提供专门服务。因为后者更易于接近服务对象、能对服务对象的需求做出灵活反应，更好地满足老年人不同层次不同方面的需求，也更具有人性化。具体来说，提供的服务包括如下几个方面：

1.政府

政府对社区公共服务的责任主要体现在制定社区公共服务政策和规划、提供社区服务资金和设施资助、指导社区公共服务的发展、制定公共服务标准和监督社区公共服务的生产和传递等。

评估老人需求，比如组织社区老人表达个人诉求或组织专家进行规范性评估，并以成文的形式将评估的结果、需要的服务、相应的对策制定成社会政策，进而以竞标等形式组织私人部门（包括营利机构、非营利机构等）为社区老人提供专门服务。

除发挥“搭台”作用外，政府还应加大完善服务设施的物质支持。如为老年人提供生活照料、医疗保健、文化娱乐等服务的设施，力争使每个街道、乡镇都建有一个为老年人服务的综合性社区服务中心。为帮助老年人能在家独立生活，可由各区政府负责为他们安装楼梯、浴室、厕所等处的扶手，设置无台阶通道和电器、暖气等设施，改建厨房和房门等。

对服务使用者和提供者实行财税补贴。为社区老人发放补贴券，鼓励其到提供服务的私人部门购买服务；也予以一定的资金补助和税收减免，为其到市场上购买所需物资提供支持，减轻其纳税的经济负担（如交通费减免、水电费减免等）。对私人部门及其供职人员提供财税补贴，如：调整养老服务补贴标准；设立养老服务专项护理补贴；对养老服务人员培训费予以补贴；解决居家养老服务工作经费；完善养老床位一次性补贴机制；提高“万人就业项目”中养老服务从业人员收入待遇。在财政许可范围内，以上扶持力度还可进一步加大。此外，也可在土地使用、工商注册和税收等方面给与必要的支持。这样就减少了私人部门的后顾之忧，可最大限度地调动其参与的主动性和创造性。

作为养老市场的监管者，政府有必要进一步培育和规范养老市场。对于私人部门和志愿组织，一方面要大力倡导积极培育，另一方面也要通过法律规范和执业许可审批、法人登记和年检等环节进行规范和监督，保证质量，对于质量不合格、不能满足社区老人需求的机构要坚决地责令整改，整改不成则予以取缔。

2.营利机构

中国老年学会常务副会长赵宝华曾在老人论坛上指出，目前中国老年用品消费能力达到6000亿元，到2010年将突破2万亿元大关，但是现在市场上提供的老年产品仅1000亿元，存在着巨大的商机缺口（李沛霖，2008）。构建社区养老产业的“买方市场”机制，扩大社区老人的选择面。

养老服务机构经营可考虑引入商业资本。突破“国家福利”的藩篱，积极推进社会福利社会化，探索公有制的多种有效实现形式，形成经营模式由原来单纯国营转变为公办民营、民办公助、私营、股份制、合资经营等多种形式并存的局面（孙平，2008）。兴办老年人公寓、托老所、护理院、老人沙龙等机构，提供日间照顾、文娱活动场所。具体而言，老年人公寓适合社区内有生活自理能力但身边无人照顾的老年夫妇或单身老年人居住，提供完备的生活设施和急救设施（如“生命线”，一旦老年人感到不适，只要拉动生命线就可及时获得救助）（周建国，2010）。托老所适合因家人临时外出或度假而无人照料的老年人居住，托养时间视老人的需求而定。而那些生活不能自理、又无人照顾的老年人，则可考虑入住社区内的小型院舍，即护理院。

加大老年服务及专用品市场开发力度。这是由老年人多样化的需求决定的。首先要重点做好医疗用品的开发工作，毕竟身体健康是实现健康老龄的生理基础。同时也要积极开发老年特需的其它服务与用品，促进老年用品市场的发展，包括老年人饮食、起居、衣着、旅游、文化、娱乐等方面，如老年服装、老年保健用品、老年专用营养、化妆品等；对有经济基础、充裕时间和消费欲望的社区老人，可以组织“老人旅行社”引导这部分老人远足、登山、冲浪等，社会效益和经济效益并举；对于有求知需求、热爱文体的老人，也要积极兴办多种类型的老年大学，发行老年报刊、图书及音像制品，丰富老年人的精神生活。

鼓励金融机构提供服务，拓展融资渠道，解决有经济困难的老人的资金难题。可以借鉴美国商业银行“倒按揭”的做法，既能给老人带来生活费又能让银行营利，是现代经济社会谋求双赢的做法（李沛霖，2008）。拥有自主房产但维持生活有困难的62岁以上老人，不必离开熟悉的生活环境，若将住房抵押给银行，则会定期收到一笔足以维持生计的费用。“倒按揭”本质上讲是一种放贷方式，分为有期和无期两种。如果是有期的，到期时老人可以出售房屋或以其他资产还贷；如果是无期的，则银行通过机构评估房屋价值和估测老人的预期寿命，每月支付老人一定的生活费直到其故世，该公寓归银行处置。因此“倒按揭”做法实际上还含有人寿保险的意义，日益成为美国老人改变生活方式、实现积极老龄的重要途径。

3.非营利机构和志愿服务

非营利机构具有组织性、民间性、非营利性、自治性、志愿性等多重特点，机动灵活，功能众多，应该重点加以发挥和利用。在需求评估的基础上，提供多层次、广覆盖的“全人服务”（whole-person service）。从生态系统理论的视角来看，人的“生理-心理-社会”三维度存在联动效应（Bronfenbrenner, 1979）。生理方面，有专业素养的非营利机构可以成立医疗队，在各社区设点，为老人提供上门服务或定点会诊；心理方面，对有需求的老人提供智力、认知、情绪等多方面的辅导；社会方面，可以从扩大社会交往入手，以各种形式开展联谊会、交友会、俱乐部，扩大社区老人的社会参与度。

一个完整、充实的社区养老服务体系，人员配置应合理搭配正规照顾人员和非正规照顾人员（万春利，2009）。以英国为例，社区照顾服务体系的工作人员包括经理人（agent）、主要工作人员和照顾人员。经理人是某一社区照顾的总负责人，掌管资金的分配、人员的聘用及工作监督。主要工作人员负责照顾社区内一定数量的老年人，为他们发放养老金，了解老年人的需要及解决一些重要问题。照顾人员则是直接从事老年人生活服务的雇员，多为老年人的亲人和邻居，政府给予他们一定的服务补贴。

社会工作者可充分发挥中介人和资源整合者的角色，担当社区养老服务的经理人，加强对养老服务工作者和志愿者的管理和培训。此外，还应加强对社区老人的个案管理（case management），内容涵盖各种基本资料、个案评估、已接受过的服务、还需要的服务等，档案制管理有助于减少日后的工作成本、提高工作效率。

志愿队伍的人员来源十分广泛，包括不同年龄阶段、不同行业，同样，它们能够提供的服务也是多种多样的。总的来说有两个方面：一是专业志愿者，主要通过自身的专业性（如医疗护士团、心理咨询团）、从事专业性强、技术技能要求高的志愿服务工作。可以考虑发挥他们的专业特长，建设医疗、法律援助、文艺、突发事件等专业化的社区志愿服务队。二是非专业志愿者，与营利机构或非营利机构合作，为服务的开展提供人力支持。例如饮食起居的照顾，打扫卫生，代为购物，送饭、做饭、打扫居室衣物、洗澡、理发、购物、陪同上医院等居家服务。有学者把“五个有”作为将志愿服务机制引入社区养老的基石，包括：有一套志愿者联络部工作班子；有相对固定的服务项目；有志愿者和服务对象的档案；有规范的规章管理制度；有相对独立的办公场地和基本的办公设备（张静，张丽霞，2009）。

4.老人自助组织

充分调动社区老年人的主动性，鼓励成立老年人协会、老年委员会、以及不同类型的老年俱乐部。老人自助组织是居家养老体系中最为草根的主体，由老人自己组织、发起和开展活动，促进其在自助的过程中提升价值感（self-worth）和实现自我（self-actualization）。老年人协会或老年委员会可以作为基层民主组织，既是养老福利的提供者之一，也享有对其他福利提供者进行评估和反馈的权利。老年俱乐部包括兴趣小组（如登山、旅游、棋牌俱乐部）和老年服务队，由积极性和参与热情高的老人组成，上门探视其它不甚活跃的老人，发挥朋辈之间的社会资本（Taylor, 2006），实现“以老助老”。

（四）资金来源

增加政府财政投入。在公共财力允许的范围内，有计划地提高社会福利事业费用在国民生产总值中的比例，争取把用于社区养老服务的资金作为专项基金列入各级政府的财政预算当中。

多渠道筹集资金。比如通过发行养老福利彩票的措施筹集资金，建立一定的社区参与利益机制，提高社区单位参与社区建设的资金投入。如上海市福利彩票公益金就曾出资2000万元，对社区老年人助餐点予以一次性差别化资助，有助于解决更多老年人吃饭难的问题。还包括慈善捐赠等方式。多渠道募集资金这一政策建议有赖于良好的公益环境和慈善氛围，有助于让全社会更多的人共同关注老年人的养老问题。

四、结语

随着老龄化进程不断加快，中国人口分布日益呈现“倒金字塔”的态势，居家养老作为一种对家庭养老和机构养老的有效补充和更新应运而生，但其目前的发展状况也反映出一些问题。养老服务涉及多个环节，需要各部门通力合作。从混合福利的视角出发，可以整合多个福利提供者为居家养老服务提供支持，从而建立多层次的社区服务网络，实现资源的优化配置，强化社区养老服务。除了政府提高福利供给和政策支持外，还需要充分发挥市场主体的主动性，转变政府和市场关系，改变福利分配形式。同时，积极发展自下而上的民间组织支持系统，如非营利机构、志愿组织和老年自助组织。总体而言，发展居家养老服务除了必要的制度支持，人力资本的积累不容忽视，我们亟待培养一支具备现代社区养老服务理念、知识、方法和技巧的专业社区服务工作队伍。

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编辑/杨恪鉴

[中图分类号]C916

[文献标识码]A

[文章编号]1672-4828(2016)02-0065-08

DOI:10.3969/j.issn.1672-4828.2016.02.007