老年病人股浅动脉支架植入术后再狭窄的临床干预及效果

赵炳杰　韩志峰　任光昊　闫光军　韩　涛　孙大军　(吉林大学中日联谊医院，吉林　长春　130033)



老年病人股浅动脉支架植入术后再狭窄的临床干预及效果

赵炳杰韩志峰任光昊闫光军韩涛孙大军(吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033)

〔摘要〕目的探讨老年病人股浅动脉支架植入术后再狭窄临床处理方式及优化腔内干预、外科干预选择及操作手段。方法回顾性分析该科自2010年1月至2014年7月112例65岁以上股浅动脉支架植入术后再狭窄患者(共计133条患肢)，该组患者年龄中位数为71岁(年龄范围: 66～92岁)，根据临床处理方式分为外科治疗组和介入治疗组，随访观察两组病例术后近、远期通畅率、再狭窄率、TASC分型、踝肱指数、心脑血管重大事件发生率、严重并发症发生率等，讨论分析腔内干预、外科干预二者的适应证及优化方向。结果112例患者共计133支病变血管，术后绝大部分患者下肢缺血情况获得明显缓解，其中介入干预64例( 77条患肢)，无严重并发症;外科干预48例( 56条患肢)，3例发生术后切口愈合不良，1例发生移植人工血管内血栓形成。术后心脑血管重大事件发生率分别为4．7%和12．1%。结论介入手术治疗与外科开放手术治疗均为处理老年病人股浅动脉支架术后再狭窄的有效手段，但介入治疗组病人的心脑血管重大事件发生率及严重并发症发生率明显降低。

〔关键词〕支架内再狭窄;介入治疗;外科治疗

血管腔内技术的不断发展，使其在下肢动脉粥样硬化闭塞症的治疗上日益成熟，经皮血管腔内成形术( PTA)和经皮血管腔内支架成形术( PTSA)作为代表介入手术，在临床上也得到越来越多的应用。其中股浅动脉支架植入术后再狭窄的问题，引起越来越多临床医生的研究和探讨。研究显示，股浅动脉支架植入后12个月内发生再狭窄的概率为54%～68%〔1〕。我国人口老龄化问题日益凸显，老年病人在罹患下肢动脉粥样硬化闭塞症的同时，常伴有脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全、高血压、吸烟等危险因素，进一步增加了围术期风险。手术风险大、恢复时间较长一直是外科治疗的阿喀琉斯之踵，介入治疗能否取得理想的中、远期通畅率一直存在争议〔2〕。本研究从患者术后的踝肱指数、Fontaine分型、心脑血管重大事件发生率、严重并发症发生率等方面对股浅动脉支架植入术后再狭窄的临床处理方式进行探讨。

1材料与方法

1. 1一般资料纳入统计患者112例，其中男71例，女41例，共计133条支架植入术后再狭窄术血管。该研究组病人术前下肢动脉粥样硬化闭塞症Fontaine分型均在Ⅱ～Ⅳ期，其中Ⅱα 期(间歇性跛行距离＞200 m) 5条，Ⅱb期(间歇性跛行距离＜200 m) 24条;Ⅲ期(静息痛期) 83条;Ⅳ期(肢体坏疽期) 21条。全体病例中39例冠心病，78例高血压，61例糖尿病，有吸烟史84例。

1. 2治疗方法根据股浅动脉支架再狭窄时间可分为急性期( 0～7 d)、亚急性期( 7 d～3个月)、慢性期(＞3个月)。其中急性期和亚急性期再狭窄以动脉血栓形成和夹层形成为主〔3〕。慢性再狭窄以内膜增生及其基础上血栓形成为主，本研究以治疗慢性期狭窄为研究主体。根据患者的病情、一般状况及CT血管造影( CTA)、数字减影血管照影( DSA)、彩色超声和多普勒测压等相关检查结果，进行个体化治疗方案设计。其中，给予抗凝治疗是处理再狭窄的基础治疗〔4〕，我科常采用低分子量肝素皮下注射和普通肝素静脉持续微量泵泵入两种方式。

1. 2. 1介入处理再狭窄介入组患者在DSA下，局部麻醉生效后，可经由股动脉或肱动脉穿刺顺行性或逆行性穿刺，插入4F或5F血管鞘，选择匹配的导丝和导管，在二者的配合下选入病变血管〔5〕。对于13条血栓形成的患肢，给予导管局部溶栓，常用药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活物。再次球囊成形术是治疗腔内支架术后再狭窄最常用的方法〔6〕，37条患肢给予切割式球囊血管成形术( PCBA)和(或)普通球囊行再次腔内血管成形术( CBA) ; 27条患肢再次应用裸支架或覆膜支架移植物。

1. 2. 2外科手术处理再狭窄外科组患者在腰硬联合麻醉下或静脉复合麻醉下，根据病变位置，解剖游离近、远端血管，急性栓塞或急性血栓形成试行探查取栓术。单纯行下肢动脉取栓术患肢12条;动脉粥样硬化程度较高及支架近远端内膜增生严重者，给予动脉内膜剥脱术，以增加近端流入量，改善远端流出道〔7〕，共计8条。36条因再次腔内治疗失败或效果不好、病变段过长患者给予股腘动脉转流手术。移植材料以人工血管和自体大隐静脉为移植材料。1例患者因严重肢体缺血行截肢术。

1. 3临床随访患者术后临床随访1～24个月。随访指标: ( 1)患者自述间歇性跛行距离及症状，按Fontaine分型。( 2)患者术后1、6、12、24个月时测量踝肱指数( ABI) (正常≥0．9，轻度缺血0．70～0．89，中度0．50～0．69，重度＜0．5)〔8〕。若患者症状加重立即采用动脉彩色多普勒超声、血管造影等检查复查。( 3)术后严重并发症发生率包括术后血栓形成、动脉瘤形成、动脉夹层、消化道出血等。( 4)术后重大心脑血管事件包括冠心病、脑缺血、脑梗死等〔9〕。

1. 4统计学方法应用SPSS13．0软件进行t检验、秩和检验、多因素Cox分析。

2结果

术后绝大部分患者下肢缺血情况获得明显缓解，ABI均较术前明显改善，其中介入干预77条，完成24个月最终随访70 条;外科干预56条，3例发生术后切口愈合不良，1条发生移植人工血管内血栓形成，共48条完成24个月随访。介入术后及外科术后心脑血管重大事件发生率分别为4．7%和12．1%。

外科组患者术前与术后1、3、6、12、24个月ABI差异均有统计学意义( P＜0．05) ;介入组患者术前与术后1、3、6、12个月ABI有统计学差异( P＜0．05)。见表1。

随访期间介入组测量的ABI分级下降为3条，Fontaine分型提高1、2和3级的例数分别是21、22和28条患肢，5条无变化，1条下降1级。外科组在术后及随访期间ABI分级下降2条患肢，Fontaine分型提高1、2和3级的条数分别是17、24和13条患肢( 1例因1 w后行膝下截肢手术，不计入临床症状的随访)。见表2。

表1两组患者治疗前及治疗后1、3、6、12和24个月ABI变化(±s)

表1两组患者治疗前及治疗后1、3、6、12和24个月ABI变化(±s)

与治疗前比较: 1) P＜0．05

组别　　条数　　治疗前　　治疗后1个月　　治疗后3个月　　治疗后6个月　　治疗后12个月　　治疗后24个月介入组　77　 0．57±0．14　0．92±0．201)　0．90±0．051)　0．89±0．091)　0．71±0．121)　0．59±0．111)外科组　56　 0．68±0．11　0．96±0．081)　0．94±0．051)　0．93±0．111)　0．89±0．071)　0．83±0．201)

表2两组治疗前及术后1、3、6、12、24个月Fontaine分型(条数)

3讨论

近年来，腔内技术在处理( ISR)有了纷繁多样的技术进展，包括血管腔内放射治疗、腔内斑块切除术、激光血管成形术、低温球囊、药物涂层球囊、生物可降解支架等，不同处理手段其中、远期通畅率差别较大〔10〕，有待进一步分类讨论、检验。介入术后较低的感染率和较小的手术创伤，显著缩短了住院时间。并且，在ISR的病情缓解方面，腔内技术也取得满意的治疗效果，提高了老年病人的生活质量。

与腔内技术相比，外科手术在处理较为复杂的ISR有更多优势，并且在长期的通畅率方面，老年患者有更多获益。当患者合并糖尿病、高脂血症、肾功能不全等疾病时，术后并发症及危险事件的发生率明显增加。

老年病人股浅动脉支架植入术后，由于常合并多种慢性疾病及危险因素，应根据老年病人群体的特殊性，针对性地预防控制ISR的危险因素，进而抑制ISR发生。他汀类药物的预防性规范使用可降低急性期ISR发生率，即术后支架内的血栓形成反应，通常老年病人的血脂控制目标为:低密度脂蛋白≤1 g/L，高密度脂蛋白≥0．4 g/L(女性≥0．5 g/L) ;血糖控制目标为:糖化血红蛋白＜6．5%(糖尿病人＜7%)，患者血压应控制在140/90 mmHg以下(老年病人合并糖尿病时低于130/80 mmHg( 1 mmHg=0．133 kPa) ;通过对危险因素的有效控制可以显著提高老年病人股浅动脉支架植入术后再狭窄的发生率〔11〕。

但由于本实验分组为回顾性分析，在实验的随机性方面略有不足。少数采取个性化设计的杂交手术的患者未纳入统计，未能进一步探讨杂交手术治疗方案的相关统计学意义。

综上所述，腔内治疗和外科治疗在处理老年病人股浅动脉支架植入术后ISR均有明确疗效，可取得满意治疗效果，但在长期通畅率上外科治疗与腔内治疗存在统计学差异。在术后严重并发症发生率及心脑血管重大事件发生率方面，腔内治疗以二者较低的发生率显得更加安全。

4参考文献

1 Bosanquet DC，Glasbey JC，Williams IM，et al．Systematic review and meta－analysis of direct versus indirect angiosomal revascularisation of infrapopliteal arteries〔J〕．Eur J Vasc Endovasc Surg，2014; 48( 1) : 88－97．

2 Acin F，Varela C，Lopez de Maturana I，et al．Results of infrapopliteal endovascular procedures performed in diabetic patients with critical limb ischemia and tissue loss from the perspective of an angiosomeoriented revascularization strategy〔J〕．Int J Vasc Med，2014; 2014: 270539．

3 Arvela E，Venermo M，Söderström M，et al．Outcome of infrainguinal single－segment great saphenous vein bypass for critical limb ischemia is superior to alternative autologous vein bypass，especially in patients with high operative risk〔J〕．Ann Vasc Surg，2012; 26( 3) : 396－403．

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8刘小平，郭伟，尹太，等．PTA及药物洗脱支架在老年人腘动脉以下临界缺血性病变的临床应用〔J〕．中国实用外科杂志，2006; 26 ( 10) : 766－8．

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10 Werner M，Schmidt A，Freyer M，et al．Sirolimus－eluting stents for the treatment of infrapopliteal arteries in chronic limb ischemia: long－term clinical and angiographic follow－up〔J〕．J Endovasc Ther，2012; 19( 1) : 12－9．

11 Matsumura JS，Yamanouchi D，Goldstein JA，et al．The United States Study for Evaluating Endovascular Treatments of Lesions in the Superficial Femoral Artery and Proximal Popliteal By using the Protégé Everflex Nitinol Stent SystemⅡ( DURABILITYⅡ)〔J〕．J Vasc Surg，2013; 58 ( 1) : 73－83．e1．

〔2015－06－25修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者:韩涛( 1978－)，男，硕士，主治医师，主要从事血管外科的临床研究。

〔中图分类号〕R654. 4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0418-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 078

第一作者:赵炳杰( 1990－)，男，在读硕士，主要从事血管外科的临床研究。