听觉统合训练对额叶颅脑损伤患者记忆功能、认知功能及血清脑源性神经营养因子的影响

张茹梅　李建民郭　霞(天津市第五中心医院重症医学科，天津　300450)



听觉统合训练对额叶颅脑损伤患者记忆功能、认知功能及血清脑源性神经营养因子的影响

张茹梅李建民1郭霞1
(天津市第五中心医院重症医学科，天津300450)

〔摘要〕目的探讨听觉统合训练对额叶颅脑损伤患者记忆功能、认知功能和血清脑源性神经营养因子( BDNF)的影响。方法采用数字随机法将40例额叶颅脑损伤患者分为对照组( 20例)和听觉统合训练组( 20例)。对照组给予常规康复治疗;听觉统合训练组给予听觉统合训练，1次/d，5次/w。治疗前后，分别采用修订的韦氏记忆量表( WMS－CR)评测工作记忆，威斯康星评测系统( WCST)评测认知功能，酶联免疫吸附试验检测血清BDNF的浓度。结果与对照组比较，视听感觉统合训练组WMS－CR评测中的理解、背数和积累分测验得分显著增高; WCST评测的完成分类数、正确应答数、概念化水平百分数、非持续性错误数项评分优于对照组，但总应答数、错误应答数、持续性应答数、持续性错误数差异无统计学意义( P＞0．05) ; BDNF血清浓度较对照组升高( P＜0．05)。结论听觉统合训练可改善额叶颅脑损伤患者的记忆功能、认知功能，提高BDNF水平。

〔关键词〕听觉训练;额叶颅脑损伤;血清脑源性神经营养因子;记忆功能;认知功能

1华北理工大学附属医院

感觉统合训练理论认为在外界环境给予刺激，大脑将从各种感觉器官传来的感觉信息进行多次分析、综合处理，作出正确应答，并促进大脑功能的可塑性发展。听觉统合训练是基于此感觉统合理念设计的感觉统合训练方式，是通过聆听来矫正听觉系统对声音处理失调的现象，使大脑对各种频率声音的感应达到均衡训练方法〔1〕。目前该方法主要用于儿童神经发育异常障碍问题如注意缺陷多动障碍儿童行为、智力和情感、多动和冲动等多种行为问题，疗效得到一定的肯定〔2〕。工作记忆是对于当前任务相关的信息进行短暂的存储并对其进行加工处理的记忆系统〔3〕。研究发现额叶损伤会导致广泛的注意力和短时记忆障碍，同时也会出现显著的认知障碍〔4〕。脑源性神经营养因子( BDNF)可抵抗神经损伤，促进神经元的修复、分化、增殖，加强神经功能恢复〔5，6〕。本研究旨在探讨听觉统合训练对额叶脑损伤患者记忆功能、认知功能和BDNF的影响。

1资料与方法

1. 1一般资料选取2011年12月至2012年12月我院神经外科住院治疗后病情平稳有认知障碍患者40例，采样投掷硬币方法随机分为对照组( 20例)，听觉统合训练组( 20例)。纳入标准:①诊断符合1995年第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑创伤的诊断标准〔7〕经头颅CT或者MRI检查确诊;排除标准:既往有颅脑外伤史及脑血管意外史或其他颅内占位病史、脑炎史等;外伤前有精神病史或吸毒、长期嗜酒史;外伤时年龄＜10岁或＞65岁;外伤昏迷时间＞6 h或格拉斯昏迷量表( GCS)≤8分;严重听力障碍者;有失语和或严重色觉和知觉异常者;肢体功能障碍不能进行有关训练活动者;不能理解或完成测试者。治疗前，两组患者在年龄、性别、文化程度、病程神经功能评分以及MMSE实验评分检查结果等方面均无显著性差异( P＞0．05)。见表1。

表1两组患者一般资料比较(±s，n=20)

表1两组患者一般资料比较(±s，n=20)

组别　　年龄(岁)　　性别( n)男　女　受教育时间(年)　　格拉斯评分(分)　　病程( d)　MMSE评分(分)对照组　42．40±11．93　 11　 9　11．4±5．2　13．86±1．20　22．48±5．68　20．52±1．46听觉统合训练组　43．82±11．41　 12　 8　11．2±5．9　13．78±1．18　23．62±5．72　9．48±1．50 F或χ2值P值0．38 0．70 0．02 0．88 0．11 0．91 0．21 0．83 0．63 0．53 0．09 0．93

1. 2治疗方法对照组:采用常规治疗。听觉统合训练组:听觉专注力训练:找出日常生活环境中的声患者音，如闹铃声、电话铃声、人声，如咳嗽、笑声、动物叫声等;当上述声音出现时，让说出，这是什么声音。听觉辨别力训练:让患者做分辨声调的练习，注意听其中是否有误，如“马列—麻、梨—李、同—桶”等，然后将四个声调任意排列组合，如“应—迎—影—硬”，让其重复，听其发音是否正确。复述句子:治疗师给患者读不同长度的句子，读完后要求患者进行复述。听动协调能力训练:治疗师发出语言指令，患者按听到指令做出相应的动作。如父母可对孩子说:“如向左转，向右转，向后转，左手前伸，右手前伸”等动作。听音敲击训练:听有节奏地敲击声音。听完后按照节奏进行重复。听音辨别不同的声音，如不同主持人的录音。听觉记忆力训练:选择一篇简短的文章，让患者一句一句地复述，最后将整篇文章复述下来。听－联想训练:治疗师说一句未完成的句子或播放一段不完整的音乐，让患者将此完成;原则:由简单到复杂循序进行。20～30 min/d，5次/w。

1. 3评定方法采用双盲评定法评定疗效，两组患者均在治疗3个月进行疗效评定。

1. 3. 1工作记忆测试选用修订的韦氏记忆量表( WMSRC)〔8〕与工作记忆相关的测验，包括故事理解、背数(顺背、倒背和数字广度)和积累分测验。故事理解反映文字材料的加工处理能力，背数反映数字的处理能力，积累反映心智。每个分测验粗分按韦氏记忆量表手册提供的相应用表转化成以10±3为均数的标准分，分数越高说明工作记忆越好。

1. 3. 2威斯康星卡片分类测验( WCST)受试者面前放着四张刺激卡片，被试的任务就是把逐张发给他(她)的卡片与四张刺激卡片中的一张归为一类。主试要及时将每张分类正确或错误的信息反馈给被试，而被试仅仅根据这样的反馈信息修正自己的分类行为，找到正确的分类方法。本研究选用分析指标为完成测查总应答数( RA)、完成分类数( Cc)、错误应答数( Re)、正确应答数( Rc)、持续性错误数( Rpe)、非持续性错误数( nRpe)、概念化水平( CI)、持续应答数( PE)作为统计指标。

1. 3. 3血清BDNF检测两组患者分别在干预3个月采集清晨空腹静脉血5 ml。血标本采集后立即置于低温离心机中，以3 000 r/min速度离心15 min，分离血浆，－70℃低温保存。ELISA法检测BDNF水平。

1. 4统计学分析采用SPSS17．0统计软件进行t及χ2检验。

2结果

2. 1听觉训练对颅脑损伤患者工作记忆的影响听觉训练组患者的故事理解、背数(顺背、倒背和数字广度)和积累分测验各指标评分显著高于对照组( P均＜0．05)。见表2。

2. 2听觉统合训练对颅脑损伤患者认知功能的影响与对照组比较，听觉统合训练组在完成分类数、正确应答数、概念化水平百分数、非持续性错误数项评分优于对照组( P均＜0．05)，但总应答数、错误应答数、持续性应答数、持续性错误数差异无统计学意义( P＞0．05)。见表3。

表2两组患者治疗后工作记忆各指标评分比较(±s，n=20)

表2两组患者治疗后工作记忆各指标评分比较(±s，n=20)

组别　　听故事　　倒背　　顺背　　数字广度　　积累测试分　BDNF浓度对照组　2．85±0．50　3．11±0．63　1．74±0．45　1．26±0．45　2．50±0．51　9．01±1．64听觉统合训练组　3．63±0．77　3．30±0．54　1．77±0．57　1．47±0．51　3．43±0．50　12．88±1．36 t/P值　3．11/0．00　4．67/0．00　3．20/0．00　4．98/0．00　3．63/0．00　3．25/0．00

表3两组患者治疗后WCST各指标评分比较(±s，n=20)

表3两组患者治疗后WCST各指标评分比较(±s，n=20)

组别　　总应答数　完成分类数　正确应答数　错误应答数　概念化水平百分数持续性应答数持续性错误数非持续性错误数　BDNF浓度对照组　124．3±4．51 2．33±2．20 54．10±24．63 74．82±19．75 36．38±23．79 44．30±22．83 27．57±8．91 33．37±13．88 9．01±1．64视觉统合训练组　126．8±4．77　 3．10±2．33　 69．80±17．95 76．87±19．48 46．65±17．75 42．57±12．58　 25．43±7．55　 45．90±19．08　 12．88±1．36 t/P值　0．36/0．72　 2．39/0．02　 2．30/0．03　 0．33/0．74　 2．08/0．04　 0．30/0．77　 0．82/0．42　 2．38/0．02　 3．25/0．00

3讨论

本研究发现听觉统合训练可显著改善患者的工作记忆情况。工作记忆是一种对信息进行暂时性加工和储存的记忆系统，是完成复杂任务比如言语理解、学习、推理等的必要基础〔9〕。额叶损伤后，对感知觉的整合功能受损，工作记忆能力下降。本研究将康复技术融于听觉形式的训练中，向中枢神经系统提供更多的感觉冲动，使额叶区功能尚未完全丧失细胞的活性提高，额叶对信息组织整合能力改善，使大脑的思维增快，使理解能力增强;背数，使大脑在有限的时间内处理更多的信息、使更多的加工资源用于加工策略的使用上，工作记忆能力增强〔10〕;工作记忆测评结果显示，理解、背数(顺背、倒背和数字广度)和积累各指标评分均得到改善。听觉专注训练、听音辨别训练、听音敲击训练和听音辨别不同的声音中，训练中由于各种声音信息的输入刺激增加了患者的脑部活动，使其在有限的时间内处理更多的信息。使大脑皮层重新进行组织，促进对所有频率的知觉和大脑对听觉信息的整合，受损的神经细胞被激活〔11〕，大脑的形象思维增快，缩短了反应时间，因而提高了脑损伤患者工作记忆能力。听动协调能力训练是训练脑损伤患者听觉和动作的整合能力，迅速促进了大脑的动作和听觉信息的整合，使受损的大脑神经细胞得到激活，从而提高了脑损伤患者的注意力。听觉记忆力训练是通过对听到的信息进行暂时性加工和储存能量的，激活了受损的独立的特定脑区〔12～14〕。

有研究表明，人的认知功能具有很强的可塑性，适当的干预训练一方面会影响神经细胞，促进感受器接受传入冲动。另一方面也强化了大脑皮层回路，增加大脑的认知储备，延缓认知功能衰退的速度，并且促进大脑的可塑性发展〔10〕。本研究结果表明，概念化水平百分数(表示洞察力)和非持续性错误(高分提示注意力不集中或思维混乱)等评分明显改善，说明听觉统合训练可改善患者认知功能。统合训练的特点是使患者在训练中不断地进行思考，不断地加速思维转换，使患者在日常生活中，挖掘潜能，激发兴趣，通过对大脑的刺激改善认知功能。由于人脑从单纯的感觉发展到高级的统合身体双侧的协调，手眼的协调，注意力、情绪的稳定性及目的性活动等高级的统合(即注意力)的集中，组织能力，自我控制能力，学习能力，推理和概括能力，从而认知功能也得到了改善。本研究听觉训练组的BDNF水平明显增加。BDNF具有调控神经元突触传递活动，增加突触终末的密度和促进树突和轴突的生长的作用，并在长时程增强( LTP)及学习记忆机制方面中扮演着极其重要的角色〔15～17〕。国外有学者指出脑外伤后，适当的功能锻炼有助于BDNF增量调节，促进损伤愈合〔12〕。因此，BDNF水平增加可能是患者认知功能改善的原因。

总之，本研究中结果表明听觉统合训练可改善额叶损伤患者的记忆功能、认知功能同时提高患者血清BDNF水平。

4参考文献

1黄红惠，陈明铭，韦永英．听觉感知统合训练孤独症及相关发育障碍儿童疗效观察〔J〕．中华现代儿科学杂志，2006; 3( 3) : 213－5．

2苏萌萌，李秀艳，王烁．感觉统合训练对常态老龄人认知功能的影响〔J〕．中华护理杂志，2011; 46( 4) : 385－7．

3 Bddeley AD，Hitch G．The psychology of learning and motivation〔M〕．New York: Academic Press，1974: 47－89．

4季俊霞，江钟立，贺丹军，等．基底节损伤与额叶损伤对注意力和短时记忆的影响〔J〕．中国康复医学杂志，2008; 23( 4) : 301－4．

5 Aid T，Kazantseva A，Piirson M．Mouse and rat BDNF gene structure and expression revisited〔J〕．Neurosci Res，2007; 85( 3) : 525－35．

6 Mirowska－Guzel D，Mach A．BDNF A196G and C270T gene polymorphisms and susceptibility to multiple sclerosis in the polish population 〔J〕．Neuroimmunol，2008; 193( 1－2) : 170－2．

7全国第四届脑血管病学术会议．各类脑血管疾病诊断要点( 1995) 〔J〕．中华神经科杂志，1996; 29( 2) : 378－80．

8刘哲宁．Wisconsin卡片分类测试的临床运用〔J〕．国外医学·精神病学分册，1999; 26( 1) : 6－9．

9张艳明，戴洁，钱龙，等．工作记忆和运动想象疗法在脑卒中后患者康复中应用的临床研究〔J〕．中华物理医学与康复杂志，2010; 32 ( 2) : 128－31．

10 Edwards JD，Wadley VG，Vance DE，et al．The impact of speed of processing training on cognitive and everyday performance〔J〕．Aging Ment Health，2005; 9( 3) : 262－71．

11毛晓红，魏秀红．听觉统合训练对轻度认知功能障碍老人认知能力的影响〔J〕．中华护理杂志，2012; 47( 3) : 219－21．

12 Pedotti MS，Friedman D，Hess G，et al．Strengthening of horizontal cortical connections following skill learning〔J〕．Nat Neurosci，1998; 1( 3) : 230－4．

13戴伟川，陈峻严，高宏志，等．额叶底部脑挫裂伤患者认知功能障碍特征及其机制的初步研究〔J〕．中华神经科杂志，2010; 43( 5) : 345－9．

14孙咏虹，吴冰洁．丰富康复训练与神经可塑性〔J〕．中国康复理论与实践，2010; 16( 7) : 635－7．

15 Lu Y，Christian K，Lu B．BDNF: a key regular for protein synthesis－depentdent LPT and long－term memory〔J〕．Neurobiol Learn Mem，2008; 89( 3) : 312－23．

16马楼艳，柴李殷，肖谦．脑源性神经营养因子与脑功能〔J〕．国际老年医学杂志，2010; 31( 3) : 110－3．

17 Murer M，Yan Q，Raisman Vozari R，et al．Brain－derived earotrophic factor in the control human brain，and in Alzheimers disease and Parkinson's disease〔J〕．Prog Neurobiol，2001; 63( 1) : 712－24．

〔2014－05－17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者:李建民( 1962－)，男，教授，博士，主要从事神经康复研究。第一作者:张茹梅( 1975－)，女，主治医师，主要从事重症医学研究。

基金项目:河北省科技厅支撑课题( 13277776D)

〔中图分类号〕R493

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0410-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 074