高龄妇女卵母细胞发育和取卵技巧现况

麦庆云，黄可珺

(中山大学第一附属医院生殖中心，广州　510080)



高龄妇女卵母细胞发育和取卵技巧现况

麦庆云，黄可珺

(中山大学第一附属医院生殖中心，广州510080)

我国高龄妇女群体对辅助生殖技术的需求极大。随着年龄增长，女性生殖功能衰退，对高龄妇女应用辅助生殖技术时亟需相应的调整。目前对高龄女性生殖功能的研究在生殖医学学术界仍为焦点话题之一，众多科研工作者的成果不断为我们揭示高龄女性生殖系统的变化机制及临床应对措施。本文通过对现有成果的摘要介绍，简述高龄妇女卵母细胞发育时的特点，且通过调整扳机(trigger)及取卵时机，临床医生有望在高龄妇女的辅助生殖周期中帮助患者获得更佳结局。

高龄妇女；卵母细胞发育；扳机；取卵

(JReprodMed2016，25(10)：884-887)

随着我国计划生育政策的改革，越来越多的家庭寄望于通过辅助生殖技术获得子女，其中不乏四十岁以上甚至五十岁左右的高龄夫妇。而在已有的研究中，随着年龄增长，女性卵巢储备功能下降，体外受精-胚胎移植(IVF-ET，in vitro fertilization-embryo transfer)技术中获卵数、卵母细胞质量均下降，因此种植率和妊娠率均逐步下降[1]，而自发流产率则趋向升高[2]，43岁以上妇女的IVF妊娠率更是急剧下滑[3]。为了更好理解高龄妇女卵泡发育、成熟特点从而设计个性化的扳机(trigger)、取卵方案，帮助高龄妇女IVF周期中获得更多、更优质的卵母细胞、进而获得更佳的周期结局，在此对上述问题作一综述。

一、高龄妇女卵泡发育特点

每一位女性的一生中可能有400枚左右的卵泡被募集而通过减数分裂形成卵母细胞，而这个过程受到下丘脑-垂体-卵巢轴的调控。抗苗勒管激素(AMH)是目前评估卵巢储备功能的重要指标，其由窦前卵泡的颗粒细胞分泌，而抑制素(inhibin) B则由月经周期中的窦卵泡分泌[4]。随着年龄增长，AMH及inhibin B水平降低，轴中负向反馈减弱导致较高的FSH水平[5]，由此45岁以上妇女一个周期中出现一枚以上主导卵泡的几率增加，但每一枚卵泡是否能发挥应有的作用则不得而知[6]。

育龄期妇女每个排卵周期中常有2～3个窦卵泡发育波进入募集队列，通常为最后一个发育波成为有排卵的主导发育波，而其他波群无排卵发生[7]。Hale等[8]2013年的研究将黄体期出现不典型的雌二醇分泌波动称为黄体期卵泡主导化发育，研究中半数出现黄体期卵泡主导化发育的妇女在月经第2至5日即出现排卵(以LH峰及孕酮的显著升高为准)。Vanden Brink等[9]的研究中45岁以上妇女95%出现了卵泡期主导卵泡(有排卵)，43%出现了黄体期主导卵泡(无排卵)，还有1%出现了有排卵的黄体期主导卵泡(接下来的一周期没有出现卵泡期主导队列)，同时延搁期(即月经第20日或排卵后第20日仍无6 mm以上卵泡形成)仅在10%的45岁以上妇女中出现。黄体期主导卵泡的出现率虽然在各年龄组中没有出现显著差异，但生长模式不同：45岁以下女性黄体期主导队列中的主导卵泡生长到合适的径线(10～16 mm)后在黄体中期退化成为早期黄体，而45岁以上女性的黄体期主导卵泡出现更早、生长径线更大，可能由于卵泡中期的主导卵泡受到排卵前LH峰的影响而在黄体期继续长大。

二、高龄妇女卵泡颗粒细胞的特性

颗粒细胞对卵泡的发育成熟具有重要意义，其中卵丘颗粒细胞的功能尤为不可或缺。早在1984年Herlands等[10]就发现卵的成熟与其周围粘附的颗粒细胞数量呈正相关。同时，Mehlmann等[11]在2005年的研究中，通过对体外卵母细胞成熟模型的观察发现窦卵泡中的卵在移除卵丘细胞后可自发重启并完成减数分裂形成卵母细胞，提示卵丘颗粒细胞控制卵母细胞的核成熟。卵母细胞被募集前在减数分裂I期的停留也有赖于颗粒细胞合成的产物通过自分泌及旁分泌对其的作用。为阐明颗粒细胞对卵母细胞成熟影响的机制，Dierich等[12]在1998年的研究中发现敲除小鼠颗粒细胞中的卵泡刺激素受体(FSHR)基因后可导致因窦卵泡缺乏所致的不孕症。类似的研究中，由卵巢早老所致的不孕症也出现在芳香化酶(Cyp19a1)[13]、雌激素受体β(ESR2)[14]、雄激素受体(AR)[15]、胰岛素样生长因子1(IGF1)[16]等基因敲除的小鼠。

Skiadas等[17]在2012年的研究提示提早黄素化出现在孕激素水平提前开始升高后，对卵母细胞的受精率及种植率均有负面影响，并使基础FSH水平升高，药物使用量增加。作者猜测此与卵巢中LH受体的表达随年龄增加而增强有关。而在Wu等[3]的一项研究中，与年轻的卵母细胞捐赠者及中年的不孕症妇女相比，43岁以上的不孕症妇女颗粒细胞中FSHR的表达显著降低，而黄体生成素受体(LHCGR)的表达则显著增高，ESR2、孕激素受体(PGR)及AR的表达则没有统计学差异。类固醇激素合成活性方面，高龄组妇女颗粒细胞中芳香化酶及17羟基类固醇脱氢酶的表达降低，而类固醇激素合成快速调节蛋白则没有统计学差异。研究的结果提示高龄妇女的颗粒细胞常呈现提早黄素化的临床表现，证实了前者的猜想。

三、扳机时机选择与方式

临床上常通过超声下卵泡径线及血清激素水平判断扳机时间，而各中心采用的标准可能存在差异。Singh等[18]描述其中心采用的标准为：在排除OHSS风险和卵巢低反应患者的情况下，三枚以上卵泡平均径线达到18 mm，进行扳机，并在36～38 h后进行取卵。而目前我中心采用的标准为当有一枚卵泡平均直径达到18 mm或两枚达到17 mm时进行扳机。目前，临床上扳机时间并未根据患者年龄进行制定，通常在第一周期采用标准方案，在可能的随后周期中根据前次方案的取卵效益由临床医师进行评估制定。

2008年Rosen等[19]的一份前瞻性研究中显示，平均径线>18 mm的卵泡来源的卵母细胞成熟率、受精率及优质胚胎率较小卵泡更佳，并且该指标与卵泡平均直径成正相关。但在对研究中平均径线大于23 mm的卵泡的观察中发现其平均碎片数显著高于其他组别。出现此情况的原因可能为扳机时间过早，颗粒细胞LH受体数量及敏感性不足，卵丘复合体紧贴卵泡壁难以脱落，可使卵母细胞回收率低，同时不成熟卵比例增高。扳机时间过迟，可能使卵泡在内源性LH峰作用下黄素化，亦使卵母细胞回收率低，同时过熟卵比例增高。Wu等[3]的研究中将43岁以上女性分为常规取卵组及提早取卵组，常规取卵组仍按照常规扳机的时间进行扳机，而提早取卵组则在最大主导卵泡平均径线达到16 mm时即进行扳机，结果分析发现提早取卵组中闭锁卵泡率显著下降，虽然未熟卵比例上升，但每周期优质胚胎率上升，同时每周期临床妊娠率、每移植胚胎临床妊娠率、胚胎种植率等均显示提早取卵组相较于常规取卵组存在优势。虽然该研究结论仍需要大样本多中心双盲实验的辅证，但上述研究和高龄妇女卵泡发育特点均提示：在高龄妇女中将扳机时机适当前移可能能帮助获得质量更优的卵母细胞，改善IVF-ET周期结局。

目前常用的扳机方式有HCG扳机，激动剂扳机和双扳机等，其中临床最常用的为HCG扳机。激动剂扳机是临床降低OHSS风险的最有效方法之一，但由于激动剂对黄体功能的抑制常导致子宫内膜容受性下降，从而出现更低的种植率、更高的流产率，因此使用激动剂扳机需要加强黄体支持，以获得满意的激素水平及胚胎种植率[20]。而双扳机通过结合应用HCG及GnRH-a进行扳机，在降低OHSS风险的同时获得了更令人满意的种植率、妊娠率及活产率[21]。

Nelson[22]建议通过窦卵泡计数(AFC，antral follicle count)及血清AMH水平对促排卵及扳机方案进行选择：卵巢反应可忽略不计者(即常规扳机方案难以实现者)即：AFC<2个和/或AMH<1 ng/ml，推荐使用激动剂激发方案或寻求卵的捐赠；AFC2～10个和/或AMH1～7 ng/ml，推荐使用激动剂激发方案；AFC10～24个和/或AMH7～20 ng/ml，推荐使用长效激动剂降调节方案及HCG扳机；AFC24～40个和/或AMH<20～40 ng/ml，推荐使用拮抗剂方案及HCG扳机；AFC>40个和/或AMH>40 ng/ml，推荐使用拮抗剂方案及激动剂扳机。

四、高龄妇女取卵技巧

在扳机后模拟的LH峰作用下，排卵过程被启动，卵母细胞完成减数分裂进入MⅡ期，卵丘复合物脱离卵泡壁而排出，剩余的颗粒细胞则开始黄素化[23]。目前临床上使用双腔取卵针在取卵过程中对卵泡腔进行冲洗以求增加卵母细胞回收的技术被广泛使用。但在李欣等[24]2015年的临床研究中发现，研究中回收卵母细胞数目理想的集中在冲洗0～2次，且不仅无限增加冲洗次数对增加卵母细胞回收数目没有意义，是否使用双腔取卵针在取卵术中进行卵泡冲洗对卵母细胞回收数目的影响亦不具有统计学意义。吴乙璇等[25]2010年的回顾性研究显示，在研究中行辅助生殖技术导致取卵失败的原因集中在卵巢发育不良、HCG作用时间不足、卵母细胞发育障碍上，因此，临床上应将重心更多放在促排过程中，取卵术中的技巧仍然应注重在穿刺过程中做到以尽量少的操作，穿刺到尽量多的卵泡，以求减少对卵巢皮质的损伤。

在北美、欧洲的生殖中心，高龄妇女的辅助生殖技术应用受到严格的限制，比利时甚至由法律规定45岁以上妇女不得进行取卵手术，48岁以上妇女不得进行胚胎移植手术。但在我国尚未有法律法规在年龄上限制辅助生殖技术的应用，同时由于我国的特殊国情，一段时间内我国高龄妇女对辅助生殖技术的需求仍将居高不下。因此，在我国开展生殖中心的工作时更需要对高龄妇女的生殖内分泌系统加强理解，以便让这项技术更好地为广大求子心切的家庭服务。

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[编辑：谷炤]

Oocyte development and retrieval in advanced-age women

MAI Qing-yun，HUANG Ke-jun

ReproductiveMedicalCenter,ThefirstaffiliatedhospitalofSun-yet-senUniversity，Guangzhou510080

Artificial reproductive technology is widely demanded among the advanced-age women in China. It’s well known that female reproductive system suffers deficiency along with age，thus the ART needs to be adjusted for women in their late reproductive age. Studies on aging of female reproductive system are still under spot light，and the research results are exploring the aging mechanism and treatment strategy. The purpose of this review is to summarize these studies，brief characteristics of oocytes development in aged women，and achieve better result in ART cycles by adjusting the time of trigger and oocyte retrieval.

Advanced-age women；Oocyte development；Trigger；Oocyte retrieval

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.004

2016-07-20；

2016-08-11

麦庆云，女，广东人，博士，教授，生殖医学专业.