预见性护理联合精细化护理管理模式在重型颅脑损伤中的应用效果

邹依然　杨佳

[摘要] 目的 探讨预见性护理联合精细化护理管理模式对重型颅脑损伤患者的护理效果。 方法 前瞻性纳入80例因重型颅脑损伤入我院神经外科的患者，随机分为干预组与对照组，各40例。干预组实施预见性护理联合精细化护理管理措施；对照组实施常规护理。比较两组患者的并发症发生率、依从性及生存质量。 结果 干预组患者呼吸道感染、消化道溃疡、下肢深静脉血栓、便秘发生率、死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组依从性Frankl量表评分、生存质量WHOQOL-BREF量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 预见性护理联合精细化护理干预能有效减少能有效减少重型颅脑损伤患者并发症发生率及死亡率，提高患者依从性和生存质量。

[关键词] 预见性护理；精细化管理；重型颅脑损伤

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（c）-0192-03

[Abstract] Objective To explore the nursing effects of predictive nursing combined with refinement nursing management in patients with severe craniocerebral injury. Methods 80 patients with severe craniocerebral injury in our hospital were selected prospectively.Patients were randomly divided into intervention group and control group，and each group was 40 cases.Patients in intervention group were given predictive nursing combined with refinement nursing management，and patients in control group were given routine nursing.The incidence rate of complications，compliance and life quality in two groups were compared. Results The respiratory infection，peptic ulcer，deep venous thrombosis，incidence rate of constipation and death rate in intervention group were obvious lower than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.The compliance Frankl score and life quality WHOQOL-BREF score in intervention group were obvious higher than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）. Conclusion Predictive nursing combined with refinement nursing management can effective reduce the incidence rate of complications and death rate in patients with severe craniocerebral injury，enhance compliance and life quality of patients.

[Key words] Predictive nursing；Refinement management；Severe craniocerebral injury

重型颅脑损伤是神经外科常见急症，具有病情重、住院周期长、死亡率高的特点。在诊治过程中，患者由于创伤及手术打击，处于高应激状态，易出现各种并发症[1-3]。临床护士作为每日接触病人最频繁的护理人员，早期发现病情变化将有助于疾病的预后[4]。预见性护理即是在日常临床护理工作中，通过对疾病病理、生理过程的了解，同时观察患者的日常生命体征及一般状况，采取预防性的护理措施，尽量降低并发症的发生率[5-6]，而精细化护理管理则是在具体的临床护理措施中，优化护理路径，使护理措施具体化，两者结合将有助于护理效果的改善[7-8]。本院针对重型颅脑损伤患者的特点，在疾病治疗的基础上，采取了预见性护理联合精细化护理管理模式，提高了临床护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2013年12月～2015年1月因重型颅脑损伤入我院神经外科的患者共80例，随机分为干预组与对照组，各40例。纳入标准：①外伤后24 h，GCS评分≤8分；②CT提示颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤或弥漫性轴索损伤。排除标准：①存在脑梗、脑出血等原发性疾病；②多发伤、复合伤的患者；③并存恶性肿瘤、慢性心肺功能不全、慢性肝肾功能不全的患者；④已发生脑疝患者及24 h出入院患者。

干预组40例，其中男28例，女12例；平均年龄（37.5±9.5）岁，入院时GCS评分为（6.1±1.3）分；其中诊断为硬膜外血肿15例、硬膜下血肿9例、脑室出血7例、颅骨骨折8例、脑挫裂伤1例；致伤原因包括车祸伤16例、高坠伤19例、重物砸伤5例。对照组40例，其中男29例，女11例；平均年龄（36.7±10.2）岁；入院GCS评分为（6.6±1.1）分；其中诊断为硬膜外血肿15例、硬膜下血肿8例、脑室出血5例、颅骨骨折10例、脑挫裂伤2；致伤原因包括车祸伤27例、高坠伤13例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

对照组给予常规基础护理，包括密切观察生命体征、神志、瞳孔、尿量变化及肢体活动情况；常规准备好急救药品和器械，建立有效的静脉通道，做好呼吸道、消化道、口腔、泌尿系统及皮肤护理。干预组给予预见性护理联合精细化护理，即通过护士对疾病病理生理机制的了解及对病情的观察，提前落实各项基础护理措施，预防并发症的发生，同时在基础护理的基础上将每个程序再进行细节化处理及优化处理，具体内容如下。

①病情急性期的监护：急性期加强监护心率、呼吸、脉搏、血压、体温、神志、瞳孔的变化等，同时结合病人的精神状态、面部表情、体位、大小便等情况进行分析，是否存在其他器官、脏器损伤，如患者存在中枢性高热、谵妄等情况，应积极行降温、镇静处理。②呼吸功能监测：保持呼吸道通畅，及时协助患者清除呼吸道分泌物，严格无菌操作；注意患者体位、协助拍背排痰，做好口腔护理；如患者已行气管插管，需按照集束化护理策略进行实施。③脑疝监测：严密观察患者心率、血压、意识、瞳孔变化及精神状态，及时发现脑疝并报告主管医师，以利于早期处理，改善预后。④胃肠道功能观察：早期行肠内营养支持，鼻饲用品严格清洁、消毒，长期鼻饲者应每周更换1次鼻胃管，两侧鼻孔间断性插管，同时需准确判断鼻胃管的位置及深度，鼻饲管固定良好，避免患者自行拔管。鼻饲前充分吸痰，床头可抬高45°，鼻饲后短时间内避免平躺，防止呕吐及误吸，鼻饲时控制鼻饲营养物用量，保证合适的鼻饲速度及营养液温度，同时注意营养液的配方，可加入含纤维素丰富的蔬菜及水果避免便秘，注意观察大便性状，便于早期发现应激性溃疡。⑤肝功能的观察：每日密切观察患者的皮肤及巩膜颜色变化，结合ALT/AST检查结果。如发生肝功能损伤，肠内营养需使用低蛋白、高糖饮食，避免使用肝损伤药物。⑥肾功能的观察：严密观察尿量、颜色变化，保留导尿患者应定期行尿道口护理，行早起膀胱功能锻炼，当膀胱功能恢复后尽早拔出尿管。⑦心理护理：随着意识的恢复及病情的好转，患者易出现情绪不稳、烦躁、意志消沉等心理障碍，在预先了解患者心理状况的情况下，护士可针对性地对患者进行个体化心理支持，同时对患者家属进行健康宣教，使患者获取家庭、社会支持。

以上内容将制成以时间为横轴、护理措施为纵轴的精细化护理模式路径表，每日严格按照路径表上的内容执行，并定期考核、评估。

1.3 观察指标

对两组患者的并发症发生情况、护理满意度、依从性及生存质量进行分析对比。采用4分制的Frankl量表[9]评估治疗依从性，分数越低依从性越差。采用WHOQOL-BREF量表[10]评估生存质量，该量表包括26个条目，由4个领域及2个独立问题条目构成，采用1～5级评分，分别分析生理、心理、社会领域和环境领域得分，每一领域总分均为100分，评分越高表示生存质量情况越好。满意度调查通过我院自行设定的满意度调查表进行，主要通过评价护理人员的工作态度、专业水平、护理过程中的护理差错发生情况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的并发症发生情况的比较

两组患者并发症发生情况的比较，干预组发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者护理前后依从性评分及满意度的比较

干预组治疗Frankl评分为（2.3±0.3）分，对照组为（2.2±0.2）分；治疗后干预组为（3.7±0.5）分，对照组为（3.2±0.3）分，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组的总满意率为96.83%，对照组为82.54%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者护理后WHOQOL-BREF评分的比较

两组患者护理后WHOQOL-BREF评分比较，干预组各项评分高与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨论

重型颅脑损伤多为高能量创伤导致的颅内血肿、广泛脑挫裂伤或脑干损伤，伤后发生意识障碍时间长，同时，此类患者容易并发脑疝、应激性溃疡、中枢性高热、肺部感染等严重并发症，从而导致病情不断恶化而死亡，文献报道病死率高达30%～50%[11]，因此，在疾病治疗及护理工作中，严密的病情观察及妥善的护理措施对疾病的预后显得尤为重要。预见性护理则是根据疾病的发展变化规律及特点，针对可能发生的潜在问题，给予切实可行的临床护理措施，从而避免并发症的发生[12]，同时，在实施具体护理措施的过程中，做到精细化护理，能进一步提升护理质量[13]。

本研究中，与对照组患者比较，经过预见性护理联合精细化护理管理的40例重型颅脑损伤患者，并发症发生率明显降低，患者依从性、满意度及生活质量明显提高，从侧面论证了预见性护理联合精细化护理在重型颅脑损伤患者中的应用效果，与文献报道结果相似。田先等[14]通过观察显示，预见性护理在30例重型颅脑损伤患者中的应用效果，死亡率明显降低，同时SCL-90症状自评量表的各因子分均明显低于干预前，作者也指出预见性护理在降低并发症发生率的同时，还可以改善患者的心理状态，提高生活质量。王宝凤[12]研究显示，预见性护理在降低重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡中的作用，41例患者中应激性溃疡发生率仅为7.32%，显著低于文献报道（40%～80%）。

精细化护理管理模式是在常规护理的基础上，将每项护理措施进行细节优化处理，保证护理措施的合理性、科学性，做到精准护理，同时明确护理人员在各个不同时间节点的具体应对方式，有计划、有目的、有预见性的护理模式，真正做到无缝隙衔接，避免护理程序的遗漏，保证护理工作的效率及质量[15]。董仁妹[15]研究提示，精细化护理模式对脑外伤后综合征患者的影响，精细化护理能够显著改善患者生活质量，与本研究结果相似。本文试图探索预见性护理联合精细化护理在重型颅脑损伤患者中的应用效果，结果显示了较好的效果，值得临床推广应用。

综上所述，预见性护理联合精细化护理干预能有效减少重型颅脑损伤患者并发症发生率及死亡率，提高患者依从性和生存质量。

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（收稿日期：2015-12-16 本文编辑：顾雪菲）