经腹与经会阴超声联合应用诊断前置胎盘的临床价值

张惠芳

[摘要] 目的 探讨准确、安全、方便地诊断前置胎盘的超声检查方法。 方法 回顾性分析2012年1月～2014年12月在本院住院并经剖宫产术后证实的前置胎盘的97例孕妇超声和临床病例资料，比较单纯经腹超声、经腹与经会阴超声联合应用诊断前置胎盘的临床价值，将前置胎盘分为前壁型、后壁型及侧后壁型，与剖宫产术后结果进行对照。 结果 97例前置胎盘均经临床术后证实，经腹超声诊断76例，漏诊 14例，误诊 7例，其诊断符合率为78.35%，采用经腹联合经会阴超声后，其中的 18例得到纠正，漏诊3例，即诊断符合率提高到96.91%（94/97），两种方法比较差异有统计学意义（χ2=15.406，P<0.05）。97例前置胎盘，其中前壁型前置胎盘44 例，经腹超声检查诊断 42例，诊断符合率为95.45%，经腹联合会阴超声检查诊断44例，诊断符合率为100.00% ，两种方法比较差异无统计学意义 （χ2=2.046，P>0.05）。剖宫产术后证实的后壁和侧后壁型前置胎盘 53例，经腹超声检查诊断38例，诊断符合率为71.70%，经腹联合经会阴超声检查诊断后壁型和侧后壁型前置胎盘50例，诊断符合率为94.34%，经腹联合经会阴超声检查明显优于单纯经腹超声检查（χ2=9.636，P<0.05）。 结论 经腹与经会阴超声联合应用能明显提高对前置胎盘的诊断符合率，且方法安全简便，具有较高的临床应用价值，值得推广应用。

[关键词] 前置胎盘；经腹超声；经会阴超声

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（c）-0063-04

[Abstract] Objective To explore an accurate，safe，and convenient ultrasonic inspection method in diagnosis of placenta previa. Methods Ultrasound and clinical data in 97 pregnant women confirmed placenta previa by caesarean section in our hospital from January 2012 to December 2014 was retrospectively analyzed to compare the clinical value of simple transabdominal ultrasound and transabdominal combined with transperineal ultrasound in diagnosis of placenta previa.Placenta previa was classified into three types：the anterior wall type，the posterior wall type，and the lateral posterior wall type，and its result was compared with the result after caesarean section. Results 97 cases with placenta previa were confirmed after clinical operation，76 cases were diagnosed by transabdominal ultrasound as placenta previa，14 cases were undiagnosed，and 7 cases were misdiagnosed.The diagnose accordance rate of transabdominal ultrasound was 78.35%.After combined with transperineal ultrasound，18 cases were corrected，and 3 cases were still undiagnosed.The diagnose accordance rate was enhanced to 96.91% （94/97）.The difference between two methods showed statistical significance （χ2=15.406，P<0.05）.In 97 cases with placenta previa，44 cases were anterior wall type，of which 42 cases were diagnosed by transabdominal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 95.45% and 44 cases were diagnosed by combined transabdominal and transperineal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 100.00%，and the difference between two methods showed no statistical significance （χ2=2.046，P>0.05）.53 cases were confirmed as posterior wall type and lateral posterior wall type by caesarean section，of which 38 cases were diagnosed by transabdominal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 71.70%，while 50 cases were diagnosed by combined transabdominal and transperineal ultrasound，and its diagnose accordance rate was 94.34%，and it showed that the combined application was significantly superior to the simple use of transabdominal ultrasound （χ2=9.636，P<0.05）. Conclusion The combined application of transabdominal ultrasound and transperineal ultrasound can significantly improve the diagnose accordance rate of placenta previa with favorable safety and convenience.It has a higher clinical application value，and it is worthy of promotion and application.

[Key words] Placenta previa；Transabdominal ultrasound；Transperineal ultrasound

前置胎盘是妊娠晚期阴道无痛性出血的主要原因之一，是妊娠晚期严重的并发症，如果发现不及时，处理不得当，会严重威胁母婴生命安全。超声由于其可重复性、无侵入性和操作方便、及时，已经是临床诊断前置胎盘的首选方法。本院应用经腹联合经会阴超声检查，提高了诊断符合率，较传统的单纯经腹超声诊断符合率高。本研究对97例在本院住院并经术后证实的前置胎盘的孕妇超声影像和临床病例资料进行回顾性分析，以术后临床诊断为金标准，比较单纯经腹超声检查与经腹联合经会阴超声检查两种检查方法的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2014年12月在我院住院，并经术后证实的前置胎盘病例97例，年龄22～40岁，平均 31岁，孕周28～41周，平均34周，初产妇35例，经产妇62例，其中前次剖宫产36 例，有人工流产、引产或有流产史 68例，高龄产妇 17例，妊娠晚期出血 75例。

1.2 仪器与检查方法

采用日立HI VISION Avisu彩色多普勒超声诊断系统，经腹与经会阴超声均采用频率为2.0～5.0 MHz的探头，孕妇取仰卧位，适度充盈膀胱，首先行腹部超声常规检查胎儿及其附属物，然后将探头置于耻骨联合上方作纵切、横切、斜切连续扫查，观察宫颈内口处，当宫颈内口清晰显示时，注意观察胎盘下缘与宫颈内口清晰程度和两者之间的关系，测量胎盘下缘与宫颈内口的距离，记录并保存图像。再行会阴超声检查，嘱孕妇排空膀胱，铺一次性无菌单，孕妇取仰卧位截石位。会阴超声检查步骤为：探头上涂耦合剂，再覆盖一次性塑料膜于探头上，排出空气待用，在其表面涂抹消毒耦合剂，操作者戴一次性薄膜手套，孕妇取截石位，充分暴露会阴部，探头以矢状位，放置于大阴唇处，循阴道方向作矢状位扫查，并适当左右侧动探头，以清晰显示宫颈内口为准，记录并保存图像，认真观察胎盘下缘与宫颈内口的关系并测量两者间的距离，同时仔细观察以下结构：胎盘后血管、子宫肌壁的厚度、胎盘下缘周围是否有出血的暗区、宫颈内口附近是否有副胎盘、帆状胎盘、是否有横跨的胎盘血管或脐带等[1]。

1.3 诊断标准

1.3.1 超声诊断标准[2] 按胎盘下缘与宫颈内口的位置关系，将前置胎盘分为4种类型：①中央型前置胎盘：妊娠晚期胎盘下缘完全覆盖于宫颈内口上方；②部分型前置胎盘：胎盘下缘部分覆盖宫颈内口，但未越过宫颈内口至对侧宫壁；③边缘型前置胎盘：胎盘下缘达宫颈内口的边缘，但未遮盖宫颈内口处；④低置型前置胎盘：胎盘下缘距离宫颈内口距离<2 cm。

1.3.2 超声分型 按胎盘附着于子宫壁的位置，将前置胎盘分为3型：胎盘大部分附着于前壁为前壁型前置胎盘，胎盘附着于后壁及侧后壁，为后壁型和侧后壁型前置胎盘。本组研究将后壁和侧后壁前置胎盘归为一组。

1.3.3 临床诊断标准 胎盘下缘距宫颈内口的距离<7 cm，或手术中直接观察到胎盘下缘覆盖宫颈内口，以临床诊断为金标准，比较经腹超声与经腹联合经会阴超声的结果。

1.4 统计学处理

应用SPSS 15.0 统计学软件处理数据，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经腹超声检查诊断结果

本研究 97 例前置胎盘中，经腹超声诊断符合前置胎盘 76例，其中中央性前置胎盘 30例，部分性前置胎盘15例，边缘性前置胎盘16例，胎盘低置15例，漏诊14例，漏诊病例的胎盘附着部位均位于子宫下段后壁和侧后壁，其中5例为边缘型前置胎盘，5例为部分型前置胎盘，4例低置胎盘。误诊7例，其中3例部分型前置胎盘误诊为边缘型前置胎盘，2例边缘性型前置胎盘误诊为低置型前置胎盘，2例低低置型前置胎盘诊为边缘型前置胎盘。经腹超声检查诊断前置胎盘的符合率为78.35%（76/97）。胎盘附着于前壁的44例中，经腹超声检查诊断42例，胎盘附着于后壁和侧后壁的53例中，经腹超声检查诊断38例，在前壁型前置胎盘中，诊断符合率为95.45%（42/44），在后壁和侧后壁性前置胎盘中，诊断符合率为71.70%（38/53）。

2.2 经腹联合经会阴超声检查诊断结果

经腹联合经会阴超声诊断前置胎盘94例，其中误诊的7例全部得以纠正，漏诊的14例中，有11例前置胎盘检出，有3例未检出。联合经会阴超声诊断后，前置胎盘的诊断符合率为96.91%（94 /97）。44例临床证实的前壁型前置胎盘全部诊断，诊断符合率为100%（44/44），53例后壁和侧后壁型前置胎盘，诊断50例，诊断符合率为94.34%（50/53）。

2.3 单纯经腹与经腹联合经会阴超声检查诊断结果的比较

两种检查方法的符合率分别为78.35%和96.91%，经腹联合经会阴超声检查明显较单纯经腹超声诊断前置胎盘的符合率高，两者比较差异有统计学意义（χ2=15.406，P<0.05）（表1）。对于前壁型前置胎盘，两种检查方法差异无统计学意义（χ2=2.046，P>0.05）（表2）；对于后壁型和侧后壁型前置胎盘，经腹联合经会阴超声检查明显优于单纯经腹超声检查，两者比较，差异有统计学意义（χ2=9.636，P<0.05）（表3）。

3 讨论

前置胎盘发生的原因不确定，可能与流产、人工流产术、剖宫产、子宫肌瘤手术后、多产、子宫内膜炎等因素有关，国外有学者报道一次自然流产后，可增高发生前置胎盘的危险率70%[3]，且随着流产次数的增加，发生其危险率也随之增高。一次剖宫产术后发生前置胎盘的危险性是1%～4%[4]，若4次以上的剖宫产后其危险性上升到10%[5]。本组研究资料中，有流产或人工流产史者68例，占70.10%，也说明有宫腔操作史者，其前置胎盘的发生率较高。

由于在整个孕期，胎盘下缘与子宫宫颈内口的位置关系不恒定，在孕早期时，胎盘相对于宫腔的面积大，随着孕周的增加，宫颈下段的拉长，胎盘下缘的位置就会相对上移，原来在孕中期是胎盘前置状态的病例，大部分都转为正常位置，只有其中的一小部分最终发展为前置胎盘，其发生率为0.24%～1.57%[6]，此现象即是胎盘的迁移现象。

前置胎盘在临床上主要表现为妊娠晚期反复的无痛性出血，其出血原因可能是在妊娠晚期和临产前，随着子宫下段的拉长，宫颈管扩张，内口消失，子宫下段展平，但胎盘下缘的前置部分不能随之相应伸展拉长展平，其与子宫下段肌壁之间有相对的移位，致使前置的胎盘部分从附着处剥离，出现反复出血[7]。前置胎盘出血量和其发生时间早晚均与前置胎盘的种类密切相关。此外，由于临床处置前置胎盘，采用剖宫产术，其手术切口选取的位置与胎盘下缘附着的位置密切相关，所以正确的诊断前置胎盘的分型极其重要。超声由于其具有可重复性、便捷性和无创性，可以在不同孕周进行动态观察、随访，已经成为临床产前观察前置胎盘的主要方法。传统上主要采用经腹超声检查，其优点是经腹超声扫查范围广，可以观察到胎儿和胎盘附着的整体情况，但是经腹超声如有以下因素时，容易导致漏诊和误诊[8-11]：①膀胱过度充盈使宫颈内口出现上移的假象，造成前置胎盘的假阳性率增高；②在妊娠晚期，由于胎儿先露部，尤其是胎头颅骨后方的声衰减，前次剖宫产术后腹壁陈旧性瘢痕后方声衰减，胎盘下缘边缘处的血肿，这些都对宫颈内口的显示遮挡，致使妊娠晚期附着于后壁和侧后壁的前置胎盘部分无法诊出；③胎盘附着于侧壁胎盘时，宫颈内口显示不准确使假阳性率增高。本研究应用经会阴超声检查可以避免上述不利因素。经会阴超声无需充盈膀胱即可清晰显示尿道、阴道、膀胱、直肠、等盆底的结构和宫颈管处，尤其是宫颈内口处及其附近各子宫侧壁和胎盘下缘附着处[12-13]。这主要是由于超声声束垂直入射宫颈内口处，反射回的超声波大部分都被探头所接受，所以对覆盖宫颈内口处的前置胎盘部分显示特别清晰。经会阴超声不受胎儿先露部后方声衰减的影响，对于胎盘覆盖于后壁和侧后壁者明显优于经腹超声探查，且由于其可准确清晰地显示宫颈内口，容易区分部分型和边缘型前置胎盘，对于低置胎盘下缘距离宫颈内口处的距离测量准确，便于分型[14]，但是由于经会阴超声探测深度较浅，只能观察宫颈内口附近的宫颈和胎盘下缘，对于胎盘下缘距离宫颈内口的距离>5 cm的低置型前置胎盘则显示不满意，此时应与经腹超声联合应用，两种检查方法互相补充。

本研究中，经腹超声检查的7例误诊病例中，有2例低置型前置胎盘误诊为边缘型前置胎盘，原因是患者的膀胱过度充盈致使宫颈拉长，采用经腹超声检查，出现宫颈内口上移的假象；2例边缘型前置胎盘误诊为低置型前置胎盘，1例是由于胎盘附着于子宫下段后壁，妊娠晚期胎头先露部的遮挡，1例是由于陈旧性的腹壁瘢痕后方声影，使宫颈内口与胎盘的相对关系显示不清而误诊；3例部分型前置胎盘误诊为边缘型前置胎盘，原因是患者肥胖或者妊娠晚期腹部膨隆，探头无法被合适放置，超声波发射和接收信号都不好，对宫颈管显示不清，难以区分内口处。漏诊的14例病例中，有11例胎盘附着于子宫后壁和侧后壁，以上病例采用经腹联合经会阴超声均得以检出，而另外3例未检出，原因是胎盘下缘附着位置超过会阴超声的扫查范围，无法显示。由于胎盘附着于后壁，胎儿先露部颅骨声衰减，经腹超声扫查，其图像依然无法清晰显示而无法诊出。

另外，本研究发现，术后证实的胎盘附着于子宫前壁的前置胎盘44例，经腹超声检查诊断42例，符合率为95.45%，经腹联合经会阴超声诊断44例，符合率为100.00%，两者的符合率差异无统计学意义；胎盘附着于子宫后壁和侧后壁的53例，经腹超声检查诊断38例，符合率为71.70%，经腹联合经会阴超声检查诊断50例，符合率为 94.34%，漏诊的3例是由于胎盘下缘距离宫颈内口的距离>5 cm，超过了经会阴超声的扫查范围。 联合经会阴超声检查对附着于子宫后壁和侧后壁的诊断符合率明显高于单纯经腹超声检查（P<0.05）。经会阴超声特别适合于以下患者：胎盘附着于后壁和侧后壁者，腹壁肥胖者，膀胱充盈不佳者，子宫下段有瘢痕者，妊娠晚期胎儿先露部下降，胎儿颅骨声影和瘢痕声影遮挡宫颈内口处者，妊娠晚期阴道反复出血但经腹超声未发现异常者，宫颈内口上方有连接主胎盘和副胎盘之间的血管[15]。对于膀胱充盈不佳，肥胖患者，以前曾采用经阴道超声检查方法，但在临床实际工作中，其操作不方便，许多患者担心经阴道超声操作可能会造成出血和感染，所以经阴道超声检查在临床实践工作中应用受到限制。

综上所述，经腹联合经会阴超声检查更安全、方便，它不受胎儿先露等因素的影响，可清晰显示宫颈内口及其附近的结构，提高超声诊断的符合率，同时也避免了采用阴道超声可能造成的出血和感染，在临床工作中具有很高应的用价值，值得广泛应用。

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（收稿日期：2015-11-10 本文编辑：许俊琴）