乳腺癌改良根治术中体位改进对手术相关因素影响的研究

刘燕梅，李莲英，李雪清，左育涛，羽云燕，梁雪莲，邹　靖，潘俊华



乳腺癌改良根治术中体位改进对手术相关因素影响的研究

刘燕梅，李莲英，李雪清，左育涛，羽云燕，梁雪莲，邹靖，潘俊华

Study on influence of position improvement on operation related factors in modified radical mastectomy for breast cancer

Liu Yanmei,Li Lianying,Li Xueqing,et al

(Red Cross Hospital of Wuzhou of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 543002 China)

摘要：[目的]探讨乳腺癌改良根治术病人体位改进对手术相关因素的影响。[方法]将120例乳腺癌改良根治术病人随机分为观察组和对照组各60例，观察组病人采用的体位是患侧腋后线与床边缘以及头顶部与手术床头边缘对齐，使用合适垫枕抬高腋窝，对术者与助手术中操作位置和方式进行调整，对照组采用常规仰卧位。比较两组手术操作时间、出血量、术中调节无影灯次数等指标。[结果]观察组手术操作时间短、出血量少、术中调节灯光次数少、术后皮肤压红例数少，无一例出现上肢外展>90°增加了手术医生操作便利性和舒适度。[结论]乳腺癌手术中体位改进增加了手术医生便利性和舒适度，确保了手术安全。

关键词：乳腺癌改良根治术；体位；改进；手术操作时间；手术配合

乳腺癌已成为全球妇女首位恶性肿瘤，并且每年以2%的发病率速度增加。乳腺癌最经典的手术方式是乳腺癌改良根治术[1]，即切除乳腺保留胸大肌、胸小肌，清除胸大肌间淋巴结(Rotter淋巴结)和腋窝淋巴结。淋巴结清除不彻底会导致术后复发[2]。手术质量与手术体位、手术医生操作、病人自身因素、麻醉等多方面有关。正确的手术体位既要保证手术野暴露良好，保证病人舒适、安全，防止因体位不当引起的并发症，又要考虑便于医生操作[3]。2012年2月—2015年3月我院对乳腺癌改良根治术病人手术体位进行改进，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择自2012年2月—2015年3月择期在全身麻醉下行乳腺癌改良根治术病人120例，年龄31岁～76 岁，平均年龄 52.95岁。随机分为观察组和对照组各60例。观察组采用改进手术体位，对照组采用常规仰卧位，术中按要求侧床。两组病人年龄、身高、体重、出凝血时间比较差异无统计学意义。

1.2方法

1.2.1物品准备体位枕A(30.0 cm×20.0 cm×5.0 cm)，体位枕B(30.0 cm×20.0 cm×8.0 cm)，托手架1个，上肢啫喱垫1个，长方形啫喱垫与腘窝枕各1个。

1.2.2体位安置方法①观察组体位安置方法：将长方形啫喱垫平铺于手术床单下，病人平卧于手术床上，患侧腋后线与床边缘对齐，病人头顶部与手术床头边缘对齐，麻醉后将合适的体位枕垫于肩胛骨位置，长边以能抬高腋窝为准，宽边平肩峰，患侧上肢放于托手架上，用上肢啫喱垫抬高上肢与抬高身体高度一致；对侧上肢平放在身体旁用中单固定；双下肢稍弯曲顺应身体纵轴，减少身体纵轴扭曲引起病人不适，腘窝处垫圆体位枕并用约束带固定膝关节。皮肤消毒铺无菌手术巾后，术者手术操作时坐在病人患侧上肢下方，第1助手坐在病人患侧上肢上方，第2助手站在术者对面。②对照组体位安置方法：病人仰卧于手术床上，患侧上肢放于托手架上，对侧上肢放于身体旁边用中单固定。双下肢伸直，用约束带固定膝关节。麻醉成功后按要求将手术床倾斜于健侧20°～30°。术者、第1助手操作时分别站立在患侧上肢下方，第2助手站立在术者对面。

1.2.3评价指标与标准①术中手术操作时间：手术切开皮肤至缝合皮肤完毕的总时间；②术中出血量：采用纱布称重法；③术后病人皮肤情况：术后观察受压局部皮肤是否发红，按压受压部位3 s后松开，压之褪色为压红；④术中调节无影灯次数：手术开始至手术结束巡回护士调节无影灯次数；⑤患侧上肢术中被动外展>90°情况：因手术医生推挤导致外展>90°例数。⑥手术医生对操作舒适度：术后询问手术医生操作的感受。

2结果(见表1)

表1　两组效果比较

3讨论

3.1乳腺癌改良根治术中体位改进可缩短手术操作时间手术中既要彻底清除腋窝淋巴结，又要保护好胸肌神经是乳腺癌改良根治术的重要特点。为了达到彻底清除腋静脉周围的淋巴结脂肪组织，需要全程直视下清楚暴露腋静脉，仔细将腋上、腋中、腋下群淋巴结彻底清除。观察组用体位枕垫高腋窝，使得腋窝相对变宽、变浅，皮瓣松弛，助手使用拉钩轻松暴露术野，无影灯光聚焦点能集中照射术野，使术野清晰，有利于术者仔细分离血管神经的脂肪组织，防止损伤血管神经，从而加快了手术速度，缩短了手术时间，减少麻醉药用量和全身麻醉时间，减轻麻醉手术对病人机体免疫的影响，对术后康复有利。

3.2乳腺癌改良根治术中体位改进可减少巡回护士调节无影灯光次数腋窝有腋神经和腋静脉伴行，操作时要避免损伤引起麻痹和出血，因此清除腋窝淋巴结时术野的清晰度是十分重要的。这就要求病人体位能够充分显露术野，无影灯光聚焦集中照射腋窝，使术者能全程直视下清楚地分离血管、神经周围的脂肪组织。对照组体位在清除腋窝淋巴结时术野比较深窄，手术医生的手和手术器械都集中在较小的空间，无影灯光难以照到目标术野，经常需要巡回护士通过调整无影灯的位置将光线照进腋窝。观察组通过垫枕抬高腋窝可以将深窄的腋窝相对变浅变宽，无影灯光聚焦光域适宜，能确保灯光均匀投射而保持术野清晰，使手术操作得以持续进行，巡回护士需要调节无影灯光的次数相对减少，从而减轻巡回护士工作量，使护士有时间去观察术中病人情况。

3.3乳腺癌改良根治术中体位改进可以增加病人舒适度对照组手术体位上肢外展90°置于托手板后，术者和第1助手一起站立在患侧上肢下方进行手术操作，由于站立空间小，第1助手经常会无意识地将托手板推挤导致上肢外展>90°。在全身麻醉状态下病人的肌肉松弛，软组织、神经、血管所受压力超过其代偿能力，容易损伤位置表浅的神经。观察组将术者和第1助手分别坐在病人患侧上肢上下位置，手术操作时空间相对宽松，可以避免推挤上肢外展>90°，增加病人舒适度。又由于对照组的体位腋窝相对深窄，胸骨与腋窝存在一定的坡度，使用灭菌注射用水浸泡术野时液体大部分流到腋窝，手术医生需用弯钳夹持纱布将腋窝处的液体重复涂擦到胸骨、皮瓣处创面，创面浸泡不均匀、不充分，增加医生工作量，有时会使液体溢出浸湿床单。观察组垫枕后使腋腔变浅、变宽，使用同量的灭菌注射用水浸泡术野，能比较均匀地浸泡创面和皮瓣，很少需要夹持纱布涂擦创面。

3.4乳腺癌改良根治术中体位改进可提高手术医生操作舒适度由于对照组的体位在细节上没有注意将病人患侧躯体靠近床边缘，术者和第1助手在进行手术操作时需将身体前倾，且手术医生在操作时站立的空间小，术者和第一助手都需要扭动腰部进行手术操作，长时间的不正确姿势会使手术医生容易感到疲劳；以及手术医生连台手术长时间站立，因重力的作用使下肢液体静压增高，血液不能顺利回流而滞留在静脉中，很容易发生管壁扩张伸长而弯曲，引起下肢酸痛，严重者会出现静脉曲张。观察组采用改进后体位将患侧腋后线与床边缘对齐、头顶部与床头边缘对齐，术者和第1助手在进行手术操作时可以保持头、颈、肩在同一直线，正确的姿势不容易产生疲劳感；并且术者和助手操作时分别坐在患侧上肢的上下方，操作空间相对宽松，不需要扭动腰部进行操作，同时坐位手术可以减轻术者的体力消耗，减轻下肢的重力作用，减少下肢静脉曲张的发生，从而最大限度地使手术医生操作便利、舒适。

4小结

本研究结果显示，两组术后均未发生压疮，但对照组体位安置由于手术床倾斜后，因重力作用，病人的身体重量大部分集中在健侧腰部位置，加上与手术床单摩擦，导致皮肤压红的几率增加。两组出血量由于使用超声刀后，出血量都不多，但观察组的出血量相对少。观察组的手术操作时间、术中调节无影灯光次数、病人和手术医生的舒适度均优于对照组。

参考文献：

[1]雷双根，余小芬，谢春伟，等.超声刀在乳腺癌改良根治术腋窝淋巴结清扫术的应用[J].中国医师进修杂志，2014，37(5)：40-41.

[2]佟金学，董新舒，张岂凡，等.乳腺癌改良根治术术式探讨[J].中国实用外科杂志，2000，20(5)：301.

[3]杨应萍，吕中容.人体力学原理在手术体位护理中的应用[J].遵义医学院院报，2001，24(5)：458-459.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-04-23；修回日期：2016-01-11)

中图分类号：R472.3

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.030

文章编号：1009-6493(2016)02B-0605-02

作者简介刘燕梅，副主任护师，在职硕士研究生，单位：543002，广西壮族自治区梧州市红十字会医院；李莲英、李雪清、左育涛、羽云燕、梁雪莲、邹靖、潘俊华单位：543002，广西壮族自治区梧州市红十字会医院。

基金项目梧州市科学研究与技术开发计划项目，编号：201202096。