蔡连香教授治疗卵巢储备功能低下性不孕症的临证经验

张翠珍

(中国中医科学院西苑医院，北京，100091)



蔡连香教授治疗卵巢储备功能低下性不孕症的临证经验

张翠珍

(中国中医科学院西苑医院，北京，100091)

从病因病机、临证治疗特点等方面总结了蔡连香教授治疗卵巢储备功能低下性不孕症的临证经验。蔡教授提出了肾精不足、冲任失滋是发病的关键，肝失疏泄，气血不畅是发病的重要因素，治疗以补肾精，滋冲任为主，佐以疏肝活血通络，配以外敷方加强温经活血通络，临床取得肯定疗效。

@ 蔡连香；卵巢储备功能低下；不孕症

近年来诸多医家对不孕症的病因做了大量的研究，认为导致不孕症的病因依次为输卵管阻塞因素、排卵功能障碍、子宫内膜异位症、免疫因素、原因不明等[1]。排卵功能障碍是目前不孕症治疗的难点、热点，卵巢储备功能低下是引起排卵障碍进而导致不孕症发生的一个重要原因。

蔡连香教授为硕士、博士研究生导师，第二、三、五批全国名老中医学术经验指导老师，中国中医科学院首届传承博士后及全国中医药传承博士后合作导师，享受国务院政府特殊津贴，曾获国家中医药管理局部级和中国中医科学院院级成果多项。蔡教授从事妇科临床50余年，对不孕症的治疗积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟师进行全国中医药传承博士后的学习，发现有不少因卵巢储备功能低下所致的不孕症患者，经蔡老师的调治，取得很好的效果。现将蔡老师的临证经验总结如下。

1 病因病机的认识

1.1 肾精不足、冲任失滋是发病的关键 卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映了女性的生育潜能，卵巢储备功能低下则导致女性生育能力减弱，表现为因排卵障碍而导致的不孕、月经稀发、闭经等，进一步可发展为卵巢早衰[2]。近年来，随着生活环境的变化，工作压力的增大，卵巢储备功能低下的发病率有上升趋势，严重影响着女性的生殖健康和生活质量。《素问·上古天真论》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”其确立了肾气、天癸、冲任脉的生殖轴，指出孕育与否，与肾气的盛衰，天癸的至竭，冲任是否通盛，血海是否满溢，月事是否正常有着紧密的联系。蔡老师认为肾精所化之肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭，主宰着月经的潮与止。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏本，精之处也”。《诸病源候论》亦云：“肾藏精，精者，血之所成也”。精血同源而互相资生，精能化生气血、精足则血旺，为卵泡发育的物资基础。卵巢储备功能低下为肾中精气不足甚或匮乏所致，精血不足，冲任失滋，则卵泡发育迟缓甚或不发育导致不孕。蔡老师多年来带领自己的学术团队致力于补肾药对卵巢功能影响的研究，发现补肾药尤其是填精补肾药可明显降低基础血清FSH、LH，提高E2水平，改善卵巢功能[3]。也有研究证明补肾气益精血药可以促进卵巢血管生成，增加卵巢血供，从而激发卵巢潜能[4]。

1.2 肝失疏泄，气血不畅是发病的重要因素 肝为藏血之脏，体阴而用阳，肝血不足，疏泄失职，气机运行不畅，影响血液的运行，同时肝的疏泄与肾的闭藏不能很好地协调，影响卵泡的正常排出或出现小卵泡排卵，影响精卵结合进一步影响妊娠。蔡老师认为，月经周期的4个阶段卵泡期、排卵期、黄体期、月经期存在着不同的阴阳气血变化规律，卵巢储备功能低下引起的不孕症，问题主要发生在卵泡期、排卵期，卵泡期为阴长阳弱期，此期肾虚精亏，血海空虚，排卵期为重阴转阳期，此期阴精蓄积充足，阴液满溢，卵泡由发育到排卵的过程是由阴长到阴盛到转阳的过程，由阴长到阴盛，肾精的盛衰起着决定性作用，但由阴盛转阳，气血的调畅也是促进顺利发生阴阳转化的重要保障，卵巢储备功能低下的患者除了表现有窦卵泡数量的减少，同时也存在窦卵泡向优势卵泡发展的过程出现障碍。蔡老师认为此类患者常伴急躁、紧张、情绪低落等不良情绪，导致肝气郁结、气血失和而致病，女子以血为本，以气为用，肝气郁结，百病丛生，正如《傅青主女科》所云“女人善怀多郁，肝经一病……艰于生育”，而肝气调达，疏泄正常，气血调畅，有助于卵泡的发育并顺利排出。

2 临证治疗特点

2.1 以补肾精，滋冲任为主，佐以疏肝活血通络 蔡老师自拟保卵安坤汤，主要组成：炙龟甲、熟地黄、菟丝子、女贞子、紫河车、黄精、黑豆、当归、丹参、葛根、虎杖、合欢皮等[5]。方中以炙龟甲、熟地黄为君药，以填精补肾，蔡老师在组方中重视龟甲的使用，认为龟甲为填补肾精之要药，熟地黄与龟甲配伍，有相须之用；以菟丝子、女贞子、紫河车、黄精、黑豆为臣药，助君药以增强填精养血的作用；以当归、合欢皮养血疏肝，丹参、葛根、虎杖活血通络，为佐使药。全方共奏补肾填精，养血调经之效。加减法：偏于阴虚，加知母、黄柏、枸杞子等；兼有阳虚，加巴戟天、淫羊藿、鹿角霜等；失眠，加酸枣仁、百合、珍珠母；烦躁，去紫河车，加柴胡、白芍、制香附；脾虚便溏，去当归、龟甲，加山药、莲子肉。

2.2 配以外敷方加强活血通络之效 主要组成：千年健、白芷、桂枝、菟丝子、红花、鸡血藤、透骨草、生艾叶，其中透骨草、生艾叶常用至100 g，透骨草，辛，苦，温，功能祛风除湿，舒筋活血，散瘀消肿。艾叶，苦，辛，温，功能温经脉，逐寒湿，《本草纲目》：“艾叶……灸之则透诸经而治百种病邪”，方中大剂量用透骨草、艾叶也是取其引诸药透达病所，以达温经活血通络之效。使用方法：将上药装入布袋，隔水蒸30～45 min，热敷于两少腹部，20～30 min/次，1～2次/d，月经干净后2～3 d使用，排卵后5 d停用，1剂可反复使用10次。有研究证明，外敷法可以通过热作用，增加药物透皮吸收，改善局部血液循环[6]，用中药外敷治疗卵巢功能障碍所致的不排卵，超声监测卵巢卵泡发育明显高于对照组，67%患者出现优势卵泡，并且排卵成功[7]。中药外敷可通过改善患者卵巢的血液供应，增加卵巢的血流量，促进卵泡的发育与排出，达到提高疗效的目的[8-9]。

3 病案举隅

例1：某，37岁，已婚。

初诊：2014年7月17日。正常性生活未避孕未孕3年，伴月经量少。末次月经(LMP)：2014年7月5日。近3年月经周期4/25～27 d，量比以前减少1/3。G0P0。2014年6月20日输卵管造影(HSG)：右侧通畅，上举，左侧通而不畅。2014年5月6日(M3)内分泌六项：PRL：17.99 ng/mL，FSH：21.42 U/L，LH：2.55 U/L，T：1.34 nmol/L，E2：131 pmol/L，PRO：1.28 nmol/L。甲功7项：(-)。2014年7月7日(M3)复查内分泌3项：FSH：25.67 U/L，LH：3.47 U/L，E2：118 pmol/L。平时易疲劳，偶有腰部酸痛，眠差易醒。舌淡黯，苔薄，脉细。

中医诊断：不孕症，月经过少。西医诊断：原发性不孕症，卵巢储备功能低下。辨证：肾虚血亏，气血不畅。治则：补肾填精，疏肝通络。

处方：炙龟甲30 g(先煎)，熟地黄12 g，紫河车12 g，黄精15 g，菟丝子20 g，女贞子12 g，山药15 g，太子参15 g，丝瓜络10 g，皂角刺6 g，当归10 g，鸡血藤15 g，葛根15 g，竹茹12 g。7剂。

外敷：千年健12 g，白芷10 g，桂枝10 g，威灵仙15 g，红花6 g，王不留行10 g，透骨草100 g，生艾叶100 g，莪术10 g，没药10 g。2剂。下次月经干净2～3 d开始外敷，BBT上升5 d停用。1～2次/d，每剂连用10次。

二诊：2014年10月15日。患者调治近3个周期。LMP：2014年10月3日，5 d净，量较前增多。2014年10月6日(M4)复查内分泌3项：FSH：7.78 U/L，LH：6.07 U/L，E2：229 pmol/L。现疲劳减轻，仍眠差，易醒，大便不成形。舌体胖质略暗，苔薄，脉沉软。治以补肾填精，健脾疏肝。

处方：炙龟甲15 g(先煎)，熟地黄12 g，菟丝子20 g，女贞子12 g，莲子肉12 g，山药15 g，当归10 g，白芍12 g，柴胡10 g，鹿角霜20 g，佛手10 g，夜交藤30 g，巴戟天10 g，百合10 g，陈皮10 g。7～10剂。外敷遵前法继续。

三诊：2014年12月5日。LMP：2014年11月10日，11月22日(M13)超声监测排卵：En：0.8 cm，右侧优势卵泡1.8 cm×1.6 cm，11月24日(M15)监测En：0.9 cm，卵泡消失。12月5日BBT高温相12 d，测血β-HCG：311 U/L，E2：862.5 pmol/L，PRO：110.5 nmol/L。诊断：早孕。予以补肾健脾安胎治疗。

按：患者原发不孕3年，两次基础血FSH﹥10 U/L，提示卵巢储备功能低下，HSG：右侧通畅，上举，左侧通而不畅。蔡老师结合患者临证表现，辨证为肾虚血亏，气血不畅，以补肾填精、疏肝通络法内服配合外敷予以治疗。内服方以蔡老师自拟的保卵安坤汤加减，考虑到患者的输卵管通而不畅，方中加丝瓜络、皂角刺，以增强活血通络之效，现代药理研究皂角刺有很好的抗炎、抗菌作用[10]，配以外敷可改善盆腔环境，对输卵管功能的正常发挥有帮助，同时可促进卵巢的气血流通，以助顺利排卵。调治3个周期，二诊患者基础血FSH由25.67 U/L下降至7.78 U/L，患者表现出肝脾不和之象，故减龟甲用量，增加健脾疏肝的莲子肉、佛手、柴胡、陈皮、百合。患者经补肾填精、疏肝养血通络的治疗，精血充、卵泡长、气血畅、脉络通，卵泡发育及排出正常，促进顺利妊娠。

例2：某，37岁，已婚。

初诊：2013年2月28日。正常性生活未避孕未孕1年。LMP：2013年2月19日。平素月经周期7/26 d，量逐渐减少，痛经(-)。G1P0，2005年人工流产1次。2012年12月29日(M4)内分泌六项：FSH:15.32 U/L，LH：4.05 U/L，E2：17.79 pg/mL，P：0.51 ng/mL，PRL：15.57 ng/mL。甲功(-)。2013年1月20日(M2)复查内分泌3项：FSH：24.30 U/L，LH：4.49 U/L，E2：18.35 pg/mL。2012年10月30日HSG：双侧输卵管通畅，形态欠佳。配偶精液Rt：正常。平素怕冷，下肢易凉，脱发，纳差，寐梦多，二便调。舌胖边齿，苔淡黄，脉沉细。

中医诊断：不孕症。西医诊断：继发性不孕症，卵巢储备功能低下。辨证：脾肾两虚，冲任不强。治则：补肾养血，健脾调经。辅以活血通络。

处方：炙龟甲30 g(先煎)，熟地黄12 g，菟丝子20 g，女贞子10 g，紫河车12 g，黑豆12 g，丹参12 g，合欢花9 g，补骨脂12 g，生黄芪20 g，砂仁6 g(后下)，莲子肉15 g，枸杞子10 g，葛根20 g，巴戟天10 g，茺蔚子6 g。7～14剂。

外敷：千年健12 g，白芷10 g，桂枝10 g，威灵仙15 g，红花6 g，菟丝子15 g，鸡血藤30 g，透骨草100 g，生艾叶100 g。2剂。月经干净2～3 d开始外敷，BBT上升5 d停用。1～2次/d，每剂连用10次。

二诊：2013年4月9日。LMP：3个月18日。BBT高温相9 d。现怕冷好转，仍易疲劳，口干，大便偏干。舌体胖边齿，苔淡黄，脉沉细。治以补肾健脾强冲任。

处方：菟丝子20 g，熟地黄10 g，紫河车12 g，巴戟天10 g，女贞子12 g，肉苁蓉10 g，太子参12 g，鹿角胶6 g(烊化)，竹茹10 g，白芍12 g，枸杞子12 g，陈皮10 g，黄精15 g，黑豆12 g，淡竹叶6 g。5剂。

嘱：BBT升高14 d未行经，查血HCG。若行经，经期服用八珍颗粒1袋/次+血府逐瘀胶囊3粒/次，3次/d。经后继续服用初诊方。

三诊：2013年5月26日。LMP：2013年4月14日，停经43 d。BBT高温相20 d。测血E2：1 074 pmol/L，P：42.42 nmol/L，HCG：6 197 IU/L，超声提示宫内早孕。患者偶尔小腹疼痛，纳呆，大便不成形。予以补肾健脾保胎治疗。

按：患者继人工流产后正常性生活未避孕未孕1年，相继两次查基础血FSH，分别为15.32 U/L、24.30 U/L，故诊断继发性不孕症的同时，患者还存在卵巢储备功能低下。患者怕冷，下肢易凉，脱发，纳差，寐梦多，舌胖边齿，脉沉细，蔡老师辨为脾肾两虚，冲任不强。内服保卵安坤汤加减以补肾养血，健脾调经，患者偏阳虚、偏脾虚，故在方中加补骨脂、巴戟天补肾阳，生黄芪、莲子肉健脾气，同时辅以外敷方温经活血通络。二诊患者BBT升高9 d，此期为阳长阴弱期，故去龟甲，加鹿角胶温阳助孕，患者大便偏干，故换补骨脂为肉苁蓉，补肾阳同时，润肠通便，方中同时加陈皮、竹茹、淡竹叶，监制全方的腻、热。患者月经偏少，故在经期予以益气养血活血。患者调治2个周期顺利妊娠。

4 讨论

蔡老师对不孕症的治疗有着丰富的临床经验：1)其强调引起不孕症的原因很多，对不孕症的诊断要借助西医的检查技术，中西医结合，明确引起不孕症的原因所在，再辨证治疗，方可有的放矢。2)重视精血理论，强调肾、肝、脾三脏及冲任对治疗不孕症的重要性。在辨证治疗中，强调精、血是孕育的物质基础，推崇种子贵在聚精养血。对于卵巢储备功能低下引起的不孕，补肾填精养血是其治疗大法。3)善于结合月经周期不同阶段中阴阳转化的规律，顺势组方用药，使阴阳实时转化，胞宫藏泻有序，达到调经种子的目的。认为卵巢储备功能低下引起的不孕症治疗重点在在卵泡期、排卵期，卵泡期当以养血补肾填精为法，促进卵泡生长；排卵期当以补肾助阳活血通络，温肾助阳促进阴阳的转化，活血通络促进成熟卵泡的顺利排出，因此提出了内服以补肾填精养血疏肝通络，外敷以温经活血通络的治疗法则。4)蔡老师治疗不孕症患者多注重情志的调节，注重心理的疏导，以消除其不良情绪，同时在用药时比较注意疏肝理气之品如合欢皮、柴胡、佛手、香附、白梅花等的使用。临床取得很好的效果。

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(2016-07-13收稿 责任编辑：洪志强)

Clinical Experience of Professor Cai Lianxiang in the Treatment of Infertility due to Decreasing Ovarian Reserve

Zhang Cuizhen

(XiyuanHospitalofCACMS,Beijing100091,China)

To summarize the clinical experience of Professor Cai Lianxiang in the treatment of infertility due to decreasing ovarian reserve from aspects of cause and mechanism of disease and clinical treatment characteristics. Professor Cai suggested that insufficient kidney essence and malnutrition of Chong and Ren channel were key to the pathogenesis, and the liver′s dysfunction in promoting the free movement of qi as well as impeded circulation of qi and the blood were important factors. The prior treatment was to nourish kidney essence and Chong Ren channel, combined with dispersing the depressed liver-qi, activating blood circulation and removing meridian obstruction, together with the medicine for external application of warming channel and activating blood circulation, which obtained positive clinical effect.

@ Cai Lianxiang;Decreasing ovarian reserve;Infertility

张翠珍(1974.03—)，博士研究生，副主任医师，在读全国中医药传承博士后，E-mail：zhczh2000@163.com

R271.1

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.034