Barrett食管的内镜诊断技术应用进展

黄学，贾秋红，刘福建

(贵港市人民医院，广西贵港537100)



Barrett食管的内镜诊断技术应用进展

黄学，贾秋红，刘福建

(贵港市人民医院，广西贵港537100)

Barrett食管(BE)是食管腺癌的癌前病变。传统诊断BE的方法为常规内镜检查结合病理活检，但普通内镜可能漏检早期食管腺癌，且活检创伤较大，耗时长，可能产生取材误差。近年来一些新的内镜诊断技术得到开展和应用。染色内镜可在一定程度提高BE肠上皮化生、不典型增生的检出率，但操作相对繁琐、耗时。增强放大内镜能够提高肠上皮化生的检出率，单用于诊断BE效果并不理想。窄带成像技术(NBI)在诊断BE的异型增生方面有高度准确性。激光共聚焦显微内镜(CLE)对BE中重度不典型增生和黏膜内癌的诊断效能较好，但检查所需时间和成本较高。食管胶囊内镜(SCE)可以成为诊断BE的重要手段，然而胶囊价格较为昂贵，且SCE在评估BE的长度和类型方面效能一般。光学相干断层摄影术(OCT)和自体荧光成像(AFI)诊断BE的假阳性率较高，应用受到限制。

Barrett食管；纤维内镜；胃镜；食管镜；内镜诊断；食管癌前病变；胃食管反流病

Barrett食管(BE)是胃食管反流病(GERD)的并发症[1]。普通人群BE的发病率为0.9%～4.5%，而GERD患者中BE的发病率为10%～15%[2]。我国BE的检出率远远低于欧美国家[3]。BE是食管腺癌的癌前病变，BE癌变通常经历特殊肠上皮化生(SIM)-低度异型增生-高度异型增生-原位癌-浸润性腺癌的过程，及早发现及治疗BE对预防和减少食管腺癌发病有重要意义。目前学界对BE的诊断条件尚未形成统一认识[4]。我国2011版BE诊治共识与指南[5]定义BE是指食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮替代的一种病理现象，可伴有或不伴有肠上皮化生，其中伴肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变；当内镜检查发现食管下段有柱状上皮化生表现时称为“内镜下可疑BE”，经病理检查证实有柱状细胞存在时即可诊断为BE，发现有肠上皮化生存在时更支持BE的诊断。BE的诊断主要依赖于胃镜检查，病理活检是诊断BE的金标准，但常规胃镜检查对BE的检出率相对较低，且传统活检技术创伤较大。近年来出现了一些新的内镜诊断技术，如激光共聚焦显微内镜、放大内镜、窄带成像技术、光学相干断层摄影术、自体荧光成像等，均有较好的灵敏度及特异度。现就BE的内镜诊断技术应用进展作一综述。

1　普通内镜

正常情况下鳞-柱状上皮交界处(SCJ，也称Z线)与胃食管连接处(GEJ)处于同一位置。当GEJ的近端出现橘红色、伴或不伴有栅栏样血管表现的柱状上皮(即SCJ与GEJ分离)，可考虑诊断BE。BE按内镜下形态可分为岛状、舌型和全周型。按化生的柱状上皮长度分为长段BE(≥3 cm)和短段BE(<3 cm)；目前认为长段BE比短段BE发生癌变的概率更高。普通内镜BE的活检通常采用四象限活检法，但该方法可能漏检早期食管腺癌。现阶段BE的诊断仍采用普通内镜结合活检为主，但其缺点是活检创伤较大，耗时长，可能产生取材误差，增加内镜检查成本。

2　染色内镜

染色内镜也称色素内镜，常用的染色剂有亚甲蓝(又称美蓝)、Lougol碘液、甲苯胺蓝、靛胭脂和乙酸等。亚甲蓝可使肠化上皮呈蓝色，而正常黏膜不染色。亚甲蓝染色对BE肠上皮化生诊断的敏感性优于普通内镜，且有助于区别肠上皮化生和不典型增生，有利于BE的靶向活检。但一项Meta分析[6]结果显示，亚甲蓝染色内镜检查对BE不典型增生和肠上皮化生的检出率与普通内镜结合四象限活检法相比没有明显优势，且由于该技术潜在的细胞氧化损坏作用，目前已逐渐被其他方法替代。卢戈碘液中含有氯化钾，可与正常食管鳞状上皮中的糖原发生反应变为褐色，而BE组织、炎症组织等不含糖原则不变色，有助于识别。靛胭脂是一种可以增强不规则黏膜细微结构的染色剂。在Kara等[7]研究发现，高分辨率内镜、窄带成像技术(NBI)对BE不典型增生的检出率相近。2%～3%乙酸是便宜而安全的成像辅助色素，其接触BE表面上皮细胞后引起蛋白变性并可导致一种典型的白化效果。尽管早期研究显示乙酸染色内镜检查并不能提高不典型增生的检出率[8,9]，但近期一个大的单中心回顾性研究得出了相反的结论[10]。然而，染色内镜存在的问题是操作相对繁琐、耗时，增加患者的痛苦，且结果易受操作者水平的影响。

3　放大内镜

放大内镜能够使黏膜组织放大达到与解剖显微镜相同的观察水平，以区分组织学类型、判断病变性质、范围和深度。Guelurd等[11]根据放大内镜下表现将柱状上皮分为圆点型、网状型、绒毛型和嵴型4种类型。放大内镜可分为增强放大内镜和染色放大内镜两种类型。放大内镜与乙酸结合使用称为增强放大内镜；染色放大内镜是将放大内镜与染色内镜联合使用的一种方法。Toyoda等[12]研究发现，用增强放大内镜检查胃食管交界处和食管远端，发现肠化生的敏感度为85.5%，特异度为92.2%，诊断准确率为90.0%，认为使用增强放大内镜能够提高肠上皮化生的检出率。但放大内镜检查容易受患者心跳、食管收缩和呼吸的影响，单用于诊断BE效果并不理想。

4　NBI

NBI成像能清晰地显示黏膜的毛细血管、表面结构及隐窝形态，在一定程度上具有染色内镜相似的效果，在普通内镜操作中可随时切换至NBI模式，对病变部位可重复观察，并能与放大内镜联合应用，可以更清晰地了解病灶表面的黏膜凹窝形态及血管等，还有利于对病灶进行定性和靶向活检。一项Meta分析[13]结果显示，NBI联合放大内镜检查对高度异型增生的诊断符合率高，特异性96%、灵敏度94%。Song等[14]研究发现，采用NBI检测BE中高度异型增生和特殊肠上皮化生的受试者工作特征曲线(ROC)接近0.9，并得出NBI诊断特殊肠上皮化生的敏感度和特异度分别为85%～91%和64%～97%、诊断高度异型增生的敏感度和特异度分别为69%和90%，提示NBI在诊断BE的异型增生方面有高度准确性。但NBI尚未在大规模、随机多中心试验中被证明可以代替组织活检。

5　激光共聚焦显微内镜(CLE)

目前CLE的应用有两种形式[15]：内镜整合CLE和探针CLE，两种CLE均能提供1 000倍的放大倍数及波长为488 nm的激光(蓝光)。CLE的放大的倍数相似于组织活检的放大倍数，且能够观察到黏膜表面和表面以下250 μm的结构。CLE的准备和操作与一般内镜检查大致相同，在需要观察的部位使用特殊荧光剂即对比剂后采集图像。一项横断面研究[16]评估了CLE、高清晰白光内镜和NBI检测BE中重度不典型增生和黏膜内癌的敏感度、特异度和准确度，结果显示高清白光内镜的敏感度、特异度和准确度分别为79.1%、83.1%、82.8%，NBI分别为89%、80.1%、81.4%，CLE分别为75.7%、80%、79.9%。另一项大型多中心临床试验[17]表明，用CLE进行有针对性的活检，相比高分辨率内镜与随机活检能提高BE的检出率。不过，CLE用于BE诊断也有不足之处，如成像仅局限于黏膜层而不能到达黏膜下层、需要的时间和成本提高等。

6　光学相干断层摄影术(OCT)

OCT又称层面成像术，其依赖于光的散射获得组织横截面图像，该技术类似于超声内镜检查，但光学相干断层扫描图像的形成取决于在不同组织层光反射率的变化。OCT能快速显示组织深层1～2 mm的显微结构，可接近或达到组织病理水平，其清晰度是普通内镜的10倍以上。Zagaynova等[18]应用OCT检测78例BE患者，发现OCT诊断BE癌变的特异度为68%、敏感度为71%～85%，诊断BE肠上皮化生的敏感度为85%、特异度为95%。但OCT的检测结果可能受炎症影响，导致假阳性率增加。

7　自体荧光成像(AFI)

AFI在不利用外源性光敏物质向组织发出适当波长的激光并探测激发出的荧光，经采集和进行光谱分析从而获得组织信息。在荧光模式下，正常组织显现淡绿色，深部血管显出深绿色，重度不典型增生组织荧光强度亦出现变化，而BE癌变组织呈绛红色。研究[19]分析表明AFI对BE的诊断价值有限，AFI诊断BE的假阳性率较高，部分可达80%。

8　胶囊内镜(SCE)

食管SCE具有无痛苦、无创伤、不影响患者工作等优点，但胶囊价格较为昂贵。Bhardwaj等[20]的一项Meta分析结果显示SCE诊断BE的敏感度、特异度分别为77%和86%，组织病理检测证实肠上皮化生的敏感度、特异度分别为78%和73%，而普通内镜检查的敏感度和特异度分别为78%和90%，认为SCE可以成为诊断BE的重要手段。Dominqos等[21]的一项随访超过5年的前瞻性研究中，21例BE患者采用胶囊内镜检查判断食管癌部位的敏感度、阴性预测值和准确度分别为100%、100%、79%；胶囊内镜准确评估BE长度的准确度为89%，评估指状、环状和混合型BE的准确度分别为74%、79%、74%；该学者认为SCE是检测食管癌变的好办法，但在评估BE的长度和类型方面效能一般。

综上所述，随着各种内镜器械及内镜检查技术不断进展，BE的检出率逐步提高。普通内镜可能漏检早期食管腺癌，且活检创伤较大，耗时长。染色内镜可在一定程度提高BE肠上皮化生、不典型增生的检出率，但操作相对繁琐、耗时。增强放大内镜能够提高肠上皮化生的检出率，单用于诊断BE效果并不理想。NBI在诊断BE的异型增生方面有高度准确性。CLE对BE中重度不典型增生和黏膜内癌的诊断效能较好，但检查所需时间和成本较高。SCE可成为诊断BE的重要手段，然而胶囊价格较为昂贵，且SCE在评估BE的长度和类型方面效能一般。OCT和AFI诊断BE的假阳性率较高，应用受到限制。上述技术手段在临床中可根据具体情况选择应用，必要时可多种方法联合应用并与病理检查密切配合，从而提高BE的检出率和确诊率。

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贾秋红(E-mail: dreaming0828@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.037

R571

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1002-266X(2016)31-0109-03

2016-05-26)