双胎妊娠一胎宫内死亡46例临床分析

吴莹，常颖，陈叙

(天津市中心妇产科医院，天津300100)



双胎妊娠一胎宫内死亡46例临床分析

吴莹，常颖，陈叙

(天津市中心妇产科医院，天津300100)

目的探讨双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)的发病原因、临床处理及妊娠结局。方法 回顾性分析46例妊娠24周后sIUFD患者的临床资料。结果 46例中单羊膜囊双胎5例，单绒毛膜囊双胎32例，双绒毛膜双胎9例；除5例单羊膜囊双胎即刻终止妊娠外，其余41例均行期待治疗(4.6±3.2)周，分娩孕周(34.3±2.8)周。46例中经阴道分娩12例，剖宫产34例；41例期待治疗者无存活儿宫内死亡及新生儿死亡，孕妇无并发症。结论 sIUFD的发病与绒毛膜性质有关，期待治疗是一种有效改善妊娠结局的处理方式。

双胎妊娠；胎死宫内；死亡原因；期待治疗

近年来，由于促排卵治疗和辅助生育技术的应用，双胎妊娠明显增加。双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)发生率占所有双胎妊娠的6.2%[1]，可增加存活儿死亡率、早产率及远期后遗症等。2008年1月～2014年1月，我院共收治妊娠24周后sIUFD患者46例，现对其资料进行回顾性分析，总结其发病原因、临床处理及妊娠结局。

1　资料与方法

1.1临床资料46例妊娠24周后sIUFD患者，年龄(23.5±2.8)岁，高龄产妇(≥35岁)6例；经产妇12例，初产妇34例；胎儿死亡发现时间为妊娠24～28周7例，28+1～33+6周31例，≥34周8例；均经超声检查核实明确诊断。

1.2分析方法收集患者的临床资料，对其临床表现、诊断处理、妊娠结局进行分析。其他妊娠合并症及并发症均参照《中华妇产科学》第3版的诊断标准。脐带胎盘及胎儿畸形情况通过产前超声检查和分娩后肉眼及病理检查确定。绒毛膜性质由产前B超检查及分娩后胎盘检查确定。

2　结果

2.1临床表现自觉胎动异常12例，阴道少量血性分泌物5例，胎膜早破11例，下腹坠痛3例；其余15例无明显自觉症状，于产检时发现。

2.2绒毛膜性质单羊膜囊双胎5例，单绒毛膜双胎32例，双绒毛膜双胎9例。

2.3胎死原因胎膜早破11例，均行阴道分泌物培养，4例为大肠埃希菌，1例为白假丝酵母菌，1例为无乳链球菌，其余均为阴性，胎膜早破后发生脐带脱垂胎死宫内1例(脐带脱出阴道口外约15 cm)；双胎输血综合征(TTTS)2例；脐带真结2例，脐带密螺旋伴严重扭转1例，单脐动脉2例；帆状胎盘3例，胎盘梗死4例；胎儿畸形4例(包括染色体异常2例，严重脑积水1例，严重脐疝1例)；选择性胎儿生长受限(sFGR)2例。其余病例未发现明确原因。

2.4处置方法5例单羊膜囊双胎发现sIUFD后立即终止妊娠，其余均予期待治疗。期待治疗期间，患者每周复查血常规、凝血功能，每1～2周行超声检查评价宫内存活胎儿的生长发育及羊水、胎盘情况，孕周>32周每周行胎心监护，<34周者给予地塞米松促胎肺成熟。18例出现规律宫缩及5例超声检查提示宫颈内口开大者，均予以宫缩抑制剂保胎治疗。11例胎膜早破者均予抗生素预防感染治疗，其中1例脐带脱垂者经缩宫素引产后阴道分娩；6例阴道分泌物培养阳性者考虑产前感染，其中2例缩宫素引产成功经阴道分娩、另4例引产失败后行剖宫产手术终止妊娠，分娩后依据药敏试验予抗生素治疗，后复查阴道分泌物培养阴性。2例重度子痫前期患者按照产科指南予解痉降压治疗；8例妊娠期糖尿病患者指导其控制饮食，监测血糖；5例超声检查提示胎儿窘迫者即刻终止妊娠。

2.5分娩时间和方式46例中经阴道分娩12例，剖宫产34例。41例期待治疗时间(4.6±3.2)周，分娩孕周(34.3±2.8)周。其中，单绒毛膜囊双胎32例，期待治疗时间(4.1±5.7)周，分娩孕周(33.6±2.3)周；双绒毛膜双胎9例，期待治疗时间(6.3±4.2)周，分娩孕周(35.3±2.1)周。

2.6妊娠结局患者均未发生凝血功能异常，无产后出血、感染等并发症，并发症均控制良好；无存活儿宫内死亡及新生儿死亡。新生儿呼吸窘迫2例，考虑与早产儿肺发育不成熟及未经促胎肺成熟治疗有关；新生儿颅内出血1例，考虑与早产儿有关。

3　讨论

Almog等[2]报道显示，孕早期sIUFD发生率为12%～38%，孕中、晚期sIUFD发生率为0.5%～6.8%[3]。sIUFD发生率与绒毛膜性有关，Southwest等[4]研究显示，妊娠26周后单绒毛膜双胎sIUFD发生率为1.91%，双绒毛膜双胎为0.65%。本组资料其发生率分别为2.60%及0.63%，与报道一致。

导致sIUFD的原因很多，可分为胎儿因素、脐带因素、胎盘因素和孕母因素等。胎儿发育异常是导致胎死宫内的重要原因之一[5]。Gul等[6]报道双胎妊娠中畸形发生率为6.3%，本组资料胎儿畸形发生率为0.28%，可能与病例纳入条件有关。sFGR也是sIUFD的原因之一，双胎体质量相差越大，围生儿死亡率越高，尤其是体质量差异超过30%者[7]。本组2例sFGR后期双胎体质量差异分别为35%和31%。脐带血管附着异常(如附着胎膜或胎盘边缘)、脐血管畸形等均可致胎儿死亡。本组1例脐带密螺旋伴严重扭转，2例脐带真结节。此外，脐带发育过细或过短均会导致脐血流受阻，单脐动脉也是胎死宫内的重要原因之一[8]。本组资料中单脐动脉2例，且脐带发育过细。胎盘发育异常或胎盘功能不良均提示胎盘供给胎儿的氧及营养物质不足，可导致胎儿发育迟缓或死亡。帆状胎盘可使胎儿一胎盘循环异常，严重时致使宫内死亡；杨蕊等[9]研究20例sIUFD，共送检胎盘病理8例，4例提示胎盘间质纤维化、绒毛间质变性、血管异常或钙化等。本组帆状胎盘者3例，胎盘梗死4例。TTTS是单绒毛膜双胎发生一胎死亡的重要原因，也是影响存活儿预后的重要因素。本组资料中TTTS 2例。其他如胎盘早剥，外伤致胎盘损伤等是另一重要原因，本组未发现胎盘早剥病例。母体严重的妊娠合并症和并发症也可影响胎儿发育，甚至造成胎死宫内。Giwnewer等[10]发现，与正常双胎相比，sIUFD妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥发生率高。本组重度子痫前期2例，妊娠期糖尿病8例。未足月双胎胎膜早破的原因尚不明确，可能与多次、多胎妊娠及感染等有关。本组11例胎膜早破者，6例阴道分泌物培养结果阳性。

研究显示[11]，胎儿外源性凝血途径的活性显著高于母体，而抗凝活性却显著降低。所以sIUFD发生后主要消耗活胎的纤维蛋白原和凝血物质，且不易激发胎儿的纤溶亢进。Blickstein和Shek等[12,13]研究认为，sIUFD孕妇发生DIC罕见，仅存在理论上的可能性。 对于sIUFD患者终止妊娠的时机目前没有统一的标准。本组资料对于单羊膜囊双胎发生sIUFD后，均立即终止妊娠；单绒毛膜双胎<35周，双绒毛膜双胎<37周，均予期待治疗，存活儿分娩时结局良好，产妇无产后出血及凝血功能异常等并发症。随着围生医学的发展和胎儿监测手段的进步，不能机械的定义终止妊娠的时间，而应该综合分析绒毛膜性质、孕周、存活儿状况及母体情况，以期达到最好的妊娠结局。

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天津市科技计划项目(14RCGFSY00152)。

陈叙(E-mail： chenxu2665@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.34.027

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1002-266X(2016)34-0071-02

2016-04-25)