个体化治疗高血压脑出血临床分析

北京市房山区良乡医院（102488）李会华 张宏伟 王守利 陈盟 刘国栋 崔凤启

高血压脑出血又称脑溢血，是出血性卒中的最主要原因，也是自发性脑实质内出血和脑室内出血最常见的原因。其特点是发病快、死亡率高、恢复慢且往往恢复不完全，遗留下不同程度的神经功能障碍。随着神经影像学技术的发展和设备的普及，高血压脑出血的诊断、准确定位及定量已经不再是困扰神经内、外科医师的难题。为临床选择多种治疗方案提供了技术保障。自2011年3月～2015年3月我科根据患者个体化差异采用不同手术方案治疗高血压脑出血230例，现将治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 230例高血压脑出血患者均符合脑出血的诊断标准，并经过头颅CT检查证实。其中男138例，女92例，年龄26～94岁，平均年龄61±13岁。入院时意识状态：昏迷123例，嗜睡107例；所有患者均有不同程度偏瘫，其中脑疝者52例，有高血压病史者181例。

1.2 影像学检查 全部病例均行头颅CT扫描检查；其中外囊出血140例，内囊基底节出血25例，丘脑出血破入脑室36例，皮层下出血16例，小脑出血13例。出血量按多田公式计算：幕上出血30～105ml，幕下出血10～32ml。

1.3 手术方式 钻孔血肿引流（包括立体定向钻孔引流）80例，骨瓣开颅血肿清除34例，骨窗开颅经侧裂血肿清除31例，血肿清除+去骨瓣减压32例，脑室外引流（包括钻孔血肿引流+脑室引流）59例，小脑出血采取后颅凹开颅血肿清除+枕下减压11例。手术时间：自发病6小时以内手术65例，6～12小时内手术119例，12小时以后手术46例。

1.4 术后处理 脱水降低颅内压、减轻脑水肿；严格监测控制血压，避免血压过低或过高，以防发生脑梗死或再次出血；物理降温，减少脑组织代谢，脑功能保护；预防肺部感染，考虑48小时内不能恢复清醒者，应早期行气管切开；防止脑血管痉挛；预防消化道出血及肝肾功能衰竭等并发症；监测生命体征、维持水电解质和血糖稳定；加强全身支持疗法。

2 结果

本组230例患者按ADL分级：Ⅰ级，恢复正常32例；Ⅱ级，生活自理56例；Ⅲ级，需要他人帮助77例；Ⅳ级，卧床有意识48例，Ⅴ级，植物人生存7例；死亡4例，其中死于肺部感染1例，多器官衰竭2例，术后脑干衰竭死亡1例，放弃治疗6例，无手术死亡。

3 讨论

高血压脑出血发病率高，致残率高，已经成为危害人类健康的常见病、多发病[1]。外科手术治疗的目的是[2]：①降低颅内压力，改善脑血流；②清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，去除引起脑水肿和脑缺血的原因，减轻后遗症；③解除急性梗阻性脑积水；④解除或防止威胁生命的脑疝。手术治疗高血压脑出血已成为一种趋势，治疗效果已得到神经内、外科专家的共同肯定[3]。目前手术方式较多，不同医院、不同医生所采取的手术方式不同，治疗效果也有较大差异。近年来，随着科技的发展，神经外科先进手术器械、设备相继问世，神经外科手术技术日趋成熟。手术治疗高血压脑出血的疗效有目共睹。目前有多种手术方式应用于治疗高血压脑出血，有操作简便的钻孔血肿（碎吸）引流、骨瓣开颅血肿清除、骨窗开颅血肿清除、去骨瓣减压及脑室外引流等，小脑出血采取后颅凹开颅血肿清除加枕下减压，对于采取何种手术方式各家报道不一，有学者曾进行过对比，结果各不相同。通过观察，我们认为任何手术方式都不是治疗高血压脑出血的金标准，应该根据脑出血出血量、出血部位以及病人的状态，个体化选择最佳的、相对合理的手术方式，尽可能清除血肿，减轻对脑组织压迫，减少脑组织的损伤，有效的缓解颅内压，减少术后的死亡率和致残率。

锥孔或钻孔血肿穿刺引流具有手术方便快捷、创伤小，不需要全麻等特点，在紧急情况下可在急诊室或病房内实施。但血肿清除不彻底，减压效果差，有可能造成新的出血为其缺点。钻孔后，向血肿腔内注入溶栓剂，使血肿块溶解吸收，提高了血肿清除效果。适合丘脑等深部出血的病人，更适用于年老体弱不能耐受手术的病人。尤其适合手术条件相对较差的基层医院开展。

脑室外引流手术操作简便，手术时间短。适用于丘脑等深部出血量不大，主要以破入脑室为主及脑室出血的患者，亦适用于后颅凹出血阻塞四脑室及中脑导水管者，手术后可持续引流数日，缓解因血肿本身压迫及脑组织水肿导致脑脊液循环通路受阻引起的急性梗阻性脑积水，减少交通性脑积水的发生率。对于脑室铸型血块不能引出者，可以通过引流管多次注入溶栓剂溶解血块。

骨窗开颅血肿清除术是在显微神经外科基础上发展起来的微创新技术，该术式切口小，骨窗小，手术显微镜提供了良好的照明及放大功能，脑牵拉轻微，能在直视下清除血肿、止血彻底、脑损伤少、术中出血少，达到微创的目的[4]。既能够根据血肿的大小、部位设计个体化的手术入路，又能充分利用侧裂这一自然间隙清除血肿，减少对大脑皮层的破坏，以最小的创伤取得最好的手术效果，显示显微手术技术的优越性[5]。对所有基底节区出血及以基底节区出血为主的病人均适用。

骨瓣开颅血肿清除适用于血肿量较大、中线结构移位明显或已经发生脑疝的病人。该术式可以在直视下清除血肿，达到止血可靠、减压充分的目的。单纯清除血肿不能达到充分减轻颅内压的目的时，尤其是术前有单侧或双侧瞳孔散大者，应进一步行去骨瓣减压。去除骨瓣后，增大了颅腔内容积，有效解除脑疝对脑干的压迫，改善脑血流灌注障碍，改善患者的神经功能预后。该术式手术时间长，创伤大，并发症多，使患者后期处于低颅压状态，造成的颅骨缺损需二次手术修补。

枕下正中或旁正中开颅血肿清除加枕下减压治疗小脑出血能够快速、彻底清除血肿。由于后颅凹容积小，出血后容易引起颅内压增高，易压迫脑干、阻塞脑脊液循环通路，导致枕骨大孔疝引起病人死亡。清除血肿，打通脑脊液循环通路是关键。合并脑积水的患者应在术前行脑室穿刺外引流术。