严重脓毒症并急性粒细胞缺乏症一例分析

广东省广州市白云区中医医院（510470）彭晓红

据统计，全世界每年大约1 0万人口中就有50～300例脓毒症病例，每年有超过1800万严重脓毒症病例，且每年以1.5%～8.0%的速度增加，发病患者数和死亡人数超过乳癌、艾滋病、急性心肌梗死，地球上每年大约有100万人死于脓毒症及其并发症。现将我们收治的一例以皮疹为首发症状的严重脓毒症并急性粒细胞缺乏症成功救治的病例报告如下。

1 病史及诊疗经过

患者梁某，男性，5 9岁，因“头面部、四肢多发性皮疹7天，发热5天。”2015年8月3日入院。既往史有高血压病史10年，2型糖尿病病史5年。入院前一个月反复出现全身皮肤瘙痒在当地治疗，但无明显皮疹。入院查体：T39.5°C，P102次/分，R24次/分，107/56mmHg，神情，头面部、四肢可见多发性水肿性红斑，大小不均，直径5mm～1.5mm，部分破溃结黑痂，双侧肺呼吸音粗，右下肺可闻及中量湿罗音，心脏、腹部则没有（-）。舌暗红苔黄腻，脉弦数。入院血常规：白细胞1.18×109/L，中性粒细胞比例0%，中性粒细胞总数0×109/L，血色素112g/L，血小板67×109/L。PCT＞100 ng/ml。胸片：右下肺少许感染，建议抗炎后复查。入院诊断：严重脓毒症，急性粒细胞缺乏症，肺部感染，高血压病2级，属高危组，2型糖尿病，入院后给予亚胺培南（泰能）、万古霉素（稳可信）、伏立康唑（威凡）、抗感染；重组人白介素（巨和粒）注射液升血小板、重组人粒细胞刺激因子（惠尔血）升白细胞、丙种球蛋白（10g qd）调整免疫等，入院第2天请广州市第八人民医院感染科会诊，会诊意见：基本可排除恙虫病、伤寒等传染性疾病可能，另外皮肤科会诊意见为：考虑多发性血管炎或感染引起的菌栓导致皮肤坏死，建议行皮肤组织活检，故立即取左侧小腿处一焦痂皮肤活检，入院第4天实验室回复：血培养+药敏：铜绿假单胞菌阳性，痰培养+药敏：肺炎克雷伯杆菌阳性，皮肤分泌物培养+药敏：铜绿假单胞菌阳性，均对泰能等敏感。入院第7天皮肤科病理结果提示：血栓组织。根据药敏调整抗感染方案：泰能+万古霉素，其他治疗：补充白蛋白、维生素、维持水、电解质平衡等。丙种球蛋白陆续使用5天后停用。经以上治疗后患者PCT逐渐下降至4.5ng/ml，但高热等症状无缓解，呼吸困难加重，白细胞及血小板呈进行性下降，白细胞最低达3.4×109/L，粒细胞波动在0.04～0.07×109/L，血小板最低达7×109/L，胸片呈进行性加重，出现轻度ARDS，予以无创呼吸机辅助通气，并反复输血小板，惠尔血、巨和粒继续皮下注射。于入院第10天出现神志模糊，格拉斯哥评分12分，无法配合无创呼吸机，行气管插管呼吸机辅助通气，模式SIMV，PEEP 6cmH2O，其他治疗方案不变。于入院第14天起，患者神志转清，退热，复查血常规：白细胞5.6×109/L，粒细胞1.1×109/L，血小板升高至21×109/L，复查胸片炎症较前吸收，第16天拔除气管插管，停用万古霉素，将泰能改为哌拉西林舒巴坦（新特灭）抗感染，第21天转出ICU，继续予以哌拉西林舒巴坦（新特灭）抗感染，第30天出院，复查血常规：白细胞8.6×109/L，粒细胞4.0×109/L，血小板101×109/L，随诊3个月，患者目前无任何不适，已继续工作。

2 诊断体会

2.1 脓毒症的诊断标准

2.1.1 感染指标 确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：①发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）。②心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。③气促，呼吸频率＞30次/分。

2.1.2 炎症反应的生化学指标 ①白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细胞计数减少；②C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差；③PCT＞正常2个标准差；④血浆内毒素＞正常2个标准差；⑤血糖＞7.7 mmol/L或110 mg/dl（无糖尿病史）。

2.2 粒细胞缺乏症 健康成人血液中白细胞计数一般在4～10×109/L；健康成人中性粒细胞绝对值（等于白细胞总数×中性粒细胞%）为2.0～7.5×109/L。若中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L则称为粒细胞减少症；而中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L或完全消失才称为粒细胞缺乏症。结合本例病人症状、体征及实验室检查结果，脓毒症并急性粒细胞缺乏症诊断成立。本病人既往有糖尿病史，机体免疫功能低下，铜绿假单胞菌经皮肤入血，导致严重脓毒症，并因感染引起的血管炎，血管内菌栓形成，导致皮肤坏死（故本例患者有明显的全身性焦痂），严重感染造成骨髓抑制，引起粒细胞及血小板严重低下，从而又加重了感染，形成恶性循环。但此类骨髓抑制为一过性，控制感染后可逐渐恢复。本病人诊断时及时请皮肤科会诊并及早行皮肤活检亦对诊断起了关键性的作用。

3 治疗体会

3.1 抗感染治疗 为最根本的治疗。抗生素的选择方面，考虑患者入院时即有高热、全身皮疹、PCT＞100ng/ml，伴严重粒细胞缺乏，既往有糖尿病病史，考虑患者血源性或腹腔或泌尿系感染可能性较大，在脓毒症被诊断并留取标本后，在1小时内便开始静脉内的首选广谱抗生素重拳出击。

3.2 血液制品的使用 在严重脓毒症，如血小板计数＜5×109/L，不管有无出血，都应补充血小板。在计数5～30×109/L时，会有明显的出血风险，故也可考虑输血小板。本例患者反复输血小板治疗，对预防颅内、消化道等出血起了关键性作用。

3.3 并发A R D S的机械通气 采用低潮气量通气，潮气量6 m l/k g，平台压＜30cmH2O，PEEP 8cmH2O，对更严重ARDS患者，在给定的氧浓度下可给予更高水平的PEEP。气管插管期间，注意气道管理，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。当能够被唤醒，无升压药物支持，血流动力学稳定；没有新出现具有潜在严重危害的情况；需要较低的通气量条件和PEEP水平较低；所需氧浓度能够安全地被面罩或鼻导管提供，便可以进行自主呼吸试验以决定脱机的可能性，尽早拔除气管插管。

3.4 丙种球蛋白的作用 注射丙种球蛋白是一种被动免疫疗法。它是把免疫球蛋白内含有的大量抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快达到暂时免疫保护状态。由于抗体与抗原相互作用直接中和毒素并杀死细菌和病毒。因此免疫球蛋白制品对预防细菌、病毒性感染有一定的作用。与抗生素合并使用，可提高对某些严重细菌性和病毒性疾病感染的疗效。

4 结语

严重脓毒症合并粒细胞缺乏症死亡率极高，故需要及早诊断、积极治疗，在严重感染造成的骨髓抑制期，予以积极抗感染及各项生命支持后，骨髓造血功能可逐渐恢复，一旦感染控制、骨髓造血功能恢复，患者病情预后良好。