非气管插管电视胸腔镜手术15例报告

钟 斌, 吴奇勇, 邹志青, 张 明, 张 科,吴周全, 袁俊强, 王烨铭, 王 勇

(南京医科大学附属常州二院, 1. 胸心外科; 2. 麻醉科, 江苏 常州, 213000)



非气管插管电视胸腔镜手术15例报告

钟 斌1, 吴奇勇1, 邹志青2, 张 明1, 张 科1,吴周全2, 袁俊强1, 王烨铭1, 王 勇1

(南京医科大学附属常州二院, 1. 胸心外科; 2. 麻醉科, 江苏 常州, 213000)

胸腔镜手术; 非气管插管手术

本研究回顾性总结非气管插管电视胸腔镜(VATS)手术治疗胸部疾病的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2016年6月行VATS手术患者15例，包括肺大疱切除修补术12例，双侧胸交感神经链切断术1例，肺部肿块楔形切除术2例; 其中男13例，女2例; 年龄18～73岁，平均(23±4)岁。术前常规行胸部CT、肺功能等检查，排除手术禁忌证。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食6 h, 禁饮4 h, 连续硬膜外加静脉复合麻醉，保留自主呼吸，选取T8～9穿刺并置管，阻滞T2～10平面，静脉复合麻醉应用丙泊酚、瑞芬太尼微量泵入，调整速度，以不抑制呼吸为原则。术中监测心电图、生命体征、血气等指标变化。单侧胸腔手术进入胸腔后行迷走神经阻滞，腔镜直视下用1%利多卡因对迷走神经干进行阻滞; 部分病例仅用利多卡因喷洒肺表面。

1.3 手术方法

1.3.1 双侧胸交感神经链切断术: 患者取约45°半卧位，双臂外展，常规消毒、铺单后取腋中线第4肋间1.5 cm切口为观察孔及操作孔，安置切口保护套，置入胸腔镜，探查后电凝切断第4、5交感神经链，术毕面罩加压通气膨肺排出胸腔残余气体; 同法切断对侧第4、5交感神经链。

1.3.2 肺大疱切除修补术: 患者取健侧卧位，常规消毒、铺单后取第7肋间作观察孔，第4肋间腋中线与腋前线之间操作孔，安置切口保护套，术中腔镜直视下用1%利多卡因对迷走神经干进行阻滞，用卵圆钳轻压使肺确定肺大疱或漏气部位，内镜下修补或用切割缝合器切除肺大疱，同期行胸膜固定。术毕冲洗胸腔，面罩加压通气膨肺，留置引流管。

1.3.3 肺楔形切除术: 患者取健侧卧位，常规消毒、铺单后取第7肋间作观察孔，第4肋间腋中线与腋前线之间操作孔，安置切口保护套，术中腔镜直视下用1%利多卡因对迷走神经干进行阻滞，用卵圆钳进一步明确肿块所在部位，用内镜下切割缝合器常规切割离断肺组织，术毕冲洗胸腔，面罩加压通气膨肺，留置引流管。所有患者术毕在手术室均用负压吸引引流管以利肺复张。

2 结 果

全组手术顺利，无中转开胸及气管插管，手术时间(45±10) min, 术中出血量(25±10) mL, 无手术死亡及重大并发症。术后4～6 h进食，术后胸腔引流时间(1.5±0.8) d, Ⅰ类切口手术术后一般不使用抗生素，Ⅱ类切口手术术后24 h停预防用抗生素，术后住院时间(2.8±0.5) d。术后均无咽喉及大气道刺激症状，复查胸片示肺膨胀良好。对自发性气胸患者术后随访4～16个月内暂无复发。

3 讨 论

微创手术和快速康复是现代外科学发展的主流方向。在传统的VATS手术中麻醉方式是在全身麻醉下置入双腔气管导管或支气管封堵器行单肺通气，虽能提供良好术野，但也存在许多并发症，包括气道损伤、急性肺损伤、气管痉挛、心律失常、术后咽喉痛等，延缓术后恢复，延长术后住院时间、增加住院费用[1]。

非气管插管胸腔镜手术是指在保留患者自主通气的状态下行胸腔镜手术，术中依患者情况辅以必要的镇静、镇痛药物以及术侧迷走神经阻滞来减轻手术刺激反应[2-3]。术中开胸后形成医源性气胸，实现术侧肺塌陷，达到与双腔气管导管置入单肺通气类似的效果[4]。文献[5]报道，行气管插管及非气管插管VATS手术治疗肺气肿、气胸、纵膈疾病对于患者生理功能的改善、肺功能的提高及生存影响无明显差异，达到外科治疗要求。非气管插管胸腔镜技术的应用，不但可以有效减少气管插管、机械通气带来的不良影响外，还可以降低术后肺不张、恶心呕吐等发生率，缩短抗生素的使用时间，术后疼痛少、镇痛药物使用少，减少患者术后住院时间及总体医疗费用[6]。

行非插管胸腔镜手术需对患者有一定的选择性。在适应证方面，会选择无相关麻醉禁忌证、心肺功能良好、气道分泌物少、手术创伤小、步骤简单、时间短的患者; 而在禁忌证方面则排除BMI≥28以上的肥胖患者、心肺功能差、ASA Ⅲ级以上、呼吸道感染、气道分泌物多、手术方式复杂、时间较长、Mallampati分级≥3级的患者[7-8]。在手术过程中必须进行严密的麻醉监护: ① 有创血压监测: 最常见的是高位硬膜外麻醉引起的低血压，积极扩容、防止/减轻纵膈摆动，应用少量麻黄碱或多巴胺可有效改善循环状态; ② 心电图: 手术造成一侧气胸后，纵膈摆动和胸膜、肺组织牵拉等因素可引起心率失常，所以术前注意心血管功能评价; ③ 呼吸: 术中比较理想的自主呼吸频率一般在20次/min左右，潮气量大约在250 mL, 这种状态有利于手术操作，必要时手控辅助呼吸或采用SIMV等方法来处理; ④ 血氧饱和度(SpO2)必须>95%; ⑤ 中心静脉压(CVP): 气胸后CVP压力可明显升高，关胸后压力明显下降并回复; ⑥动脉血气分析: 动态观察p(CO2)变化趋势。如p(CO2)升高达80～100 mmHg, pH值下降至7.15左右，则需适当予以辅助通气，加强并改善气体交换[9-11]。同时术中需注意观察有无纵膈摆动及咳嗽反射，严重纵膈摆动需改行气管插管，咳嗽反射多可通过行同侧迷走神经阻滞得以缓解[12-14]。总之，VATS手术治疗胸部疾病安全可靠，可以加快术后恢复，减少住院费用。

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2016-10-09

吴奇勇, E-mail: wqyxycxy@aliyun.com

R 734.2

A

1672-2353(2016)24-115-02

10.7619/jcmp.201624041