从循证医学角度分析推拿治疗中风后痉挛性偏瘫的疗效*

范江华，黄 永，△，王开龙，马 甜，雷龙鸣

(1．广西中医药大学，南宁 530001;2．广西中医药大学第一附属医院，南宁 530023)

从循证医学角度分析推拿治疗中风后痉挛性偏瘫的疗效*

范江华1，黄 永1，2△，王开龙2，马 甜1，雷龙鸣2

(1．广西中医药大学，南宁 530001;2．广西中医药大学第一附属医院，南宁 530023)

目的:探讨推拿治疗中风后痉挛性偏瘫的临床疗效，为推拿的临床应用提供循证医学依据。方法:采用cochrane系统评价方法，计算机检索Pubmed、CCTR、CNKI、VIP、万方等数据库并辅以手工检索，收集推拿治疗中风后痉挛性偏瘫的临床随机对照试验和半随机对照试验，采用RevMan5.2软件统计分析数据。结果:共16项研究总计1098例患者纳入本研究，其中Fugl-Meyer评分中有7个亚组、Ashworth评分和NDS评分各有4个亚组、Barthel指数评分有3个亚组、CSI量表有1个亚组，均显示治疗组优于对照组。结论:据目前临床证据表明，推拿治疗中风后痉挛性偏瘫有效，但本评价所纳入的研究质量不高，仍期待高质量的临床试验提供更有力的证据。

推拿;中风;痉挛性偏瘫;循证医学

中风是一种严重威胁人类健康的常见病、多发病，随着现代医疗水平的发展，其病死率下降明显，但致残率却居高不下。据相关资料显示，大部分患者在中风3周内会出现不同程度的偏瘫肢体痉挛［1］，严重影响肢体功能的恢复，不仅给患者生活自理带来困扰，还对家庭及社会造成沉重负担。近年来，由于中医特色疗法的发展，推拿可以改善中风患者的中枢神经功能，促进偏瘫肢体血液循环，降低肌张力，克服痉挛的作用曾被大量临床研究所报道。但在循证医学飞速发展的今天，有关推拿治疗中风后偏瘫肢体痉挛的系统评价目前尚处于空白，因此为评价推拿治疗中风后偏瘫肢体痉挛的疗效，本研究收集各种类型的推拿疗法治疗中风后偏瘫肢体痉挛的临床随机对照试验，并进行Cochrane系统评价，为推拿疗法治疗中风偏瘫肢体痉挛提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

电子检索 Pubmed数据库、中国循证医学(Cochrane)中心临床对照试验资料库(CCTR)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据库、重庆维普(VIP)数据库，手工检索广西中医药大学图书馆资料库及相关论文集。中文文献检索词包括“脑卒中、中风、脑出血、脑梗塞、偏瘫、痉挛、推拿、手法、按摩”，英文检索词包括“Apoplexy，cataptosis，theoplegia， stroke， spastic hemiplegia， Chinese traditional manipulation， whirlpool， massage，exercise”。检索语种设定为中文和英文，检索截至时间为2014年7月15日。

1.2 纳入标准

研究类型:有关推拿治疗中风偏瘫痉挛的临床随机对照试验和半随机对照试验研究，无论是否采用盲法;研究对象:中风中医诊断标准符合国家中医药管理局制定的《中风病诊断疗效评定标准》［2］，西医诊断标准符合世界卫生组织(WHO)［3］或1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准［4］:头颅CT/MRI诊断证实有颅脑损伤、脑梗塞或脑出血或临床症状描述明确，Ashworth评定肌张力＞0级，Brunnstrom分级为Ⅱ-Ⅳ级;干预措施:任何类型的推拿疗法比较康复、针灸等非推拿疗法，推拿与康复对比康复疗法或推拿与针刺对比针刺疗法的随机对照和半随机对照试验研究均被纳入;结果指标:Fugl-Meyer评分，Ashworth评分，Barthel指数评分，临床痉挛指数CSI量表，步行功能分级FAC和临床神经功能缺损程度评分。

1.3 排除标准

试验采用非随机对照试验;诊断标准不明确或无诊断标准;研究对象合并其他严重性器质性病变或并发症;推拿为辅助疗法;文献中存在明显的质量问题。

1.4 方法学质量评价标准及方法

1.4.1 评价标准 按照Cochrane系统评价员手册4.2.2版本所推荐的质量评价标准评价纳入研究的方法学质量，采用Jadad评分标准对纳入文献进行评分，0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。

1.4.2 评价方法 由2位评价人员独立阅读文献题目与摘要，剔除明显不符合纳入标准的研究，对可能符合标准的研究进行全文阅读，以进一步确定文献是否符合纳入标准。2位评价员对所纳入的研究进行交叉评价，若有意见分歧则由第3位评价员决定是否纳入。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析。①对纳入的临床研究进行异质性检验，按临床同质性对各研究进行亚组分析，然后再进行亚组内异质性检验。采用Cochrane Q检验分析统计学异质性，P＞0.1提示异质性可忽略，P＜0.1提示存在异质性。同时对异质性的定量评估采用I2表示，I2值超过25%、50%、75%时，分别提示研究间存在低、中、高异质性，I2＞50表示存在实质性异质性，异质性较大。根据异质性检验结果选择不同分析模型，有统计学意义的研究结果合并分析选用随机效应模型，无意义的研究结果合并分析选用固定效应模型;②效应量合并分析采用区间估计和假设检验，分类变量采用相对危险度(RR)，连续性变量采用加权均数差(WMD)，以α=0.05为检验标准，计算95%可信区间(cl)。假设检验采用u检验，结果用z和P值表示，P＜0.05为差异有统计学意义，检验结果通过森林图显示;③必要时发表偏倚和进行敏感分析。

2 结果

2.1 检索结果

表1显示，按上述检索策略，初检中文文献664篇，英文文献4篇，通过阅读标题、摘要和全文，排除不及格文献。截至2014年7月15日，最终纳入16篇［5-20］中文文献，共1098例患者，无符合标准的英文文献被纳入，未检出有关推拿治疗中风后痉挛性偏瘫的系统评价或Mate分析。其中文献詹蕾a［10］、詹蕾b［11］、吴振国a［15］、吴振国b［16］存在病例数、治疗方法等相同因素，但考虑其评价结果的指标与时间段不同，可与其他被纳入文献作出更细致的亚组分析，从而得出更可靠结论，故仍被纳入统计范畴。

2.2 纳入文献质量评价

表2显示，①随机方法:所有研究均提及随机，6篇［9、11、13-16］采用随机数字表法，2篇［6，7］按入院顺序进行随机，1篇［8］按住院后随机，其余各篇随机方法未进行描述;②分配隐藏:1篇［13］提及隐藏，其余均未提及;③盲法:3篇［10-13］充分描述使用盲法;④失访/退出:2篇［13-14］对此进行描述;⑤基线情况:所有研究均交代基线资料具有可比性;⑥Jadad评分:16篇文献中3篇为高分文献［11-14］，其余均为低分文献。

2.3 疗效评价

2.3.1 Fugl-Meyer评分 图1显示，共11项研究［7-12，14-18］采用该评估方法，每项研究都具有临床同质性。分析结果提示，推拿+康复VS康复组治疗4周后上肢Fugl-Meyer评分与推拿+康复VS康复组治疗4周后下肢Fugl-Meyer评分比较差异无统计学意义外，其余各亚组比较差异有统计学意义。

图2显示，由于以Fugl-Meyer为评分标准的研究纳入数量较多，故做漏斗图分析偏倚。结果显示，图形对称性一般，因此纳入研究可能存在发表偏倚。

2.3.2 Ashworth评分 图3显示，共14项研究［5-8，10-13，15-20］采用该方法，具有临床同质性的只有8项研究［5，10-13，15-17］。分析结果显示，除推拿 +康复VS康复组治疗12周后上肢Ashworth评分差异无统计学意义外，其余各亚组研究均有统计学意义。

因Ashworth评分标准的研究纳入数量较多，需作漏斗图分析偏倚，结果显示图形对称性一般(见图4)，表明纳入研究可能存在发表偏倚。

2.3.3 Barthel指数评分 图 5显示，共 8项［5-6，9，13-14，16，18-19］研究采用该评分标准，每项研究均具有临床同质性。分析结果显示，推拿+针灸VS针灸组治疗后2、4周与推拿VS针灸4周Barthel指数评分结果无统计学意义，其余各项亚组都具有统计学意义。

表1 推拿治疗中风后痉挛性偏瘫研究纳入文献特征

表2 推拿治疗中风后痉挛性偏瘫研究的方法学质量评价

图6显示，由于该标准纳入研究数量较多，故作漏斗图分析偏倚，结果显示图形对称性欠佳，由此表明纳入研究可能存在发表偏倚。

2.3.4 临床神经功能缺损程度评分NDS 图7显示，共4项［13-16］研究采用该指标评分，且均具有临床同质性。分析结果显示，各亚组都有统计学意义。

2.3.5 临床痉挛指数CSI量表 图8显示，共2项［9，13］研究采用该评估指标，且无临床异质性。分析结果显示，推拿+针灸VS针剂治疗2周后评分结果有统计学意义，而治疗4周后则无统计学意义。

2.3.6 步行功能分级FAC 仅1项研究被纳入［9］，因此不能做效应量合并分析。而该项研究结果显示，推拿+针刺组和针刺组治疗4周后FAC评分为(3.32±0.95)与(2.84±0.94)，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，推拿+针刺组疗效优于针刺组。

2.3.7 不良反应 仅2项［13，20］研究对实施治疗过程中是否出现不良反应情况进行描述。其中苏敏之［13］报道，治疗组出现2例皮下瘀斑，6例患者感觉肢体瘫软无力。丁子良［20］报道，治疗组与观察组均未出现不良反应。

图1 治疗组与对照组中风后痉挛性偏瘫的Fugl-Meyer评分比较

图2 2组Fugl-Meyer评分漏斗图

图3 治疗组与对照组Ashworth评分比较

图4 2组Ashworth评分漏斗图

图5 治疗组与对照组Barthel指数评分比较

图6 2组Barthel指数评分的漏斗图

3 讨论

本研究通过运用循证医学方法，对纳入的16项推拿治疗中风后痉挛性偏瘫的随机对照试验、共1098例患者进行Meta分析，结果表明其有一定的疗效，在日常生活能力、肢体运动功能等方面都有所改善。但本评价纳入的高质量文献不多，故存在发表偏倚趋势，由此影响论证的强度，评价结果仍需谨慎看待。

纳入文献的方法学质量不高是影响本研究结果的主要原因。一是大多数为小样本随机对照试验，无多中心试验。9项［6-9，11，13-16］试验描述随机方法，仅1项［13］实施分配隐藏，由此可能导致选择性偏倚;二是多数研究未使用盲法，尽管中医推拿疗法有其辨证施治特点，对于施治者不可能采用盲法，但至少对资料收集及疗效评定者实施盲法，应做到尽可能减少选择与测量上的偏倚;三是仅有2篇文献［13-14］提及失访、退出情况，其余文献均忽略对其描述与分析，缺乏有关病死率、不良反应的报道，同时采用单纯推拿疗法治疗的研究较少，这可能造成夸大疗效和影响真实性等不良情况，所以不能得出肯定性的结论;四是纳入文献均为已发表文献，缺乏灰色文献，这可能遗漏阴性研究结果，从而造成发表偏倚。上述这些因素都影响到本系统评价的结论，若要得到更可靠的证据证实其疗效，必须提供更多高质量的研究。因此在今后的研究中，应符合循证医学的要求，进行大样本、多中心的随机对照试验是必须的。开展合理的设计，采用正确充分的随机方法，在实施过程中切实做好分配隐藏，尽量采用盲法，妥善分析处理退出或失访情况等，由此可将造成偏倚的因素减少到最低，达到充分验证其临床疗效的研究目的，从而更好地指导推拿在临床工作中的应用。

图7 2组临床神经功能缺损程度评分NDS比较

图8 治疗组与对照组CSI评分比较

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［13］苏敏之．点穴疗法配合针刺治疗缺血性中风痉挛性偏瘫的疗效观察［D］．广州:广州中医药大学，2012．

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［18］林红霞，廖辉雄，王文靖，等．现代康复训练结合中医按摩治疗脑卒中偏瘫痉挛状态疗效观察［J］．吉林中医药，2013，33 (4):414-415．

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Analysis of Massage Cunative Effect for the Treatment of Spastic Hemiplegia after stroke from the Perspectives of Evidence-based Medicine

FAN Jiang-hua1，HUANG Yong1，2△，WANG Kai-long2，MA Tian1，LEI Long-ming2
(1．Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，China; 2．The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicin，Nanning 530023，China)

Objective:To discuss the clinical curative effect of massage on post-stroke spastic hemiplegia and provide evidence-based medical evidence for clinical practice．Methods:All of the included articles were retrieved from the PubMed，the Cochrane Library，the CNKI，Chongqing VIP and Wan Fang databases，as well as hand searched relevant journals according to the method recommended by the Cochrane Collaboration．All data were analyzed using Revman 5.2 software．Result:Sixteen studies，total of 1098 cases were enrolled．Whereas the Fugl-Meyer scores of 7 subgroups，the Ashworth and the NDS scores of 4 subgroups，the Barthel scores of 3 subgroups and the CSI scores of one subgroup were better in the treatment group than those of the control group．Conclusion:Current clinical evidence suggested that massage can improve the conditions of post-stroke spastic hemiplegia．But the quality of inclusive literature is low．Therefore，more RCTs of high methodological quality is requested to be carried out．

Massage;Stroke;Spastic hemiplegia; Evidence-based medicine

R244．1

A

1006-3250(2016)02-0242-07

2015-06-02

广西自然科学基金资助项目(2012jjAA40223)-基于传统中医与现代康复理论的脑卒中偏瘫常规推拿方法的优化改进及其临床评价;广西壮族自治区教育厅科研项目(201106LX281)-穴位按摩结合针刺与康复训练治疗慢性期脑卒中吞咽障碍的疗效评价;广西中医学院教育教学改革与研究项目-基于中医认知规律的康复医学教学理论探讨和实践研究

范江华(1984-)，男，广东肇庆人，医学硕士，康复治疗师，从事康复医学与理疗学研究。

△通讯作者:黄 永(1968-)，男，主任医师，从事中医传统康复推拿手法的临床与研究，Tel:13907810685。