张锡纯治痰的经验

丁品品，朱 佳

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

张锡纯治痰的经验

Zhang Xichun′s experience for the treatment of phlegm

丁品品，朱 佳

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

痰为体内水液代谢异常形成的一种病理产物，狭义之痰常见于肺脏病中，尤多见于咳嗽病中。张锡纯是近代中医大家，临证治痰重视调理肺、脾、肾三脏，兼顾其他，其辨证精道，用药准确大胆，治法多变，疗效显著。学习其治痰的经验，对于我们提高临床疗效会有很大帮助。

张锡纯；痰；经验总结

痰是体内水液代谢异常所形成的一种病理产物，有广义和狭义之分。狭义之痰常见于肺脏病中，尤多见于咳嗽病中。与现代医学相比，中医在治痰方面有其独特的优势。张锡纯是近代的中医大家，提倡“衷中参西”，主张“师古而不泥古，参西而不背中”，著有《医学衷中参西录》，被誉为“中国近代医学第一人”。其治病宗《内经》，法仲景，时刻注意顾护中气，强调气机升降相因，临证中西并用，内外兼施，疗效卓绝，屡起沉疴危证。先生在治痰方面重视肺、脾、肾三脏，兼顾其他，辨证精道，用药准确大胆，治法多变，疗效显著。兹就其在治痰方面的经验总结如下，以飨同道。

1 祛痰降逆

肺居上焦，为相傅之官，是水之上源，其功能司呼吸，主宣发肃降。且肺为华盖，又为娇脏，外邪侵袭，肺脏首当其冲，肺脏既病，失其宣发肃降之能，则水液代谢失常，痰饮由生。张锡纯认为肺胞为玲珑通彻之体，具阖辟之机。其阖辟之机无碍，方能正常发挥作用［1］。所以其遇痰嗽之病，首先注重调理肺脏，以恢复其阖辟之机为要。若因痰涎壅盛，壅阻气道，肺气上逆而作咳者，常用苏子、牛蒡子、生赭石。苏子、牛蒡子同用可清痰降逆，使逆气下行，还能引药力速于下行。俾生赭石重坠之力，镇逆气，降痰涎，以恢复肺脏肃降之能。张氏临证喜重用赭石，谓“乃如此良药，今人罕用，间有用者，不过二三钱，药不胜病，用与不用同也……且赭石所以能镇逆气，能下有形瘀滞者，以其饶有重坠之力，于气分实分毫无损”。气虚者宜与人参同用，以策万全。张氏临床还喜用单药重剂，如运用一味莱菔子汤治疗痰涎壅盛之喘咳，疗效显著。

2 健脾升清

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”［2］，体内水液代谢与脾胃运化功能密切相关。且“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾胃虚弱，水液失于运化，则酿湿生痰；脾胃为气机升降之枢纽，脾胃既虚，则升降失序，清浊相混，亦可生痰。故张氏治疗因脾胃虚弱，中气转运无力，酿湿生痰者，常用自拟之健脾化痰丸以健脾化痰、止咳平喘。方中以白术为补益脾胃之主药，为防其壅滞之弊，佐以鸡内金之善消瘀积者，则补益与宣通并用。“俾中焦气化，壮旺流通，精液四布，清升浊降，痰之根柢蠲除矣［1］”。复以半夏、南星燥湿化痰以治痰之标。“人身无倒上之痰，天下无逆流之水，故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦顺矣”。痰虽为有形之邪，却与无形之气密切相关。痰液积聚易致气机不利，气虚、气滞也可导致痰液积聚。故以生山药健运脾胃，以复脾脏升清之能，言“山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘。能滋阴又能利湿，能润滑又能收涩，最善养肺［1］”。佐以生赭石、陈皮、牛蒡子之属，增强胃腑降浊之力，且此数药皆能清痰涎、利肺气，利于恢复脾胃升清降浊之能。此亦符合内经“虚则补其母”“培土生金”之意。

3 敛肾降冲

《素问·逆调论》云“肾者水脏，主津液”［3］，痰者亦水也。明·王节斋提出“痰之本，肾也，原于肾”。张景岳亦云“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”。张锡纯认同景岳的观点，并有所发挥。张氏认为痰之标在胃，痰之本原在于肾。而痰之所以上干，源于冲气之上逆，故其治宜敛肾降冲。“肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。又肾之上为血海，奇经之冲脉也。其脉上隶阳明，下连少阴，为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也［1］”。张氏还指出世医治痰习用《局方》二陈汤，然而其只能治痰之标，而不能治痰之本。遂根据临床体会自拟理痰汤，方中半夏为君，以降冲胃之逆。重用芡实，以收敛冲气，更能收敛肾气，而厚其闭藏之力。肾之气化治，膀胱与冲之气化自无不治，痰之本原清矣。且痰与湿本属同类，治湿不利小便，非其治也，故张氏于此方中又加芍药、茯苓利小便以祛痰湿。方中虽然陈皮、半夏同用，此与二陈汤同，但其本意却与二陈汤迥异，“用陈皮者，非借其化痰之力，实借行气之力，佐半夏以降逆气，并以行芡实、脂麻、柏实之滞腻也［1］”。

4 温养心肺

心肺同居上焦，当太阳部位，为阳脏，主一身之阳。张氏认为痰饮的生成与心肺阳气的虚衰也有密切的关系。“其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。清升浊降，痰饮何由而生”。若“心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮证。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍于肺窍为喘促，滞腻咽喉则咳吐黏涎”［1］。故宗《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之意，自拟理饮汤以温养心肺之阳，方以桂枝、干姜助心肺之阳以宣通之，白术、茯苓、甘草理脾胃之湿而淡渗之。俾心肺阳气健旺，脾胃升降正常，则痰湿阴霾自散。张氏治疗阳虚作痰者，常联合应用干姜、五味子以温化。引邹润安语“干姜温脾肺，是治咳之来路，来路清则咳之源绝矣；五味子使肺气下归于肾，是治咳之去路，去路清则气肃降矣”，诚见道之言。

5 清心火，益肾阴

心者火也，肾者水也，心火需下降于肾，使肾水不寒；肾水需上济于心，使心火不亢。水火既济，方能阴阳和谐。张锡纯认为心肾功能失调也能酿湿生痰。“肾虚则水津不能上输以镇心，而心易生热，是由肾病而及心也；心因思虑过度生热，必暗吸肾之真阴以自救，则肾易亏耗，是由心病而及肾也。由是心肾交病，思虑愈多，热炽液凝，痰涎壅滞矣［1］”。本证之痰实为虚中兼实之痰，其虚宜补，实当散，用药当补虚与开痰兼顾，故拟龙蚝理痰汤以治之。方中以生龙骨、生牡蛎为主药，《神农本草经》载龙骨主咳逆、牡蛎主软坚化痰。张氏谓其“能开痰亦能补虚”，宁心固肾，安神清热，使水火既济则痰涎自化。陈修园亦言“痰水也，随火而上升，龙骨能引逆上之火、泛滥之水下归其宅，若与牡蛎同用，为治痰之神品”。

6 滋肝阴，化痰结

《素问·刺禁论》［2］曰“肝生于左，肺藏于右”，左者宜升，右者宜降，肝与肺，一升一降、相反相成，两者协调则脏腑气机正常。肝为风木之脏，喜调达而恶抑郁，若肝木失其调达，郁而化火，炼液成痰，痰火上扰，木火刑金，则肝肺同病。张氏治疗本证常用芍药。钟建岳［3］通过总结分析张氏的治痰5方，发现其中3方有芍药，认为芍药在此绝非仅取其酸敛、阴柔，而是与张氏治痰思想密切相关。痰之标在肺，痰之本在肾，肾之不足，必致肝之不足。芍药善滋肝阴，预防其逆而上冲。况且芍药能开阴结，善通小便，小便利而痰饮自减。

张锡纯还善于运用外治法治痰，《医学衷中参西录》中记载了其用点天突穴法治疗痰厥、捏结喉法促进痰液排出的案例，取得很好的效果。

总之，张锡纯作为我国近代著名的中医学家，其思想之深邃，治法之多变，我们仍需要认真学习领会，使中医药在临床上发挥更大的作用。

［1］张锡纯，吴少祯，于华芸.医学衷中参西录［M］.北京：中国中医药科技出版社，2011.

［2］田代华整理.黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社，2005：68-138.

［3］钟建岳.张锡纯《医学衷中参西录》治痰特点探析［J］.湖北中医杂志，2010，32（2）：61.

（编辑：张世霞）

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1671-0258（2016）04-0054-02

国家自然科学基金资助项目（81473609）

丁品品，硕士研究生，E-mail：991653106@qq.com

朱佳，主任中医师，教授，博士生导师，E-mail：jsnjzj@163.com