介入术联合术后抗凝溶栓治疗下肢深静脉血栓形成效果观察

曹树伟，张静，郭志勇，孙鹏，薛明，郭喜田(威海市立医院，山东威海6400；长春市中心医院)



介入术联合术后抗凝溶栓治疗下肢深静脉血栓形成效果观察

曹树伟1，张静1，郭志勇1，孙鹏2，薛明1，郭喜田1(1威海市立医院，山东威海264200；2长春市中心医院)

摘要：目的探讨介入术联合术后抗凝溶栓治疗下肢深静脉血栓形成(LEDVT)的临床效果。方法选择LEDVT患者74例,均行介入手术，术后辅以抗凝溶栓治疗。治疗第6天，评价临床疗效，计算总有效率和优良率；记录患者治疗前及治疗第6天大腿、小腿周径差和消肿率，以及治疗1周脏器出血情况。结果74例患者手术均成功，治疗第6天总有效率为98.6%，优良率为89.2%。患者治疗前及治疗第6天大腿周径差分别为(5.52±1.47)、(1.71±1.29)cm，小腿周径差分别为(5.16±1.08)、(1.54±0.87)cm；治疗前后比较，P均<0.05。患者治疗第6天大腿消肿率为71.4%±20.1%，小腿消肿率为74.7%±20.3%。患者治疗1周均无脏器出血。结论介入联合术后抗凝溶栓治疗LEDVT的临床效果较好，安全性高。

关键词：深静脉血栓形成；介入治疗；下肢血管；抗凝溶栓治疗

下肢深静脉血栓形成(LEDVT)是因炎症、静脉壁损伤或静脉受压迫，血液在下肢深静脉腔内不正常凝结而阻塞静脉管腔，从而导致静脉回流障碍的一种周围血管性疾病[1]。LEDVT可能会引发肺动脉栓塞(PE)和静脉血栓后综合征(PTS)[2]。以往对其治疗主要采用单纯溶栓药物静脉注射或手术等，但疗效较差，且存在脏器出血等溶栓风险、手术治疗创伤较大[3]。随着现代医学的发展，介入治疗已经日趋成熟，具有微创、高效、住院时间短等优势[4]，患者易于接受。2011年8月～2014年11月，我们对74例LEDVT患者行介入术联合术后抗凝溶栓治疗。现分析结果，并报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择同期威海市立医院收治的LEDVT患者74例，男52例、女22例，年龄48～76(55±4)岁，病程1～13 d。患者均经静脉血管造影检查确诊[5]，临床表现为患肢明显肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢后症状减轻，腓肠肌压痛，呈红色或青紫色。有明确诱因者56例，其中骨科手术后卧床24例、外伤史12例、恶性肿瘤6例、剖腹产后5例、久坐6例、长期口服避孕药3例，余18例无明确诱因。疑似肺栓塞10例，伴有阵发性咳嗽、呼吸困难、胸闷等症状，血氧饱和度<70%，D-二聚体水平超过正常范围2～4倍。患者溶栓前均置入下腔静脉滤器，其中8例因恶性肿瘤晚期或年龄较大未行滤器取出术，其余患者溶栓30～45天内取出。

1.2治疗方法

1.2.1介入治疗患者取仰卧位，局部麻醉下行介入治疗。①下腔静脉造影：采用改良Seldinger法穿刺健侧股静脉，置静脉鞘，经鞘引入6F猪尾导管，选择髂总静脉开口处造影，明确该侧血管及下腔静脉有无血栓侵犯，同时确定下腔静脉滤器置入位置。②下腔静脉滤器置入：选用TULIP临时及永久两用滤器，释放时需透视实时监测，位置以滤器头端低于肾静脉1 cm为宜，尽量将滤器回收勾方向远离血管壁。③肺动脉造影及溶栓：患者均行肺动脉造影，对明确有肺动脉栓塞且较严重者给予肺动脉溶栓，栓塞面积较小、位置较远且临床症状不严重者不予处理。④患侧足背静脉顺行造影：患侧足背静脉建立输液通道，踝关节及膝关节上方扎止血带，经足背静脉推注造影剂，明确血栓部位、范围、阻塞程度及侧支循环建立情况。⑤导丝“抓捕”：采用改良Seldinger法穿刺患侧股静脉，在4F单弯导管配合下将鹅颈抓捕器突破左髂总静脉闭塞段至下腔静脉内抓捕经右侧入路的导丝，将其拖至左侧股静脉内，建立右股-左股静脉通道，沿此通道利用“翻山”技术和“交换”技术，将导管头端置于左侧静脉的血栓内或血栓远端。⑥综合介入治疗后续治疗：采用接触溶栓法松散血栓，负压抽吸清除大部分血栓，应用球囊导管自下而上拖取血栓，并对狭窄段进行扩张。若血栓基本清除，则应用球囊扩张，开通左髂总静脉闭塞段。反之则继续溶栓，直至血栓绝大部分被清除。

1.2.2术后抗凝溶栓治疗手术结束后留置导管及长鞘，导管头端置于左股静脉开口，长鞘头端置于左髂总静脉开口处，尾端接三通。左足背静脉留置静脉针。20万U尿激酶+60 mL生理盐水，以5万U/h经足背静脉持续泵入。10万U尿激酶+40 mL生理盐水，每间隔1 h各经足背静脉及留置的导管内脉冲式推注5万U。1.25万U肝素钠+500 mL生理盐水，经长鞘管以500 U/h持续泵入；24 h尿激酶总量达到100万U时停用，并将肝素钠改为1 000 U/h持续泵入，维持至次日。造影观察血栓清除情况，酌情拔管或继续给予溶栓治疗。拔管当日经左足背静脉以800 U/h持续泵入肝素钠，维持至依诺肝素钠皮下注射(40～80 mg/次，2次/d)2 h后停止。10万U尿激酶+40 mL生理盐水，每间隔1 h经足背静脉脉冲式推注，总量为60万U～80万U。连续应用依诺肝素钠3天后停用，依据患者情况给予华法林口服3天，复查凝血指标，调整华法林用量，直至达标后，长期按达标剂量服用华法林0.5～2年。

1.3相关指标观察①疗效评价：治疗第6天，参照Oguzkurt等[6]的方法评价两组疗效，分为优、良、中、差，以优+良+中计算总有效率，以优+良计算优良率。②肿胀消退情况：两组分别于治疗前及治疗第6天测量健侧和患侧大腿(髌骨上15 cm)、小腿(髌骨下15 cm)周径，以健侧-患侧计算大腿、小腿周径差；同时计算消肿率。③脏器出血情况：记录患者治疗1周脏器出血发生情况，如牙龈出血、皮肤瘀斑、脑出血等。

2结果

74例患者手术均成功，临床疗效评价为优51例(68.9%)、良15例(20.3%)、中7例(9.5%)、差1例(1.3%)，总有效率为98.6%，优良率为89.2%。患者治疗前及治疗第6天大腿周径差分别为(5.52±1.47)、(1.71±1.29)cm，小腿周径差分别为(5.16±1.08)、(1.54±0.87)cm；治疗前后比较，P均<0.05。患者治疗第6天大腿消肿率为71.4%±20.1%，小腿消肿率为74.7%±20.3%。患者治疗1周均无脏器出血。

3讨论

近年来介入方法逐渐用于治疗LEDVT[7]。将溶栓导管插入血栓内，实现接触溶栓是介入治疗LEDVT取得良好疗效的关键。接触溶栓之前，常规置入下腔静脉滤器是预防致命性PE的理想措施，不仅可防止PE发生，还可最大限度地降低患者病死率。Enden等[8]研究表明，抗凝联合接触性溶栓治疗LEDVT能够显著提高髂股静脉通畅度，降低血栓后综合征及出血并发症的发生率。对小腿深静脉内血栓，溶栓导管难以进入，为防止该部位血栓向上形成，造成再次大范围血栓，我们常规于患侧足背静脉留置套管针，经此通道于术后1～3天持续泵入尿激酶，并每间隔1 h推注尿激酶10万U，每日总量不超过100万U，之后改成肝素钠1 000 U/h持续泵入，维持至次日；再次行造影检查，并根据造影检查结果决定下一步治疗方案。

本研究部分患者来诊时左髂总静脉已完全闭塞，导致无法介入治疗。为此，我们利用导丝“抓捕”技术，建立右股-左股静脉通道，之后沿此通道利用“翻山”技术和“交换”技术，将导管头端置于左侧静脉的血栓内或血栓远端。其优势在于：①当左髂总静脉闭塞时，常规经健侧入路极难将导丝、导管送至患肢深静脉内，建立右股-左股静脉通道。②通过“抓捕”技术防止导管、导丝在经健侧向患侧下肢深静脉插入过程中弹入下腔静脉，造成滤器移位。③减少曝光时间及操作时间[9]。本研究左髂总静脉闭塞患者应用该技术进行介入治疗均获成功，证明该技术的可行性和有效性。

目前临床上对溶栓剂及抗凝剂是否可同时应用尚未明确。抗凝治疗主要用于有溶栓禁忌证以及下腔静脉滤器、血管内支架置入患者，具有防止血栓扩大和PE发生的作用。但LEDVT患者多处于高凝状态，单一的溶栓治疗可暂时将血栓溶解，但很快会形成新的血栓；而只维持抗凝治疗对已形成的血栓基本无效[10]。因此，临床上需要同时应用溶栓和抗凝药物进行治疗。为避免同时用药造成的出血，要严格控制尿激酶及肝素用量，溶栓后经静脉留置的导管采用尿激酶500～1 000 U/h的速率持续泵入，视病情调整剂量。本研究患者均未出现脏器出血现象。我们认为，在严密监测患者生命体征及凝血功能的前提下，给予上述治疗是安全的。

目前，防止LEDVT复发的最有效方法是口服华法林。但华法林的维持剂量个体差异较大，治疗窗窄，患者出现不良反应的影响因素较多，使用过量会发生出血事件(如皮下淤血、消化道出血、鼻出血等)，使用不足时也会引起血栓等并发症[11～14]。本研究患者术后均采用华法林治疗，依照患者病情服用0.5～2年，定期监测凝血指标调整用量。本研究结果显示，患者临床疗效评价总有效率为98.6%、优良率为89.2%；与治疗前比较，患者治疗后大腿、小腿周径差均明显降低，治疗后大腿、小腿消肿率较高；患者治疗1周均无脏器出血，说明该方法安全性较高。

综上所述，介入联合术后抗凝溶栓治疗LEDVT的临床效果较好，安全性高，值得临床借鉴。

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(收稿日期：2015-05-21)

中图分类号：R543.6

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)08-0054-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.021

通信作者：郭喜田(E-mail： 18660377758@163.com)