儿童心脏瓣膜置换术21例临床分析

薛兰钢，张嵬，刘志刚，刘晓程

(泰达国际心血管病医院，天津300457)



儿童心脏瓣膜置换术21例临床分析

薛兰钢，张嵬，刘志刚，刘晓程

(泰达国际心血管病医院，天津300457)

摘要：目的总结儿童心脏瓣膜病的诊治经验。方法 回顾21例14岁以下接受人工心脏瓣膜置换术患儿的临床资料。结果患儿中先天性心脏瓣膜病20例，感染性心内膜炎1例；术前心功能Ⅰ级1例，Ⅱ级12例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例；行二尖瓣置换6例，主动脉瓣置换12例，三尖瓣置换2例，二尖瓣置换+Bentall术1例；1例用生物瓣膜，20例用人工机械瓣膜。机械瓣置换患儿术后均长期口服小剂量华法林抗凝，生物瓣置换患儿口服华法林抗凝半年。术后早期死于严重低心排血量综合征1例。随访2年6个月～8年9个月，4例失访。其间，怀疑死于恶性心律失常1例；余15例存活者恢复良好，未发现有与抗凝相关的严重并发症，瓣膜功能良好，心功能Ⅰ～Ⅱ级。结论 儿童心脏瓣膜置换术早中期效果良好，远期疗效尚待观察，术后低强度抗凝安全可靠。

关键词：心脏瓣膜病；儿童；瓣膜置换术

受到年龄以及合并畸形等因素的影响，儿童心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术手术难度和风险均较大[1，2]。2005年11月～2012年2月，我们共对21例14岁以下心脏瓣膜病儿童行心脏瓣膜置换术。现回顾其临床资料。

1临床资料

1.1基本资料本组男10例、女11例，年龄2.3～14.0(11.3±2.8)岁，体质量11.4～66.0(32.5±13.5)kg，均经超声检查确诊。胸部X线检查显示双肺均有不同程度的淤血、充血；心脏中、重度增大。心电图检查提示房颤1例，室上性心动过速3例。先天性心脏瓣膜病20例，感染性心内膜炎1例。

1.2手术方法均在中低温体外循环辅助下进行手术，冷晶体或含血停跳液行心肌保护。行二尖瓣置换术6例，主动脉瓣置换术12例，三尖瓣置换术2例，二尖瓣置换术+Bentall术1例。采用生物瓣膜1例，采用人工机械瓣膜20例，其中ATS双叶机械瓣9例，ST-Jude双叶机械瓣3例，国产(C-L短柱)单叶碟瓣6例，国产双叶机械瓣2例。6例采用连续缝合，其余15例间断缝合。12例主动脉瓣置换患儿中2例主动脉瓣置换采用Nicks法加宽瓣环，5例选用环上瓣。1例I型共干合并主动脉瓣大量反流患儿，瓣环过大，采用27号ATS二尖瓣反置行主动脉瓣置换。术后第2天开始服用或经胃管鼻饲华法林，调整国际标准化比率(INR)为1.5～2.0。生物瓣置换的患儿在术后口服华法林抗凝6个月。

1.3手术结果早期死亡1例(4.8%)，死因为术后严重低心排血量综合征。2例二尖瓣置换患儿在ICU期间出现室性心律失常(1例为室早二联律，1例为阵发性室性心动过速)，经抗心律失常治疗恢复正常，痊愈出院。术后胸骨愈合不良，延迟愈合1例。

1.4预后术后随访2年6个月～8年9个月，失访4例。中期死亡1例，死因不明，术后患儿心功能改善有限，推测为恶性心律失常所致死亡。其余15例存活者恢复良好，未发现有与抗凝相关的严重并发症，瓣膜功能良好，心功能Ⅰ～Ⅱ级。

2讨论

本组病例以先天性瓣膜病为主，无风湿性心脏病案例。在儿童患者心脏内植入较小的人工瓣膜可能导致一定程度的梗阻，而且随着患儿身体发育也必然要再次换瓣。术后的抗凝管理也存在一定的困难[2]。对儿童心脏瓣膜病，瓣膜置换应极其谨慎，首先应考虑瓣膜成形，对于无法修复重建、成形失败或经成形术后复发的瓣膜病变，可以考虑瓣膜置换。理想的儿童心脏瓣膜应具有以下特点：①可选型号多，移植后患儿血流动力学指标改善明显；②具有生长潜能；③移植后不需要抗凝治疗，避免血栓及出血的并发症；④瓣膜衰退率低，持久耐用[5]。目前主要有机械瓣、生物瓣、自体肺动脉瓣移植(Ross手术)及同种瓣。生物瓣具有术后无需抗凝、噪音不明显等优点，早期曾被大量应用，但儿童换生物瓣经常会出现早期钙化和衰退，且瓣膜无法生长，目前已被大多数学者放弃[4]。机械瓣膜同样无法生长，需终生抗凝治疗，如抗凝治疗效果不好会导致出血等并发症[5～11]。

Ross手术的优势在于瓣膜随年龄而生长且无需抗凝治疗，近些年也被大量应用于儿童主动脉瓣置换[9～12]。但是长期体循环压力下患儿肺动脉瓣的远期表现不佳，新建主动脉根部扩张也会导致瓣膜反流[13～15]。本组患者除1例因为复查不便及有生育要求采用生物瓣膜外，其余20例患儿均采用人工机械瓣膜。因为同种瓣来源及技术的复杂性，我们并没有尝试施行Ross手术。综合现有的研究资料，笔者认为对于主动脉瓣疾病患儿，Ross手术在生存率方面较机械瓣及其他类型的瓣膜均有优势。这种优势体现在各个年龄段的患儿中，然而，对于那些需要更小瓣膜的低龄患儿，这种优势尤其明显。对于那些不能接受Ross手术的低龄患儿，由于没有足够小的生物瓣膜可用，而机械瓣又存在种种影响生存率的缺陷，同种瓣便成为更好的选择。对于青少年，机械瓣和生物瓣均可选择，尽管它们较Ross手术的效果稍逊。生物瓣的应用限于不能接受Ross手术，不适合抗凝治疗(比如即将进入生育期的女孩)及抗凝依从性差的一少部分人群[5]。由于生物瓣膜容易钙化及衰退等原因，置换术后再手术概率较大。本组1例使用生物瓣膜，原因是将来生育要求以及复查不便。可以预见，在不远的未来，此患儿将被迫接受二次手术治疗。Ross手术的复杂性限制了它的推广，加上一些医生对其长期预后存在怀疑，机械瓣膜目前仍然是许多中心的第一选择。本组13例主动脉瓣病变患者均采用了机械瓣膜，因为平均年龄偏大，所以可以置入的瓣膜型较大，其中2例采用Nicks法加宽瓣环，5例选用环上瓣。围手术期及复查情况均满意。我们认为，对于大龄儿童机械瓣置换是一种理想的选择。

针对二尖瓣置换术患儿换瓣瓣膜尺寸与患儿体质量不匹配导致并发症发生率较高的问题，一些中心采用了环上置换二尖瓣的方法。但是患儿术后生存率并未明显提高，甚至比传统方法略低一些，其原因可能是左心房压力及肺动脉压力增高所致。尽管环上置换二尖瓣的方法减少了术后引发传导阻滞的概率，但是再次换瓣时仍有相当数量的患儿仍需安装永久起搏器。因本组患儿年龄较大，故不存在严重的瓣膜尺寸与体质量不匹配的问题。在做好抗凝监测的前提下，二尖瓣机械瓣膜置换在大龄儿童是一种适宜的术式。对婴幼儿应积极行二尖瓣成形，避免换瓣带来的近乎不可避免的并发症。

综上所述，儿童瓣膜置换术是在瓣膜成形效果不佳或不能成形情况下的一种被迫的选择。儿童瓣膜置换的疗效已经随着新术式的增加、手术经验的积累和人工瓣的改良等原因逐步改善，但是由于理想人工瓣膜仍未出现，我们只能将现阶段的儿童瓣膜置换看作一种权宜之计。因此，针对患儿的具体情况选择适宜的术式和瓣膜显得尤为重要。本组患儿早中期效果良好，远期疗效尚待观察，针对机械瓣膜的术后低强度抗凝安全可靠。

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(收稿日期：2015-10-17)

中图分类号：R654.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)06-0065-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.024