急性胰腺炎的肠内营养治疗

彭昱锦，白学松

(达州市中心医院，四川达州635000)



急性胰腺炎的肠内营养治疗

彭昱锦，白学松

(达州市中心医院，四川达州635000)

摘要：肠内营养作为急性胰腺炎治疗的一部分，应用已有20年的时间。学界在肠内营养时间、鼻胃管与鼻空肠管的选择、经口进食的时间及肠内营养中免疫调节物质的补充等方面仍存有争议。最新研究表明，对于重症急性胰腺炎患者，应在入院后48 h内给予肠内营养；鼻胃管与鼻空肠管在使用安全性与耐受性方面没有明显差别；轻症胰腺炎患者早期给予低脂饮食是有益的；目前给予免疫调节物质的临床证据不充分，添加谷氨酰胺及益生菌的肠内营养方案并不作为常规推荐。

关键词：胰腺炎；急性胰腺炎；肠内营养；鼻胃管；鼻空肠管；低脂饮食；谷氨酰胺；益生菌

急性胰腺炎因病情严重程度不同有不同表现，轻症胰腺炎可在数日内恢复，重症胰腺炎则有暴发性进展，病死率高[1]。急性胰腺炎最初的治疗包括禁食及镇痛剂和足量静脉液体的使用。食物有可能刺激胰腺从而加重炎症反应，即“胰腺休息”理论，但近年来该论点受到越来越多的质疑[2]。已有大量科学证据表明肠内营养优于全肠外营养，肠内营养可保护肠道黏膜屏障，抑制肠道细菌过度繁殖，降低感染风险。更重要的是，48 h内给予肠内营养有助于降低重症胰腺炎患者的病死率。现从给予肠内营养的时间、鼻胃管与鼻空肠管的选择、经口进食的时间及肠内营养中免疫调节物质的补充等方面，对急性胰腺炎肠内营养治疗的进展综述如下。

1给予肠内营养的时间

给予危重患者早期肠内营养能调节生理机能，在一定程度下调系统免疫水平、减轻氧化应激，改善患者预后[3]。维生素C、维生素E是人体内重要的抗氧化剂，能有效捕捉和清除氧自由基，减少前列腺素、白三烯的形成，抑制炎症因子产生。危重患者早期(48 h内)给予肠内营养与延迟给予肠内营养相比，感染并发症发生率可降低24%，病死率可降低32%[3,4]。但是，上述基于危重患者的经验并不一定适用于普通胰腺炎患者。Petrov等[5]对轻症和重症急性胰腺炎患者肠内营养与全肠外营养的给予时间进行了比较，发现在发病48 h内给予肠内营养可显著降低多器官功能衰竭(MOF)、感染性并发症的发生率及患者病死率，认为在急性胰腺炎发病48 h内给予肠内营养可能是有意义的。Sun等[6]观察了60例重症急性胰腺炎患者在不同时间应用肠内营养后免疫功能及临床症状的变化，发现与入院后第8天给予肠内营养的患者相比，早期给予肠内营养(入院后48 h内)的患者MOF、全身炎症反应综合征(SIRS)、胰腺感染等并发症发生率降低，重症监护室(ICU)入住时间缩短。

一项关于急性胰腺炎早期肠内营养治疗的荟萃分析进一步验证了上述研究结果[7]，该荟萃分析共纳入11项研究、775例患者，认为在导管相关性败血症、胰腺感染、高血糖症等并发症发生率及住院时间、病死率等方面，早期肠内营养均有明显优势。

2鼻胃管与鼻空肠管的选择

相对于简便易行的鼻胃管而言，放置鼻空肠管需要通过内镜或X线检查辅助，这有可能延迟肠内营养开始时间，但另一方面，通过鼻胃管给予肠内营养可能会刺激胰腺，加重炎症。因此，对于鼻胃管与鼻空肠管的选择目前尚无定论。

在进行可行性研究后，Eatock等[8]通过一项随机对照试验发现，急性胰腺炎患者对鼻胃管有良好的耐受性，推荐鼻胃管作为治疗时的首选，因其操作简单，无需胃镜或透视辅助即可完成。但该项研究存在诸多局限，研究者并未明确指出鼻空肠管是否被置于足够远的位置(距离Treitz韧带60 cm以上)以避免刺激胃和胰腺，两组操作过程中均会刺激胃及十二指肠，以致结果并不可靠。Petrov等[9]进行了包含3组随机对照试验的系统分析，认为采用鼻胃管进食是安全的，且大部分患者(79%)能够良好耐受。有学者[10]进行荟萃分析发现，在病死率及耐受性方面，采用鼻胃管或鼻空肠管进食并无统计学差异。然而，目前仍需要设计更加严密的随机对照试验为鼻胃管与鼻空肠管的选择提供依据。

3经口进食的时间

判断患者能够经口进食的传统标准包括无腹部疼痛，无恶心、呕吐，食欲恢复，无并发症发生。通常情况下，患者在最初的3~6 d内宜少量、多次进食，逐渐增加每天总热量摄入[11]。因此，患者通常从进食清水开始，在首个24 h内仅进食1次，如果下一个24 h能够耐受低脂软食则可进食低脂硬食。急性胰腺炎患者开始恢复时，建议给予低脂膳食，这是基于研究人员观察健康志愿者十二指肠内脂肪增加量、碳酸氢盐、胰蛋白酶和淀粉酶输出后得出的结论[12]。除胰腺外分泌部可能会受到脂肪刺激外，还有其他原因可能导致脂肪延迟摄取，比如胰脂肪酶与其他胰酶相比更不稳定，遇酸易变性且易被蛋白酶所降解，这使得脂肪摄取更加困难[13,14]。

有学者[11，15]对腹痛减轻、肠梗阻已解除的急性胰腺炎患者经口进食耐受情况进行调查发现，部分患者可出现再次腹痛，且多数在进食的最初48 h内出现疼痛。如果经口进食时血清脂肪酶水平为正常值3倍或以上、初始疼痛时间长、CT评分差，则进食后再发疼痛的的风险将增加，可能使住院时间延长。Chebli等[16]认为可通过胰周液体积聚量、病程第4天时血清C反应蛋白(CRP)水平及开始进食当天的血清脂肪酶水平评估再发疼痛的发生风险。Jacobson等[17]将病情恢复的轻症急性胰腺炎患者分为流质饮食组和低脂固体饮食组，发现两组因疼痛或恶心而暂停进食的例数、进食后住院天数、出院28 d内再入院率均无统计学差异，故认为轻症急性胰腺炎患者采用低脂固体饮食是安全的，可较流质饮食摄入更多能量，但并不缩短住院时间，对于哪种饮食是轻症急性胰腺炎患者恢复期可采取的最佳饮食，该研究者尚无定论。

4肠内营养中免疫调节物质的补充

目前常用的调节机体免疫调节物质主要包括谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω3脂肪酸、益生菌及益生元等。

Hallay等[18]研究发现，加用谷氨酰胺的急性胰腺炎患者免疫功能指标恢复程度更好、恢复时间更短。Pearce等[19]在一项随机对照试验中，给予31例重症急性胰腺炎患者谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸及抗氧化剂辅助治疗，观察组血清CRP水平高于对照组，两组住院时间差异无统计学意义。有学者[20]经肠道给予重度急性胰腺炎患者ω3脂肪酸治疗，明显减少了患者住院天数及胰液治疗持续时间，但并未明显降低并发症发生率。Petrov等[21]进行荟萃分析后认为，与标准肠内营养相比，添加免疫调节物质的肠内营养并未明显降低感染并发症的发生率。然而，就单独给予谷氨酰胺而言，最近有证据表明，给危重胰腺炎患者添加谷氨酰胺是有效的，能降低患者病死率及感染发生率[22]。

益生菌可通过抑制小肠细菌过度增殖、重建胃肠道屏障功能、调整免疫系统等方面减少感染并发症发生，而食物中的益生元能有效促进益生菌繁殖。Oláh等[23]证实植物乳酸菌(益生菌)与燕麦纤维(益生元)联合应用治疗急性胰腺炎有助于降低感染发生率。Besselink等[24]分别给予重症急性胰腺炎患者多种益生菌(乳酸菌及双歧杆菌，益生菌组)或肠内安慰剂(对照组)，结果显示益生菌组患者MOF发生率及病死率(16%)高于安慰剂组(6%)，且益生菌组中9例出现肠缺血，认为在胰腺炎治疗时预防性给予益生菌是不成功的。然而崔立红等[25]却支持在肠内营养中添加益生菌，他们发现益生菌组患者上消化道出血、感染及脓肿的发生率均明显降低，住院时间亦明显缩短，然而这项研究为单中心研究，且纳入患者较少，参考价值有限。

最近，几份关于急性胰腺炎诊治的指南相继公布。分别由美国肠外肠内营养学会[26]、美国胰腺病学会[27]、国际胰腺病学会及美国胰腺学会[28]发布的胰腺炎诊疗指南中均推荐及早应用肠内营养，鼻胃管的应用效果与鼻空肠管无明显差别。我们综合现有研究结果，认为早期(48 h)肠内营养对于重症急性胰腺炎的治疗是有益的；在给予途径方面，鼻胃管与鼻空肠管效果相当；目前给予免疫调节物质的临床证据仍不充分，故添加谷氨酰胺及益生菌的肠内营养方案并不作为常规推荐。

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(收稿日期：2015-09-01)

中图分类号：R576

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)07-0099-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.039