生殖器结核不孕患者临床资料及IVF结局分析

郭丽娜，王旭平，吕翠婷，贾新转，乜照燕，赵素英

(1河北医科大学第四医院，石家庄050011；2河北北方学院附属第二医院)



生殖器结核不孕患者临床资料及IVF结局分析

郭丽娜1，王旭平2，吕翠婷1，贾新转1，乜照燕1，赵素英1

(1河北医科大学第四医院，石家庄050011；2河北北方学院附属第二医院)

摘要：目的分析生殖器结核(FGT)不孕患者的临床特点及体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的治疗结局。方法对198例行IVF治疗的FGT患者的临床资料进行回顾性分析。结果FGT不孕患者共198例，占IVF助孕患者的5.8%，占输卵管性不孕患者的9.3%。其中盆腔腹膜结核115 例，输卵管结核79例，子宫内膜结核4例。139例(70.2%)经开腹或腹腔镜手术确诊，55例(27.8%)通过病史结合子宫输卵管造影(HSG)+结核菌素试验(PPD)确诊，4例(2.0%)通过诊刮或宫腔镜检查确诊。198例患者共行309个取卵周期，381个新鲜及冷冻胚胎移植周期，累计移植周期临床妊娠率37.0%，早期流产率23.4%，异位妊娠率2.1%，活产率27.6%。105例患者获得活产，单胎87例、双胎18例。2例患者经IVF治疗并妊娠后，出现活动性肺结核。结论 FGT不孕患者盆腔及输卵管病变严重，腹腔镜或开腹探查是主要确诊方法。FGT患者IVF临床妊娠率偏低，需警惕治疗中发生活动性肺结核。

关键词：不孕症；生殖器结核；体外受精-胚胎移植

女性生殖器结核(FGT)是由结核分枝杆菌侵入机体引起的输卵管、卵巢、盆腔腹膜、子宫内膜及子宫颈等生殖器官的慢性炎症病变，多见于育龄期妇女，与女性输卵管、盆腔因素不孕密切相关[1]。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治疗不孕症的有效方法[2]。对于IVF助孕人群中FGT的分布情况、临床特点、妊娠结局及IVF治疗是否会促进活动性结核复发等问题，目前尚无明确结论。为此，我们回顾性分析了198例FGT不孕患者的临床资料，现将结果报告如下。

1资料分析

1.1一般资料2009~2013年于河北医科大学第四医院行IVF治疗的不孕症患者共3 417例，其中FGT患者198例(占5.8%)。FGT患者中，第一次行IVF助孕时年龄23~44岁，不孕年限1~22年。原发性不孕115例(58.1%)，继发性不孕83例(41.9%)。其中盆腔腹膜结核115例，输卵管结核79例，子宫内膜结核4例。58例(29.3%)既往有其他部位结核病史，其中肺结核26例、结核性胸膜炎18例、结核性脑膜炎2例、肠结核2例、骨结核4例、淋巴结核6例。

1.2辅助检查结果94例患者IVF治疗前行结核菌素试验(PPD)，64阳性、30例强阳性；红细胞沉降率(血沉)升高3例；胸部X线检查示陈旧性肺结核30例、胸膜增厚粘连52例、正常116例。4例超声检查提示盆腔包裹性无回声。185例行子宫输卵管造影(HSG)，双侧输卵管阻塞160例(86.5%)、单侧阻塞21例(11.4%)、双侧输卵管通而不畅4例(2.2%)。

1.3确诊情况及IVF治疗时机139例(70.2%)患者开腹或腹腔镜手术中见腹水，盆腔包裹粘连，输卵管增粗、积水，输卵管表面或腔内干酪样组织，组织病理检查示肉芽肿性炎性或结核结节。4例盆腔粘连严重，诊断为茧腹症；55例(27.8%)HSG检查示输卵管呈结节串珠或阻塞、积水，造影剂进入宫旁静脉，PPD结果强阳性结合既往其他部位结核病史诊断；4例(2.0%)子宫内膜结核经诊刮或宫腔镜检查确诊。所有患者确诊后均经过3~12个月规范抗结核药物治疗。确诊至接受首次IVF助孕的时间为1～28年，58例(29.3%)患者在抗结核治疗后1年内开始IVF助孕；抗结核治疗5年后再开始IVF治疗的患者中，12例因PPD强阳性、2例因基础体温(BBT)基线升高，在进入IVF周期前重复应用抗结核药物3个月。

1.4IVF治疗及结局所有患者均用抗结核药物治疗3~12个月后开始IVF。198例患者共行取卵周期309个，平均取卵周期1.6个，长方案187个、短方案88个、微刺激方案34个。新鲜及冷冻胚胎移植周期381个，妊娠周期141个，累计移植周期妊娠率为37.0%；早期流产周期33个，早期流产率23.4%；异位妊娠3个，异位妊娠率2.1%；活产周期105个，移植周期活产率27.6%。105例患者获得活产，其中双胎18例、单胎87例，出生男婴75例、女婴48例。2例患者经IVF治疗并妊娠后，发生活动性肺结核，其中1例为新鲜周期移植后异位妊娠，伴高热、咳嗽，X线胸片提示播散性肺结核，经手术中止异位妊娠及抗结核治疗好转，再次进行冷冻胚胎移植后妊娠、分娩；1例为新鲜周期双胎妊娠，伴发热、咳嗽，自然流产后清宫送病理检查证实结核感染。

2讨论

FGT是常见的肺外结核，结核分枝杆菌可通过血循环播散，导致输卵管梗阻、功能障碍及盆腹腔组织粘连，与输卵管性不孕症密切相关[3]。发达国家不孕症患者中FGT所占比例较低，而在发展中国家所占比例较高[4，5]。我国学者[6]报道，2006年前不孕症患者中FGT约占17.86%，之后下降为6.49%。施晓波等[7]报道不孕人群中FGT患者约占6.2%。我国兰州不孕症患者中盆腔结核发病率为6.39%，在眉山地区为2.52%[8]。目前尚无关于IVF助孕人群中FGT所占比例的报道。我院2009~2013年的资料显示，FGT患者占IVF助孕人群的5.8%(198/3 417)，占输卵管性不孕的9.3%(198/2 119)，提示FGT不孕患者在IVF助孕人群中仍占一定比例，需予以注意。

由于FGT患者无特异的临床表现，要结合病史、症状、基础体温、胸部X线检查、盆腔超声检查、血沉、PPD及HSG结果综合诊断。腹腔镜手术或开腹探查是诊断FGT的主要手段[9]，术中可发现典型的结核表现，包括腹膜表面粟粒样结节、干酪样病变，肝膈间粘连，盆腹腔广泛粘连，输卵管僵硬、扭曲、瘘管形成、伞端闭锁、间质部阻塞，伴腹水、包裹性积液等，术中也可同时取组织送病理检查明确诊断。本组病例中70.2%的患者经手术确诊。一些不孕症患者有明确结核病史，HSG结果提示输卵管呈结节串珠状或有阻塞、积水，淋巴管造影剂回流，支持输卵管结核改变，结合PPD结果也可作出诊断[10]，这些患者占27.8%，少部分(约2.0%)子宫内膜结核患者经诊刮和宫腔镜检查确诊。

FGT患者最适宜开始IVF治疗的时机目前尚不明确。因结核感染对输卵管破坏严重，且为不可逆性，自然妊娠的几率较小，因此建议这些患者抗结核治疗结束后尽早接受IVF助孕。本组部分患者是在婚前或准备生育前由于盆腔包块、腹水在妇科或外科手术探查时发现盆腔腹膜结核，但未重视结核感染对怀孕的影响，自然期待妊娠的时间较长，其他治疗方法无效时才改行IVF助孕。这些患者曾接受一次或多次HSG检查，约98%患者提示单侧或双侧输卵管阻塞，说明患者虽曾进行规范抗结核治疗，但输卵管功能仍受到影响，自然妊娠率低[11]，因此不建议FGT患者长时间期待自然妊娠，并应避免反复HSG检查。因盆腔结核会持续潜伏感染，患者在IVF助孕前也需评估机体免疫状态，对于PPD结果强阳性及BBT基线升高者的患者，考虑机体免疫反应较强，再经抗结核药物治疗3个月后开始IVF治疗，可以提高妊娠率，减少并发症[12]。

目前对FGT患者IVF妊娠结局的报道较少。我们曾发现FGT患者新鲜周期妊娠率及活产率低于非结核病患者[13]。本组资料统计新鲜及冷冻移植周期累计妊娠率为37.01%、早期流产率23.4%、异位妊娠率2.13%、活产率27.6%，虽然移植周期妊娠率和活产率低于平均水平，但IVF仍明显提高了FGT患者的生育力，是这些患者的最佳选择[14]。本组105例患者获得健康活产，占53.0%。但本组中有2例患者IVF治疗妊娠后发生活动性肺结核，出现严重临床症状，威胁患者健康，妊娠结局不良。导致这种情况的原因可能包括超促排卵过程中多卵泡发育、雌激素水平高、应用糖皮质激素及妊娠后机体处于免疫耐受状态、潜伏结核复发播散形成等。目前国内已有多项IVF后合并活动性结核的报道[15，16]。为避免出现这种并发症，FGT患者IVF治疗前应进行充分术前检查以发现潜伏病变，充分评估患者免疫状态，避免使用糖皮质激素，必要时行冷冻胚胎移植。

综上所述，FGT不孕患者在IVF助孕人群中占一定比例，腹腔镜检查是常用的确诊手段。这些患者输卵管病变较严重， IVF治疗可提高生育力，但需重视IVF治疗中发生的活动性肺结核的诊治。

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Clinical data and outcome of IVF in infertile patients with genital tuberculosis

GUOLina1,WANGXuping,LYUCuiting,JIAXinzhuan,NIEZhaoyan,ZHAOSuying

(1TheFourthHospitalofHebeiUniversity,Shijiazhuang050011,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and the outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) in infertile patients with genital tuberculosis (FGT). MethodsThe clinical data of 198 cases of FGT patients who treated by IVF were analyzed retrospectively. ResultsTotally 198 cases of infertility patients with FGT accounted for 5.8% of the IVF patients, and accounted for 9.3% of IVF patients with tubal infertility. Of which 115 cases were pelvic peritoneal tuberculosis, 79 cases were tubal tuberculosis, and 4 cases were endometrial tuberculosis. One hundred and thirty-nine cases (70.2%) were diagnosed by laparotomy or laparoscopic surgery, 55 cases were diagnosed by hysterosalpingography (HSG) + tuberculin test (PPD), and 4 cases were diagnosed by curettage or hysteroscopy. A total of 309 oocyte retrieval cycles and 381 fresh and frozen embryo transfer cycles were analyzed. Clinical pregnancy rate, early abortion rate, ectopic pregnancy rate and live birth rate of transfer cycle were 37%, 23.4%, 2.1% and 27.6%, respectively. One hundred and five patients received live births, 87 cases of single birth, 18 cases of twins. Two patients were diagnosed of active pulmonary tuberculosis after pregnancy. ConclusionsInfertile patients with FGT have serious pelvic and tubal lesions, laparoscopy or laparotomy are the main diagnosis method. The clinical pregnancy rate remains low in infertile patients with FGT, we should be alert to the occurrence of active pulmonary tuberculosis in IVF treatment.

Key words:infertility; genital tuberculosis; in vitro fertilization

(收稿日期：2015-12-03)

中图分类号：R715.2

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)07-0004-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.002

作者简介：第一郭丽娜(1976-)，女，副主任医师，主要研究方向为生殖内分泌与不孕症。E-mail: sjzguolina@163.com

基金项目：河北省医学科学研究重点课题计划项目(20090464)。