关节镜下前交叉韧带重建术后激进康复对患者膝关节本体感觉的影响

赵蓬，包学智，刘培来

(1肥城矿业中心医院，山东肥城271608;2山东大学齐鲁医院)



关节镜下前交叉韧带重建术后激进康复对患者膝关节本体感觉的影响

赵蓬1，包学智2，刘培来2

(1肥城矿业中心医院，山东肥城271608;2山东大学齐鲁医院)

目的 观察关节镜下前交叉韧带(ACL)重建术后激进康复对患者膝关节本体感觉的影响。方法 将25例ACL重建术后患者随机分为观察组12例和对照组13例，分别采用激进康复、保守康复措施进行功能锻炼。术后第6个月，采用双膝关节被动角度重现法观察患者本体感觉的恢复情况。结果 观察组术侧膝关节的角度再现总偏差为4.05°±1.36°、健侧膝关节的角度再现总偏差为3.81°±1.34°，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术侧膝关节的角度再现总偏差为4.57°±1.65°、健侧膝关节的角度再现总偏差为3.42°±1.41°，术侧膝关节偏差大于健侧膝关节(P<0.05)。结论 ACL重建术后行激进康复有利于患者膝关节本体感觉的恢复。

交叉韧带重建术；关节镜手术；激进康复；本体感觉

膝关节前交叉韧带(ACL)损伤后，附着在ACL上的本体感受器同时受损，神经反射弧中断，神经肌肉的控制能力下降，导致本体感觉异常。ACL损伤的治疗方法目前已抛弃以往的开放术式，而采用关节镜下ACL重建术。为防止骨与韧带的固定失效，术后以往多采用长期固定，开始康复锻炼较晚。然而，长期制动膝关节后由于缺乏对本体感受器的刺激，导致本体感觉功能恢复受阻，出现膝关节运动协调性减弱，对膝关节空间位置感下降，进而出现行走不稳、易摔倒。激进康复理念由Shelboume等[1]提出，认为早期实施激进康复影响膝关节的稳定性不明显，且有益于膝关节功能恢复。2015年1月～2016年1月，我们对12例关节镜下ACL重建术患者术后采用激进康复锻炼方法，观察其对患者膝关节本体感觉的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取齐鲁医院收治的膝关节单纯ACL损伤患者25例，均由同一组手术人员实施关节镜下ACL重建术，排除并发神经肌肉系统疾病、身体协调性差、重度骨关节炎、平时不能正常参与运动者，术后将患者随机分为观察组12例和对照组13例。观察组中男9例，女3例；年龄24～48岁，平均31.83岁。对照组中男8例，女5例；年龄26～52岁，平均33.6岁。两组临床资料具有可比性(P均>0.05)。本研究经院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 康复方法 观察组术后采取激进康复，对照组采取保守康复。

1.2.1 激进康复方法 术后当天：弹性绷带包扎，冰袋冷敷，应用消肿、止痛药物减轻肿胀、疼痛；进行股四头肌等长收缩锻炼(大腿前方肌肉紧张、放松交替练习)300次，分3组完成；腘绳肌等长收缩练习(大腿后方肌肉绷紧、放松交替练习)300次，分3组完成；踝关节背伸、跖屈练习(踝关节背伸屈曲均至最大幅度)300次，分3组完成。术后第2天：换药后穿弹力袜，佩戴膝关节支具于膝关节伸直位；行直腿抬高试验练习、俯卧位后抬腿练习、健侧卧位侧方抬腿练习，三者交替进行，每天各练习300次，分3组完成。术后第3天：将支具活动角度调整至0°～30°，继续第2天的康复内容；同时加上床边膝关节屈曲练习，利用重力作用使膝关节可以屈曲至30°。术后第4～7天：膝关节支具每日增加10°，配合CPM功能锻炼[7]，第7天时膝关节活动度可达70°；逐渐练习由扶拐下床站立至不扶拐下床站立。术后第1～2周：支具调节度数继续每天增加10°，以CPM配合被动屈曲练习，到达2周时膝关节达到完全屈曲；继续下床，开始练习行走，到达第2周时可以一次行走20 m。术后第3～4周：床上仰卧练习蹬自行车动作，每日1 000次，分3个时间段完成；床边膝关节屈曲练习，每日不少于1 000次；练习弃拐行走，距离每次>50 m；扶床边把手行下蹲膝关节闭链练习，每日不少于500次。术后第4～6周：选用固定自行车、平衡踏板、侧方向上下楼梯等方式锻炼，原则为避免膝关节受到旋转扭力。术后第6～8周：主要进行伸膝阻力练习，加强下肢肌力锻炼。术后第8～12周：可去除支具，继续加强下肢肌力练习，可行快步走，变向、变速行走练习。术后第4～6个月：开始避免剧烈活动前提下的一切锻炼，包括慢跑、侧向跑、后退跑、快速台阶蹬踏练习、跳跃练习等。

1.2.2 保守康复方法 术后第1周：仅行股四头肌的等长收缩、踝关节的屈伸功能锻炼。术后第2～6周：佩戴支具，膝关节支具角度每3 d增加10°，6周时膝关节可完全屈曲；患者逐渐扶拐下床活动，不进行负重活动。术后第6～12周：继续佩戴支具，逐渐弃拐活动直至完全负重。术后第3～6个月：去除支具，加强膝关节伸屈锻炼，行下蹲练习。

1.3 本体感觉观察方法 术后第6个月，采用被动角度重现法测量本体感觉恢复情况。CPM带动膝关节以每秒1.5°的恒定角速度运动。测试者先将仪器固定在20°，复位后由患者模拟重现此角度，计算5次的差值，取平均值与健侧误差做比较。然后，同样设定为70°和110°再次测量，比较膝关节处于屈曲、伸直、中间位置时本体感觉的改变。

2 结果

术后第6个月，观察组术侧膝关节的角度再现总偏差为4.05°±1.36°、健侧膝关节的角度再现总偏差为3.81°±1.34°，差异无统计学意义(t=1.708，P=0.116)，膝关节本体感觉恢复良好。术后第6个月对照组术侧膝关节的角度再现总偏差为4.57°±1.65°、健侧膝关节的角度再现总偏差为3.42°±1.41°，术侧膝关节偏差大于健侧膝关节(t=9.811，P=0.000)。

3 讨论

目前，膝关节ACL损伤日益增多。因为ACL上有众多的本体感受器，且感受器是本体感觉的来源[2]。所以，ACL损伤的同时感受器也受损，导致ACL-腘绳肌反射弧中断[3]，本体感觉严重受损，这一点已被Kapreli等[4]证实。

关节镜下ACL重建术已成为治疗ACL损伤的金标准。因为ACL损伤后并发症较多，可引起膝关节僵直、活动受限，行走不稳、易摔倒、骨关节炎等[5]，所以术后的功能锻炼对膝关节功能恢复至关重要，其中本体感觉的恢复也很关键。但是，目前对于术后的康复方式还无统一标准[6]。以往由于担心过早进行膝关节活动后骨隧道扩大、移植物与骨之间不愈合，进而导致内固定物的松动、失效[7]，多采取保守康复方法。但是，这样不仅膝关节功能恢复不理想，对本体感觉的恢复也无帮助。

膝关节长期制动后，患者可出现关节僵硬、关节平衡能力下降、肌肉萎缩、本体感觉受损等并发症[8，9]。对此，Shelboume等[1]经研究提出了激进康复理念，即术后更早期开始功能锻炼，引发了康复方式的革新。Yohei等[10]通过对固定3 d和2周后的移植物强度对比，也证实早期活动并不影响移植物固定效果。以上研究消除了以往人们对早期活动不利影响的担心，所以现在对激进康复与膝关节功能的研究较多，而对于激进康复对本体感觉恢复的影响较少。基于谷莉等[11]研究得出股四头肌肌力与本体感觉的相互促进性，以及Beard等[12]证实的腘绳肌肌力与本体感觉呈线性关系的理论，我们制定了激进康复方案。通过对比研究，我们得出了激进康复更有利于患者膝关节本体感觉恢复的结论。其原因可能有以下几方面：①早期的主、被动活动促进了重建ACL上的神经末梢的生长，加快了感觉器官的恢复，协助了感觉通路的再通，强化了患者位置觉与精细活动等本体感觉。②早期的弹性绷带包扎及CPM对膝关节皮肤的接触，刺激了皮肤上的本体感受器，也促进了本体感觉的恢复。③早期的活动有利于减轻疼痛、防止关节挛缩[13]，早期排除了疼痛对本体感觉定位的干扰，加快了本体感觉精确位置觉的恢复。④早期的负重及开闭链锻炼，加强了下肢肌肉的协调性及对重力的敏感性，有利于本体感觉的平衡及空间位置觉的恢复。以上这些都利于本体感觉的早期、完全恢复，因此ACL重建术后行激进康复有利于患者膝关节本体感觉的恢复。

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山东省卫生厅重点科技项目(2014wst0125)。

刘培来(E-mail: gklpl@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.42.023

R686

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1002-266X(2016)42-0067-03

2016-08-12)