针灸临床操作者质量控制方法探讨

刘妍,陈波,郭永明,,潘兴芳,郭义,



针灸临床操作者质量控制方法探讨

刘妍1,陈波1,郭永明1,2,潘兴芳2,郭义1,2

(1.天津中医药大学实验针灸学研究中心,天津 300193;2.天津中医药大学针灸推拿学院,天津 300193)

根据国内外临床质量规范和作者所在团队长期临床研究经验汇总,发现针灸临床操作者的质量控制与操作者的资质、与医生和患者的良好沟通、知情同意的签署、纳排标准的执行、盲法与随机隐藏实施、患者的依从性、CRF表的规范填写与保存、器械与耗材的管理、研究人员之间协调交接等因素有密切关系。结合作者所在团队在973课题中的临床实践,力求通过对以上关键点的分析论述,来探讨针灸临床操作者质量控制的实施方法。

针灸疗法;临床实践;质量控制

针灸临床研究质量控制是临床研究科学性和伦理性的重要保障,是保证针灸临床试验接近事实的关键因素,特别是分中心多,样本量大,研究时间长的大规模临床试验的质量控制尤为重要[1]。然而一个严格而完整的针灸临床研究是由项目负责人、项目主要研究人员、生物统计学家、数据管理员、多级监查员、各个中心研究者、临床试验的专家组等多个团队共同协调合作而完成的,而每个环节都起着非常重要的作用,所谓“牵一发而动全身”。这是一项庞大而复杂的工作,其质量控制的难度可想而知。以监查员为例,从监查员的委派、制定监查计划、拟定监查程序以及确定监查内容再到实施(包括临床现场取照、提供CRF表修改意见等),最后撰写监查报告等[2],足以证明其工作量之大,程序之复杂。因此,本文不能做到面面俱到,仅以针灸操作者为例,抛砖引玉。基于本人的临床实践,结合所在研究团队在临床试验中遇到的若干问题,分别从操作者的资质、与医生和患者的沟通、知情同意的签字、盲法和随机隐藏实施、纳排标准的执行、针刺注意事项、CRF表填写和保存等方面探讨控制针灸临床研究质量的方法,以供同道借鉴。

1 临床操作者的资质与培训是保证试验质量的基础

首先,为了保证患者的安全以及操作的合法合规,对患者进行针刺治疗的临床操作者,必须取得医师资格证书。此外,根据GCP要求,涉及人体临床试验的人员需要接受正规的GCP和伦理知识培训,只有在培训合格并取得资质认证后,才能开展临床研究[3]。鉴于此,本团队在973课题开展前对临床上负有操作任务的人员进行了资质筛选以及GCP和伦理知识培训。其次,对于多中心、大样本的临床试验,为使试验达到较好的一致性,避免各中心的试验条件以及临床操作者个人经验水平差异对试验结果造成影响[4],在试验前由试验负责人制定临床操作者行为规范手册,并对参与试验的所有人员进行统一培训,包括基本的操作流程、患者筛选条件、随机操作过程、针刺质量控制、仪器使用、CRF表填写规范等,形成统一的标准操作规程(SOP),操作者需要在执行程序过程中进行逐项操作,逐项打钩,并签字确认。同时对研究中可能出现的问题以及注意事项进行重点阐述与说明[4]。例如本团队在课题实施过程中会出现不同操作者在不同科室进行临床试验的情况,在试验开始前,我们会对胃电图仪操作以及针刺、电针等操作进行规范统一的培训并制定相应标准,将操作者治疗的异质性降到最低。

2 与医生和患者的良好沟通是确保试验顺利进行的重要保障

在我国临床试验大多以医院为研究中心进行,在试验过程中需要面对思想、行为各异的患者,良好的沟通交流显得尤为重要。本团队在课题实施前,就此问题进行广泛探讨,并达成共识。主管医生是患者第一责任人,其次是护士,要对患者病情和基本情况全面了解,临床操作者需与主管医生保持良好关系,与他们多沟通多交流,以科室成员的态度融入所在科室并勇于分担工作,这样才有利于我们全面了解患者的情况。除此之外,查阅患者的病历也是试验操作者了解患者的快速、有效途径,查阅的同时做好记录、存档,详细地填写到CRF表中,以供日后试验评估。当然最重要的是与患者面对面的沟通,试验操作人员要与患者分享试验的过程、风险、试验预期效果等与患者切身利益相关的内容,保证患者的知情权。对于患者提出的异议,需耐心解答,不搪塞,不敷衍,做到实事求是。操作时,需充分考虑患者的作息和日常治疗时间,争取在不影响患者检查和治疗的情况下完成试验。试验过程中难免出现患者不太愿意配合的情况,此时需要第一时间与主管医生进行联系,协调解决。此外,团队人员一致认为试验之余与患者多聊聊家庭、工作等不限于病情的话题更有益于增进操作者和患者之间的感情。总之,只有做好与患者、医生、护士的沟通,试验才会达到事半功倍的效果。

3 知情同意书的签署是确保试验顺利开展的必要条件

受试者权益安全问题中最常见的是关于知情同意的过程和记录,如知情同意书内容不全面,特别是关于不良反应发生的可能性在知情同意中提及得不够详细。当出现有关利益和风险方面的改变时,受试者未被及时告知[5-6]。知情同意书作为医学伦理的纸质体现,是对患者人权的尊重和知情权的保障,切不可为了追赶试验进度而省略这一步骤或伪造签名。

知情同意书的签署关乎试验能否顺利开展,是临床试验必须具备的一项工作内容。在操作前,首先要向患者或家属详细地说明知情同意书的内容,一定要经过患者自己或家属同意,不可暗示、诱导甚至胁迫患者,注意对患者情绪的安抚,确保患者和家属自愿签署知情同意书,这样也有助于保证患者的依从性,确保试验顺利开展。

4 纳排标准的严格执行是保证试验质量的首要关卡

当医生推荐患者入组时,试验操作者本人同样需认真核实该患者是否符合纳入标准,特别是排除标准要逐一进行排查。针对我们团队的研究项目,除了严格执行纳排标准外,还需关注患者化疗药的用量是否达到试验所要求的标准、止吐药的用法是否规范、患者住院日期是否已达到要求天数等因素。只有综合衡量入组标准,才能降低误纳概率,保证试验的质量。

5 盲法与随机隐藏的实施是防止试验偏倚的重要手段

盲法是避免偏差、保证其内部真实性的一种有效手段[7-9],能有效地减少由于研究者或受试者的主观因素导致的测量性偏倚,盲法的设计在RCT中是很有必要的[10]。针灸治疗的特殊性决定了在开展临床研究时盲法应用的困难,尽管安慰针刺对照种类繁多[11],目前并没有一种公认的、好的安慰针刺对照,所以试验操作者和患者之间不符合盲法试验的条件。但盲法不仅是单盲或双盲,它可以包含多个层次,例如设计者、评价者、电子信息录入者、结果分析者等所涉及的操作均可应用盲法。如果不能都做到,我们要尽量提高研究中盲法的使用率[7,12]。这就需要试验负责人根据实际情况对团队人员进行合理分工,特别是将操作者与评价者的职责进行明确区分,操作者了解患者的所有信息,而评价者却不能知晓,特别是不能知道患者随机分组情况。我们的研究团队,评价者仅负责评价患者每天恶心、呕吐情况和生活量表。操作者则主要负责纳入病例,进行胃电图、电针的操作和CRF表其余部分的填写等工作。同时,为避免遗漏患者的信息,操作者和评价者也需要保持有效的沟通,特别是重要时间节点,如新患者入组时间、开始治疗时间、出院时间、回访时间等。笔者所在团队采取的策略是制作两份不同的入组病例表格,由操作者和评价者单独记录,评价者主要记录患者的基本信息,包括编号、入组日期、姓名、床号等;操作者除记录评价者所记录的信息外,还需记录患者分组信息,在避免信息遗漏的同时又保证了操作者和评价者之间的独立性。由上可见,操作者与评价者之间既需要独立工作,又需要有效沟通。

恰当的随机隐藏是指中心随机化或由某一独立的单位进行,即通过传真或电话给随机中心办公室,由他们告知实施分配者,而研究者、经管医生或患者本人无法选择及预期的一种治疗方案[13]。在试验实施过程中,为避免人为随机分组的主观意识令试验产生偏差,采用电脑随机方式进行分组,试验开始前在循证中心申请随机号和分组组别,患者入组后,试验操作者在中央随机系统录入患者的基本信息,系统会自动将患者进行随机分组并出现相应的随机号和组别,保证了试验的随机性。

6 依从性的良好保持是保证试验质量的重要方面

笔者所描述的依从性包括受试者和研究者两方面的依从性[14],是保证试验质量的两个重要方面。影响受试者依从性的因素主要有对试验过程不了解、对疗效怀疑、对操作者不信任、对针灸恐惧等几方面,同时与受试者个体的年龄、性格、受教育程度等亦有不同程度的关系。为消除患者的顾虑,保证患者的依从性,试验操作者在与患者谈知情同意书时应让其了解整个试验流程以及需要配合的工作,耐心解答患者提出的问题。研究者依从性偏差主要表现在不能严格执行设计方案、擅自修改操作细节、随意修改原始记录中的数据等。对此,必须对研究者进行严格的培训与考核,特别关注其对标准操作程序(SOP)的理解与熟悉度,同时对研究者实行必要的奖惩制度,充分调动其积极性。

7 针刺注意事项的熟练掌握是保证试验进程的有利条件

针刺是一种复杂的干预措施,临床疗效受诸多因素影响,特别是针刺手法的缺乏,可能会对试验结果造成偏倚[15]。在得气的基础上采用适宜的针刺手法,保证其具有规范性、可操作性、可重复性,以期达到针灸治疗的最佳刺激量[16]。然而,干预措施自身质量控制存在难度,首先,操作者的主观性难以保证不同操作者对同一患者的穴位选取在同一位置以及腧穴定位的准确性、操作手法的规范性;其次,患者个体的差异性、刺激参数的合理性以及治疗的时机是否合适等也都没有标准可参照[17-18],由此可见,临床试验中针刺治疗的标准化是课题组所面临的难题。在临床试验中,为给患者带来舒适的体验,针对不同的患者需区别对待(特别是未接受过针灸治疗的患者)在保证得气的同时,手法应谨慎轻柔。由于不同个体间耐受度存在差异,针刺过程中需询问患者的感受,调节电针的强度时要以患者的感觉为准,切勿为了追求效果而盲目调大针刺强度。

8 CRF表的规范填写及保存是查阅试验原始数据的重要保证

准确、真实而完整的试验记录数据(特别是原始数据的记录)是保证临床研究质量的基石[19]。针灸临床试验中的试验数据主要记录在CRF表中,虽然本课题开题时多次讨论CRF中具体记录条目,但随着试验的逐步实施仍会存在许多未考虑的问题,比如用药的剂量单位、途径以及频次、某些未做的化验填写等,从实际问题出发,课题组多次对CRF表进行修改。为保证CRF表的规范性,保证每次修改都有据可查,修改内容处需记录研究者的签名、日期,并说明修改原因,杜绝任意涂改。在试验过程中还出现试验操作者对不良事件与不良反应的概念混淆及严重不良事件上报的重要性认识不足等问题。作者所在课题组通过组内讨论和专家分析相结合的方式,探讨不良事件与不良反应产生是否与治疗之间存在的因果关系来区分二者,得出如下结论,若与治疗之间存在因果关系,或至少存在某种可能性,不能排除因果关系,视为不良反应;若不一定与治疗存在因果关系,则视为不良事件。所有被确认的不良事件均得到全面、准确的记录,不可漏报、瞒报,如果存在严重不良事件则需及时上报[20]。此外,操作者对显著偏离或在临床可接受范围以外的数据须加以核实,并作必要的说明[21],以保证CRF表并不是机械地记录,而是经过思考、研究得出的相对较准确的数据。随着纳入病例的增多,CRF表的保存也需认真规划,本人所在课题组所采用的是卫星文件库的存储方式,建立一总库,将所有与试验相关的知情同意书、CRF表等文件保存其中。各科室为总库的卫星文件库,分别将每科室所属知情同意书、CRF表等材料的复印版保存其中,此制度可有效避免因火灾等意外或其他因素造成试验数据的丢失。

9 器械与耗材的保存和维护是试验硬件条件的有效保证

试验的顺利开展离不开硬件的支撑,在试验期间试验者需按规范保存和维护仪器与耗材。在从事该973项目时所用仪器主要是胃电图仪和电针仪,耗材主要包括乙醇、碘伏、胶带、针灸针、棉球、棉签、电极片等。这些器械和耗材从买进、保存,到操作者领取、使用、折损或丢失以及剩余都需记录在册,从而为试验顺利进行提供良好硬件支撑。

10 操作人员的有效交接是试验连续性的重要保证

试验操作人员之间不可避免会出现替班的情况,为使患者接受规定的治疗和保证连续性,本课题组所采取的措施是制作患者入组病例登记表,表中记录患者接受的主要试验过程和事项,并填写交班记录本,为日后进行数据核实提供依据。

以上这些方面是作者在从事973课题研究过程中的一些体会和总结,其中操作者的资质与培训、医生和患者的交流、知情同意的签字、盲法和随机隐藏的实施4方面尤为重要。操作者的资质与培训是保证针灸操作等对干预措施合格且一致性的关键因素;与医生和患者的交流过程贯穿试验始终,良好的沟通可充分保证受试者来源以及减少脱落;知情同意的签字是保证试验伦理的重要基石,体现“以人为本”,是保障受试者权益的体现;盲法和随机隐藏的实施则是从方法上进一步避免偏倚,使试验结果更加真实、可靠。因此,严格把握好这4点是控制临床试验质量的关键所在。

此外,在临床试验中遇到问题时,团队成员之间需及时进行交流沟通,各抒己见,这样才能碰撞出思维的火花,找到解决问题的最佳方案。同时,试验的设计方案需要在试验实施过程中不断完善,以期使其更加科学、严谨、接近事实。保持全局意识很重要,虽然本文仅从操作者角度探讨了相关问题,但操作者势必会与其他相关人员有着不可分割的联系,因此,各组织结构分工需明确,各司其职,责任到个人,奖惩分明,充分调动各方积极性。当然,我们不能忽略针灸临床研究的最终目的,那就是提高临床疗效,这与保持和发扬针灸特色不谋而合,切不可一味遵循西医现代医学理念,照搬西医科研方法而失了传承千年的针灸特色[22]。循证医学的兴起对传统针灸临床研究产生了巨大的影响[23-27],只有充分考虑针灸的临床特点,科学地借鉴循证医学中的研究方法,建立符合针灸临床特点的科学评价体系,才能把循证医学与针灸临床研究较好地相结合[28]。然而,想要完成一个高质量的临床试验是非常困难的,控制临床研究的质量需要考虑方方面面的影响因素,这就需要研究人员不断探索与发现,与同行业人员进行良好实践的交流与分享,共同成长,努力探索出一条具有中医特色的研究之路,充分把握中医针灸临床实践的精髓。

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Exploration of the Method of Quality Control in Clinical Acupuncture Operators

1,1,1,2,2,1,2.

1.300193,; 2.300193,

According to foreign and domestic standards of clinical quality and the author team’ experience summary of long-term clinical study, it has been found that quality control in clinical acupuncture operators is closely related to operator’s ability, good communication between doctors and patients, signature for informed consent, implementation of inclusion and exclusion criteria, practice of blind method and random concealment, patient’s compliance, standardized writing and keeping of CRF, management of instruments and consumables, and coordination and association between researchers. The implementation method of quality control in clinical acupuncture operators is explored by the clinical practice of the author team in “973” project, and analysis and discussion of the above key points.

Acupuncture therapy; Clinical practice; Quality control

R246

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0902

2015-12-30

国家重点基础研究发展计划(2014CB543201)

刘妍(1989 - ),女,2013级硕士生,Email:liuyantjbd@163. com

郭永明(1970 - ),男,教授,研究方向为针灸作用原理及针刺补泻手法的研究,Email:guoymxr@163.com