针药复合麻醉在肺切除手术围术期脏器保护作用机制的研究进展

吕广春,周嘉



针药复合麻醉在肺切除手术围术期脏器保护作用机制的研究进展

吕广春,周嘉

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

针药复合麻醉是指针刺与小剂量麻醉药结合使用,针刺与局麻、针刺与硬膜外、针刺与全麻复合等多种形式相结合,用于心、胸、颅脑、喉、腹部、泌尿等外科手术的一种麻醉方法。临床研究表明针药复合麻醉结合了针刺脏腑功能调节作用与药物镇静作用的各自优点,在术中和术后对重要脏器的保护方面优于单纯药物麻醉。该文总结了针药复合麻醉在肺手术围术期脏器保护的最新研究进展,指出了针药复合麻醉在肺手术围术期应用的研究前沿,对今后临床研究的开展具有一定的参考意义。

针药复合麻醉;肺切除术;针刺镇痛;脏器保护

现代麻醉技术自19世纪初产生以来,有效地解决了手术疼痛的问题,保证了外科手术的顺利进行,极大地推动了外科学的发展。但麻醉药物对手术患者正常生理功能的不良影响却难以完全消除,另一方面,麻醉时的反流、误吸、肺不张、全麻后苏醒延迟、支气管痉挛、高血压等对患者呼吸系统和心脑血管系统等重要脏器功能的影响亦不容忽视[1-2]。面对现代药物麻醉技术所面临的问题,寻求能够把麻醉药物对生理干扰降至最低水平的麻醉方法,一直是临床麻醉学研究的重大课题之一。

针刺麻醉从20世纪50年代末的单纯针刺麻醉,到现在的针药结合的针药复合麻醉,走过了半个多世纪路程,针药复合麻醉的有效性得到了广泛的认可[3]。针刺以其确切的疗效在针药复合麻醉中起到了重要脏器保护作用,动物实验[4]和临床研究均证实,针刺在针药复合麻醉中对围术期手术患者肺、心、肝、免疫等重要脏器功能能够起到保护作用。

1 镇痛

胸外科肺部手术是疼痛程度最强的外科手术方式之一[5],术中及术后镇痛一直是临床研究面临的重要课题,针刺镇痛用于临床已有千年历史,中医学理论早有“欲以微针通其经脉,调其气血,营其逆顺出入之会”之说,说明针刺通过通经脉,调气血而达到镇痛、调节脏腑的目的[6-7]。

1.1 针刺可减少麻醉及术后镇痛药物用量

朱余明等[8]通过对85例肺叶切除术患者用2 Hz连续波,以患者最大耐受量的电流强度,在术前30 min针刺后溪、支沟、内关、合谷诱导,术中维持用持续电针刺激的方法,得出电针2/100 Hz、电针100 Hz、经皮穴位电刺激2/100 Hz的芬太尼追加量相比常规全麻对照组的量均有所下降,证明了术中针刺可减少丙泊酚、瑞芬太尼用药量,针刺与药物麻醉具有协同作用。研究者[9]以术前及术后取支沟、内关(术侧)、内麻点(双侧);术中取双侧后溪、支沟、内关、合谷,电流强度2～3 mA,频率4～8 Hz,连续波,强度以患者耐受为度,电针20 min,日行1次,连续3 d;对比全麻术后单纯应用芬太尼镇痛,发现术后针刺可减少镇痛药的使用量约20%。

1.2 针刺镇痛的机制

现代研究表明针刺镇痛的机制可能是针刺促进中枢神经系统释放内源性的阿片肽类物质如脑啡肽、内啡肽、强啡肽等而发挥镇痛作用[10]。在肺部手术围手术期,针刺可提高患者在体内的强啡肽而增强患者术中的抗痛能力[11],陈彤宇等[12]对择期行肺切除术患者60例(电针组及对照组各30例)的术后针刺镇痛研究发现,电针组针刺后血浆b内啡肽和亮啡肽含量均较针刺前增高,而对照组却无明显变化。一般认为针刺能够刺激相应穴位激活机体的内源性阿片肽系统,释放脑啡肽、内啡肽、强啡肽等内源性镇痛物质而达到抗痛效果。同时针刺也可以使乙酰胆碱、5-羟色胺、P物质等神经递质释放增多,这些物质在机体内含量上升能够一定程度上增强针刺的镇痛效应。

另外,由于肺部手术对肺组织及胸廓的损伤,术后患者肺功能恢复常较其他手术慢,有研究表明患者术后早期肺功能恢复的最重要影响因素就是术后疼痛[13]。术后肺功能的恢复锻炼常常受到术后伤口疼痛的限制而难以进行,针刺镇痛能够有效缓解术后疼痛,从而在一定程度上减轻患者术后早期康复锻炼引起的伤口疼痛,有利于术后肺功能的恢复。

2 脏器保护

2.1 对心肌损伤的保护

对肺部手术患者来说,在手术中心肌在缺血缺氧状态下会产生大量氧自由基,破坏生物膜,引起细胞损伤,内皮功能障碍,针刺一方面可以增加超氧化物歧化酶含量清除氧自由基,减少脂质过氧化物形成,保护心肌[14-15];另一方面,针刺可以提高患者心肌细胞的抗缺血缺氧能力,增强心肌组织中NO的活性,调节心肌细胞内钙离子浓度,抑制心肌细胞线粒体内钙超载,抑制心肌细胞凋亡、促进心肌细胞的恢复[16-18],从而在围手术期起到心脏保护作用。樊文朝等[19]通过对163例开胸肺切除术患者静脉血心功能的指标(门冬氨酸氨基转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶)进行分析表明针药复合麻醉能够在一定程度上对手术患者的心功能起到保护作用。实验[20-21]还表明在保持心肌收缩功能及血流动力学稳定方面针刺同样具有一定的积极作用。

2.2 对肝功能的保护

张翮等[22]通过研究75例开胸肺切除术患者谷丙转氨酶和谷草转氨酶变化趋势,从而证实针药复合麻醉可使转氨酶变化水平保持平稳,对肺切除手术患者的肝功能起到保护作用,减轻和避免全麻手术带来的潜在危险性。炎症因子的大量释放是手术患者肝损伤的重要原因,李叶晟等[23-25]研究发现针刺能够减少TNF-a、IL-10等细胞因子的释放减轻肝脏的缺血再灌注损伤,表明针刺可能通过降低炎性反应因子的大量释放对抗肝的缺血再灌注损伤,从而对肝脏起到保护作用。赛西亚等[26]研究则证明针刺能够增加肝组织的血流量,降低肝血管紧张度,改善肝脏微循环,阐释了针刺对肝脏的保护机制[27-28]。

3 免疫调节

针药复合麻醉可通过针刺调节机体各系统稳定对抗不良应激反应,改善手术引起的免疫损伤[29]。傅国强等[30]通过观察48例肺切除手术的患者术中麻醉追加药量、血浆皮质醇及肾上腺素变化等发现针药复合麻醉组的麻醉追加药量少于常规麻醉组,心率、收缩压在拔管时与常规麻醉组比较明显降低,说明针药复合麻醉在一定程度上可控制术中应激反应。针刺可以刺激机体释放内源性阿片肽物质,抑制应激反应时细胞因子及激素升高,改善细胞免疫功能,闵屹华等[31]通过研究85例肺部开胸手术肺切除患者外周血NK细胞活性,得出针药复合麻醉能够改善肺切除手术中NK细胞活性受到的损害。童稳圃等[32-33]临床研究得到了同样的结果。实验研究[34-36]亦表明针刺可改善实验动物NK细胞活性,提高机体免疫力。细胞因子在免疫应答中占有重要地位,针刺可以通过调节肿瘤坏死因子、白介素、干扰素等细胞因子含量改善免疫功能,颜培宇等[37]发现针刺可以提高IFN-r水平,降低IL-4水平,使机体的免疫应答向Th1方向转化。周红等[38-39]通过测定肺癌手术患者血清肿瘤坏死因子、g-干扰素含量,发现针刺能降低肺癌手术患者血清中肿瘤坏死因子含量,而升高g-干扰素含量,增强免疫调节,提高手术患者免疫力。

4 小结与展望

综上,针药复合麻醉对于肺部手术患者在围手术期有良好的镇痛作用;对于稳定围手术期出现的血压、心率波动,对抗不良应激反应有一定作用;且在保护重要脏器功能等方面相较单纯全麻具有优势。但现有针药复合麻醉临床研究样本量较小且缺乏远期疗效和多中心研究,加强这些方面的研究将会进一步促进针药复合麻醉的临床应用及发展。

对于肺部手术,随着现代肺部手术向微创方向发展,由于具有创伤小、手术时间短、术后恢复快[40]等优势,胸腔镜肺手术已经普遍开展,其麻醉方式也开始从全麻向硬膜外麻醉发展[41-43]。对于肺部手术围术期,目前针药复合麻醉的临床研究主要集中在针刺联合全麻方面[44],而针刺联合硬膜外手术的研究涉及较少,临床资料较缺乏。我们医院已经在这方面开始进行探索,探讨针药复合麻醉结合硬膜外麻醉在胸腔镜肺手术中的安全性、实用性、有效性、经济性,以期从镇痛、机体保护和卫生经济学等角度,为该方法的临床应用提供科学理论及临床数据支持。

[1] 卢吉灿,续向军,林春水.全麻药对脑代谢影响的研究[J].广东医学,2002,23(7):768-769.

[2] 郑俊奕,罗艳霞,王可佳,等.不同剂量阿托品对全麻患者心率的影响[J].实用医学杂志,2006,22(16):1929-1930.

[3] 张晓军.基于的针灸麻醉的研究热点分析[J].中国保健营养(中旬刊),2013,2(7):564.

[4] 赵秦,金洵,张小莉,等.针药复合麻醉优汰性的实验研究[J].针灸临床杂志,2006,22(8):55-56.

[5] 王慧,朱力,都菁,等.胸腔镜辅助开胸手术患者术后慢性疼痛及影响因素的研究[J].中华护理杂志,2014,49(7):844-849.

[6] 石学敏.针灸学[M].北京:中国中医药出版社,2002:15.

[7] 吴焕淦,张仁,口锁堂,等.从经筋理论探讨针刺麻醉[J].上海针灸杂志,2006,25(12):40-43.

[8] 朱余明,周红,闵屹华,等.不同刺激参数下针药复合麻醉对肺切除手术用药量的影响[J].上海针灸杂志,2011,30(7):436-438.

[9] 朱余明,周红,闵屹华,等.针刺超前镇痛对开胸手术患者围术期镇痛效果的影响[J].上海针灸杂志,2010,29(10):620-622.

[10] Han JS. Acupuncture:neuropeptide release produced by electrical stimulation of different frequencies[J]., 2003,26 (1):17-22.

[11] 周红,童稳圃,裘德懋.肺切除术中针刺及针麻状态的研究[J].中国针灸,1998,18(6):365-366.

[12] 陈彤宇,周嘉,王珂,等.肺切除术后应用电针的疗效观察[J].针刺研究,2015,40(6):461-464.

[13] 崔玉尚,张志庸,阿伊都·阿布都热伊木.开胸术后早期肺功能的变化规律及影响因素分析[J].中华外科杂志,2003,41(12):909- 912.

[14] 卞镝,田辉,隋月皎,等.电针“内关”对缺血性心肌损伤大鼠钠离子通道相关蛋白的影响[J].中国针灸,2016,36(1):64-68.

[15] 肖延龄,杜元灏,石学敏.针刺内关穴对心肌梗死模型大鼠缺血区微血管功能的干预[J].中国临床康复,2004,8(11):1582-1583.

[16] 岳进.针刺内关穴治疗室上性心动过速32例[J].江苏中医药, 2009,41(2):46-47.

[17] 岳进,徐珊珊,马玲,等.针刺内关穴对窦房结功能的影响[J].中国针灸,2008,28(9):639-641.

[18] 王超,田岳凤,周丹,等.电针“内关”穴对心肌缺血再灌注大鼠心肌组织一氧化氮、一氧化氮合酶和细胞内钙的影响[J].针刺研究, 2010,35(2):113-117.

[19] 樊文朝,马文,赵创,等.不同频率电针在针药复合麻醉中对肺切除患者心功能的影响[J].上海针灸杂志,2012,31(9):625-627.

[20] Syuu Y, Matsubara H, Kiyooka T,. Cardiovascular beneficial effects of electroacupuncture at Neiguan (PC-6) acupoint in anesthetized open-chest dog[J]., 2001,51(2):231-238.

[21] Tsou MT, Huang CH, Chiu JH. Electroacupuncture on PC6 (Neiguan) attenuates ischemia/reperfusion injury in rat hearts[J]., 2004,32(6):951-965.

[22] 张翮,沈卫东.不同脉冲电流频率针药复合麻醉对肺切除患者肝功能保护的影响[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(8):64-67.

[23] 李叶晟,徐峰,李洪海,等.电针刺激大鼠足三里穴对肝缺血再灌注损伤的保护作用[J].第二军医大学学报,2011,32(2):191-194.

[24] Liu HW, Liu MC, Tsao CM,. Electro-acupuncture at ‘Neiguan’ (PC6) attenuates liver injury in endotoxaemic rats[J]., 2011,29(4):284-288.

[25] Chou WC, Liu HJ, Lin YW,. 2 Hz electro-acupuncture at Yinlingquan (SP9) and Ququan (LR8) acupoints induces changes in blood flow in the liver and spleen[J]., 2012,40(1): 75-84.

[26] 赛西亚,王勇强,段利.针刺对肝动脉血流的影响[J].中国针灸, 2000,20(5):307-308.

[27] 钟毓贤,石现,杜明华,等.电针“足三里”对失血性休克延迟补液大鼠肝组织缺血性损伤的影响[J].中国针灸,2012,32(9):825- 828.

[28] 李小刚,吕新生.肝脏缺血再灌注损伤的保护机制[J].中国现代医学杂志,2000,10(5):31-32.

[29] 徐栋,方剑乔.针药复合麻醉降低手术应激反应的应用前景[J].针灸临床杂志,2010,26(4):68-71.

[30] 傅国强,周嘉,童秋瑜,等.针药复合麻醉在肺切除术中抗应激作用的临床研究[J].针刺研究,2011,36(5):361-365.

[31] 闵屹华,朱余明,周红,等.不同刺激参数下针药复合麻醉对肺切除术患者NK细胞的影响[J].上海针灸杂志,2013,32(2):83-84.

[32] 童稳圃,周红,施伶俐.针刺对肺癌手术患者自然杀伤细胞活性的影响[J].上海针灸杂志,2003,22(6):27.

[33] 员孙卉,樊文朝,马文,等.针药复合麻醉中不同方法对肺切除患者NK细胞活性的影响[J].陕西中医,2012,33(5):590-592.

[34] Yu Y, Kasahara T, Sato T,. Role of endogenous interferon-gamma on the enhancement of splenic NK cell activity by electroacupuncture stimulation in mice[J]., 1998,90(2):176-186.

[35] Hahm ET, Lee JJ, Lee WK,. Electroacupuncture enhancement of natural killer cell activity suppressed by anterior hypothalamic lesions in rats[J]., 2004,11(4):268-272.

[36] 阮步青,杨锋,江凌圳,等.针刺疗法对大鼠自然杀伤(NK)细胞活性影响的研究[J].中华中医药学刊,2007,25(4):682-683.

[37] 颜培宇,朱志中,王芳,等.不同穴位针刺对免疫抑制大鼠T细胞极化及相关因子的影响[J].针灸临床杂志,2010,26(4):53-56.

[38] 周红,童稳圃,施伶俐,等.针刺对肺癌手术患者肿瘤坏死因子水平的影响[J].上海针灸杂志,2004,23(12):20-21.

[39] 施伶俐,周红,童稳圃,等.针药复合麻醉对肺癌手术患者g-干扰素免疫调节活性的影响[J].上海针灸杂志,2005,24(3):18-19.

[40] 王东.电视胸腔镜与常规开胸手术对肺大疱切除手术后病人肺功能的影响[J].中外医疗,2012,31(4):61.

[41] 张文华,张贤军,刘占祥,等.硬膜外麻醉加胸内迷走神经阻滞下胸腔镜肺大疱切除12例报告[J].中国现代手术学杂志,2012,16 (1):33-34.

[42] 陈彤宇,周嘉,袁岚,等.硬膜外麻醉联合术中胸顶迷走神经阻滞在胸腔镜肺大疱切除术中的应用[J].中华胸心血管外科杂志,2012, 28(11):694-695.

[43] 魏玉红.硬膜外麻醉在胸腔镜下行肺大疱切除术中的麻醉效果[J].中国当代医药,2013,20(19):76-77.

[44] 秦必光,胡北喜,张兰英.中国近10年针刺复合麻醉临床研究概况[J].针刺研究,2003,28(4):303-306.

Research Progress of the Mechanism of Combined Acupuncture-medication Anesthesia in Protecting Internal Organs During Perioperative Period of Pneumonectomy

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,,201203,

Combined acupuncture-medication anesthesia refers to an anesthesia method by combining acupuncture and small dose of anesthetics, i.e. acupuncture plus local anesthesia, acupuncture plus epidural anesthesia, acupuncture plus general anesthesia, and so on, used in cardiac, chest, skull, throat, abdominal, and urinary operations. Clinical studies show that the combined acupuncture-medication anesthesia has integrated the advantage of acupuncture in regulating the function of internal organs and the advantage of drugs in sedation, thus producing a better protective effect on important organs than dry drug anesthesia during and after operation. This article summarized the latest research progress of the combined acupuncture-medication anesthesia in protecting organs during the perioperative period of pneumonectomy, pointed out the research frontiers of the application of this anesthesia method in pneumonectomy, and was of valuable reference for the clinical study in the future.

Combined acupuncture medication anesthesia; Pneumonectomy; Acupuncture analgesia; Organ protection

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0899

2015-12-26

国家重点基础研究发展计划(2013CB531901);上海市科委支撑计划(12401903200);上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目(SHDC12013120);上海市中医药事业发展三年行动计划(重大研究)资助项目(ZY3-CCCX-2-1003)

吕广春(1986 - ),男,2013级硕士生,Email:lvgch@163.com

周嘉(1964 - ),男,教授,Email:pdzhoujia@163.com