针灸治疗男性不育症研究进展

陈捷,余德标,杨燕,陈麟,张冬梅,吴福春,邵斌,金星



针灸治疗男性不育症研究进展

陈捷1,余德标1,杨燕2,陈麟1,张冬梅1,吴福春1,邵斌1,金星1

(1.福建省立医院,福州 350001;2.福建中医药大学,福州 350108)

男性不育症的发病率逐年上升,严重影响家庭的幸福和社会的发展。该文就近年来有关针灸治疗男性不育症的研究进行回顾和整理。结果表明针灸治疗本病已经取得良好的临床疗效,而且在临床腧穴选择、操作方法、综合治疗和治疗机理方面都取得了一些进展,并从辨证分型、取穴处方、穴位刺激方式、针灸复合疗法等方面深入探讨针灸治疗本病的临床效果和作用机制,希望为针灸临床治疗和基础研究提供新的思路。

针灸疗法;不育,男性;综述文献

随着社会的进步和发展、生活环境的变化和工作节奏的加快,男性不育症在全球范围内的发病率逐年上升[1-4],已经成为困扰许多已婚夫妇的重要疾病,影响家庭的幸福和睦以及社会的发展。但是目前对于男性不育症的发病原因和机制尚未清楚,故在治疗上现代医学仍以经验性用药为主,未有标准化的临床指导意见或指南[5]。大量的临床研究表明,在传统中医学理论指导下采用针灸治疗本病具有良好的效果,尤其是对于精素静脉曲张、性功能障碍、内分泌紊乱、免疫性等因素引起的精子数量减少、质量差和成活率低等造成的不育症[6-8]。同时,在精液异常模型动物的实验表明,针灸可能通过调节生殖激素水平达到治疗目的。

目前针灸对男性不育症的临床和研究虽然已经取得一定成果,但是在辨证分型、组穴处方、规范疗程以及腧穴的相对特异性方面仍需进一步探索。本文用“男性不育症”“针刺”“灸法”“针灸”“电针”为主题词/检索词,查阅万方、维普文献、CNKI知网等数据库,将检索到的相关文献,按照影响针灸临床疗效的因素,包括辨证分型、取穴处方、穴位刺激方式、针灸复合疗法等方面进行综述。

1 男性不育症的中医辨证分型

男性不育症属中医学“无子”“无嗣”的范畴。《素问·六节藏象论》:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”《素问·上古天真论》:丈夫“二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和故能有子……七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少……而无子耳。”说明本病与肾的关系最为密切,而肾的生殖之精不仅受到先天的影响,还赖于后天的正常生化、气血的旺盛和调达,同时肝藏血、肾藏精,精血相互滋生,因此本病与心、肝、脾均有关系。

在男性不育症的辨证分型方面,对于许多问题仍存在不同观点,集中表现在不同病因造成的男性不育症的标本差异。王启才主编的《针灸治疗学》中认为,本病多由于肾精亏损、气血不足、肝郁血瘀和湿热下注等因素而致精少、精弱、精寒、精薄、精瘀等。但是以上分型尚不足以概括临床所见症状。毕焕洲等[9]通过收集389例患者,并对57个常见症状观察,并进行中医证候分析,发现在临床中可见12种证候,即肾阳亏虚证、肾精不足证、寒凝血瘀证、脾胃气虚证、心气亏虚证、痰湿内阻证、气血两虚证、肾阴亏虚证、肝经湿热证、肝郁气滞证、肺气亏虚证、心肾不交证,较《中医外科学》《针灸治疗学》等均有增加,而其中也有一些无可辨证的病例,说明目前男性不育症的证候多而复杂,在临床治疗过程中需要进行详细系统的辨证分析。

同时,有学者根据造成男性不育症的标本不同进行辨证分型,主要集中在精索静脉曲张、精子异常不育症方面的研究,而其他类型较少涉及。针对精索静脉曲张引起的不育症,大多数的观点认为应“从瘀而治”,能取得良好的临床疗效。如倪凯等[10]将本病分为湿热瘀阻、肾虚血瘀、血瘀络阻、气滞血瘀4型。另外也有学者根据具体临床症状、阴阳总则和相关脏腑进行分型,如蒋学士等[11]以阴阳辨证为主,将该病分为肾阴虚和肾阳虚两型进行治疗;陈晓平[12]将本病分为肾虚精亏型、痰瘀互结型、湿热下注型、肝寒气虚型;有学者[13]则分肝经郁滞型、寒凝肝经型、气血两虚型、肾精不足型、血瘀肾亏型,都取得了一定的疗效。而对于精子异常引起的不育症,多数报道认为多数患者属于肾气虚弱、精血不足所致的肾精亏虚型[14-16],因此治疗上多采用补肾益精的方法。

但是在近10年的针灸治疗男性不育症的文献报道中,鲜有对该病进行系统的中医辨证分型。在大多数的针灸临床研究中,均以现代医学的不同病因作为主要诊疗依据,缺乏中医阴阳、脏腑、经络等辨证分析,虽然文献报道显示针灸在尚未明确中医辨证的情况下,亦有一定效果,这可能由于多数患者属于肾精亏损型,也可能是因为针灸在治疗该病的过程中多取任、督、肝、肾等经脉腧穴,达到平衡阴阳、通经活血、补肾益精等作用。但是临床中存在不同证候和难治顽固性的病例,因此应提倡在今后的临床诊疗和研究中,注重中医辨证论治以及主穴和配穴的综合辨证应用,切实提高临床诊疗水平,在临床研究中注意对不同类型的证候病例进行分组观察,探索针灸临床的治疗机理,促进临床研究的系统深入发展。

2 男性不育症的针灸治疗取穴处方

从古籍到现代文献报道,针灸治疗男性不育症的取穴主要以局部和远端取穴相结合为主,部分腧穴处方也相对固定,但是也有较大发展。通过对《书同文》《中医古籍》数据库,使用“不育症”“精索静脉曲张”等转换的古代文献名词术语进行关键词搜索。我们通过整理发现,中医古籍中论述针灸治疗因男子而造成“无子”或“无嗣”的条目较少,如《刺灸心法要诀》:“肾俞穴,主治下元诸虚,精冷无子。”《医学入门》:肾俞“主诸虚,令人有子。”《针灸甲乙经》:“丈夫失精,中极主之。”“男子精溢,阴上缩,大赫,男主之。”“子精不足,太冲主之。”古籍中对于本病所取经脉以督脉、任脉、肾经、肝经、膀胱经为主,而取穴包括关元、肾俞、三阴交、中极、气海、次髎、秩边、四满、大赫、命门、太溪、太冲、足三里、曲泉14个腧穴,其中关元、肾俞出现频率最高。

近年来,针灸治疗男性不育症的取穴也取得了较大发展。从目前的文献分析,初步得出几点结论。第一,现在众多医家提倡以督脉、任脉、肾经、肝经、膀胱经的腧穴为主穴,采用远近相结合的配穴原则,配合百会、神阙等振奋阳气的穴位[17],取得较满意的疗效;第二,也有医家独取经外奇穴来治疗本病,有效率达到85%[18];第三,还有报道采用耳穴[19]、足部反射区穴位[20]等治疗本病,也取得一定疗效;第四,有单位报道了固定的针灸处方,如“益气活血法”,包括气海俞、肾俞、大肠俞、关元俞、膀胱俞、小肠俞、上髎、次髎、中髎、关元、气海、归来、大赫,并配合中药,有效率达83.33%[21]。

在动物实验的研究中,何思伟等[22]、陆永嘉等[6,23]的资料表明下髎、会阳能够减低大鼠的生殖激素FSH、LH、E2的含量,提高生殖激素T的含量;而上述的“益气活血法”能够明显提高慢性附睾炎不育症患者的精液质量和精浆中性a-葡糖苷酶活性。董乾[24]的研究指出,选用会阴、肾俞、关元、足三里能够改善附属性腺的分泌水平,增加精浆中三种同精子活力相关的有效成分的含量,提高精子活力。谢元平等[25]使用俞募配穴埋线法取肝俞、期门、脾俞、章门、肾俞、京门,可以下调血清中AsAb水平,调节患者内分泌和免疫水平。何燕萍等[26]的研究也指出针刺次髎配合中药能提高精浆SPIM水平。综合以上研究,说明取用督脉、任脉、肾经、肝经、膀胱经腧穴,不仅能够改善精液存活率、活力等,同时可以调节人体生殖激素,改善患者内分泌、免疫等水平。

但是以上临床或实验研究,都较少涉及腧穴特异性问题的探究,说明目前对于单穴的特异性、作用机理的研究还未深入,也鲜见多穴综合应用关联规律和起效机制的探析,更缺乏对于经络传导与病灶部位联系的研究设计。因此,有必要开展腧穴、经络和腧穴处方特异性以及治疗机理的研究,来证实腧穴特异性在男性不育症中的作用。

3 男性不育症的穴位刺激方式

针灸治疗的临床疗效不仅取决于辨证选穴的精确性,还与刺法灸法密切相关。以前的治疗手段多以单纯刺灸方法为主,而随着针灸新技术的发展,穴位刺激方法趋于多样化。目前文献报道,男性不育症的刺灸操作手法主要以毫针行针手法、温和灸和隔物灸为主,也有融入了现代的技术,包括电针、穴位埋线、穴位注射、

挑针、穴位中频脉冲和经皮穴位电刺激等。多数临床研究证实[27],在治疗男性不育症中,毫针刺法主要以补法多见,得气后行捻转补法或提插补法或烧山火,使针感放射至前阴周围,并产生温热感为佳,而在针刺的同时或起针后使用灸法、隔姜灸或隔药饼灸等效果更佳。

另外,新的穴位刺激方法也取得了良好的临床疗效,但由于缺少严格的操作规范,尚未在临床大规模推广。在电针干预方面,王志强等[28]采用电针治疗男性不育少、弱精子症患者231例,接上频率约为14～16次/min的疏密波,有效率达67.7%。郑卫国[29]观察免疫性不育症159例,采用电针俞原配穴,接以中等强度的连续波,有效率达98.0%。而陆永嘉等[23]通过电针对精液异常大鼠模型的研究,发现电针可以上调大鼠血清FSH、LH的浓度。何思伟等[22]的研究也表明电针干预后可以平衡精液异常大鼠的血清E2及T等生殖激素水平。在针挑治疗方面,陈栋等[18,30]采用针挑疗法治疗原发精子异常型不育症、慢性前列腺炎伴精液异常型不育症、弱精子型不育症都取得了良好的效果,其中总有效率分别为83.5%、96.3%、59.5%,同时能提高精子的密度、存活率和活动力,能够降低白细胞、脓细胞、卵磷脂小体的数量,降低NIH-CPSI的评分。在穴位埋线方面,谢元平等[25]通过观察120例免疫性不育症患者,采用俞募配穴埋线的方法,有效率达90.0%,而且能够降低血清b-EP水平。蒋凯正[31]的实验也说明穴位埋线能提高海洛因依赖雄性大鼠的睾丸脏器指数、血清睾酮含量、精子密度和活力。其他穴位干预方式,如康照鹏等[32]使用中频脉冲治疗仪以50～80 V的脉冲强度刺激7个穴位,结果总有效率达88.41%.董乾[24]使用经皮穴位电刺激,结果证明应用2 Hz频率刺激有效率达90.0%。方建熙等[33]使用鹿茸精穴位注射与传统针刺配合,结果显示总有效率95%。以上研究说明,多种穴位操作方法的应用,对于男性不育症皆有一定效果,而且已经有一定实验基础累积。

虽然目前在治疗男性不育症中,不同的穴位操作方法都具有一定的临床疗效,但是仍有一些尚未解决的问题,如对毫针的补泻手法、行针时间和频率等流派众多,没有统一规定,对于艾灸的壮数、大小、质量也没有明确规定;刺法灸法的有效刺激量亦尚无统一研究,缺乏循证医学的证据,而此方面的基础研究也未深入;同时多数临床观察尤其是创新的操作方法,缺乏多中心、大样本随机分组的合理设计。

4 男性不育症的针灸复合疗法

近几十年来,针灸在治疗男性不育症方面,单纯针刺或单纯灸法目前已经很少应用,多与其他疗法综合应用。大量临床报道显示,针刺联合灸法、针灸联合中药治疗本病与单纯中药或西药对照有显著差异[34-36]。在针刺联合灸法的研究中,多数学者认为针灸结合对于肾阳虚、气血两虚、气滞血瘀等证候的效果明显。如王琼梅[37]用温针灸治疗精索静脉曲张不育症32例,其中气血亏虚型9例、肾精亏虚型12例、肝郁气滞型11例,治疗结束后患者妻子成功受孕20例,而总有效率也达到93.8%。在针药结合方面,针灸多以传统取穴施以补法为主,而中药则多采用补益肝肾类中草药为主,包括熟地黄、菟丝子、女贞子、山茱萸、淫羊藿、锁阳、丹参、黄芪等为君臣药。如在赵耀东等[38]的临床研究中采用温通针法结合活精汤治疗不育症患者,对照组采用氯米芬治疗,结果治疗组总有效率为92.5%,明显高于对照组,而且能提高精子的数量、质量和活力;应雪琴等[39-40]也报道,通过电针结合复方玄驹胶囊或调补奇经汤治疗精子异常型不育症,有效率分别为93.3%～96.7%和92.5%;陈麟等[41]采用隔姜温针灸结合自拟益精方治疗不育症60例,总有效率达65.0%。从针药结合总的研究情况可以得出几点结论:①针药联合治疗比单纯针刺治疗效果好;②针药结合治疗中,药物以补肾药物为主,配合行气活血药物效果更佳;③针药结合可以缩短治疗周期;④针药结合治疗对于免疫性、原发性精液异常和性功能障碍两种类型的不育症效果显著。

另外也有研究采用针灸和西药相配合的方式,也显示出良好的治疗效果。如马继远[30]应用针挑疗法和口服左卡尼汀联合治疗男性不育弱精子症,结果针药联合组总有效率为83.4%,而单纯针挑疗法组和口服左卡尼汀组有效率分别为59.5%和56.8%。

多种方法的综合应用已经在治疗男性不育症中取得一定进展,针法、灸法和中药在临床上结合应用、相互补充常常可以提高疗效。但是对于其中交叉应用的相互影响效应,以及多种干预方式之间的作用机理尚处于探索阶段,需要进一步深入研究。

5 总结

针灸疗法治疗男性不育症已经取得了良好的临床疗效,不仅表现在精子常规实验室检查的指标和血清生殖激素水平,同时可以让患者的妻子成功受孕,肯定了针灸治疗本病的优势。随着针灸治疗的发展,临床穴位选择、刺激方式更加丰富多样,也采用了多种不同治疗方式联合治疗,取得了进一步的治疗效果。但是其中也遇到了许多难题。目前对于男性不育症的中医辨证分型呈百家争鸣的状态,仍未形成统一的意见,虽然已有研究针对这一方面作了初步的探索,但还需要更多的临床观察、总结和归纳。对于针灸的取穴、操作规范也未在业界形成统一意见,另外在一些临床研究文献中缺乏随机对照原则的精神和对于针灸禁忌证、适应证和安全性的系统评价,在一定程度上阻碍了针灸的循证医学发展。同时需要指出,不育症的临床疗效常基于精子和血液的实验室指标来判定,但是实验室指标有时不能准确反映疗效情况,因此,今后的临床研究应更加注重多样本、多中心的严格合理化随机对照试验设计,以求建立完善的不育症诊疗标准、质量控制标准和疗效标准。

关于针灸的作用机制已经开展一些研究,尤其是对精子常规、精液相关蛋白酶、血清等取得了令人满意的进展,但是有关穴位特异性、经络作用机制的研究文献明显不足,因此,应继续加强针灸对于本病的基础研究,以期在腧穴特异性、精液分子基础及相关通路、蛋白质组学和经络作用机制等方面取得突破性进展。

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本文拟分析英美澳三国共九家影响力较大的媒体对《战斗宣言》的编译（Baculinao 2016;Bodeen 2016;Conner 2016;The Guardian 2016;Hawken 2016;McDonell2016;Li2016;Ninemsn 2016;Taylor 2016），探究西媒运用了哪些叙事技巧，以期揭露西媒歪曲抹黑的伎俩，并为我国我军的外宣及相关翻译提供必要的借鉴。

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Research Progress in Acupuncture Treatment for Male Infertility

1,2,2,1,1,1,1,1.

1.350001,; 2.350108,

The incidence of male infertility increased year by year, which seriously affects family welfare and social development. This article reviews and sorts out recent years’ studies on acupuncture treatment for male infertility. The results show that acupuncture treatment has produced a good clinical effect on this disease. Some progresses have been made in clinical acupuncture point selection, operating methods, complex treatment and therapeutic mechanism. The clinical effect and the mechanism of action of acupuncture treatment for this disease have been deeply explored from symptom differentiation and classification, acupoint selection and prescription, acupoint stimulation mode, and combined acupuncture and moxibustion therapy so as to provide new ideas for clinical acupuncture treatment and basic study.

Acupuncture therapy; Infertility, male; Literature review

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.1021

2015-12-30

陈捷(1961 - ),男,主任医师

陈麟(1961 - ),女,主任医师