髓内扩张自锁钉治疗股骨干骨折术后钢板断裂临床观察*

新乡医学院第一附属医院骨外科(新乡453100)

范朝铭△　王劲乐△　孙　栋△　霍红军△　汤永安△　路　坦▲



髓内扩张自锁钉治疗股骨干骨折术后钢板断裂临床观察*

新乡医学院第一附属医院骨外科(新乡453100)

范朝铭△王劲乐△孙栋△霍红军△汤永安△路坦▲

摘要目的：探讨髓内扩张自锁钉用于治疗股骨干骨折术后钢板断裂的有效性和安全性。方法：对24例股骨干骨折钢板内固定术后断裂患者行髓内扩张自锁钉内固定手术，如出现骨折断端骨缺损则采用自体髂骨植骨。手术结束后记录手术时间、术中出血量，所有患者于术后1年进行随访，临床疗效评价参照Karlstrom-Olerud股骨骨折疗效评价标准。结果：所有患者均顺利完成手术，平均手术时间为131(94～146)min，平均术中出血量为300(200～550)ml。术后1年随访可见骨折愈合良好。Karlstrom-Olerud疗效评价，优14例，良7，可3例，差0例，优良率为87.5%。随访期间3例患者出现活动时轻度疼痛，经口服非甾体类药物好转；2例患者出现患侧膝关节僵硬、活动受限，经理疗及康复锻炼后好转。结论：采用髓内扩张自锁定治疗股骨干骨折术后钢板断裂，为骨折的愈合提供良好的力学基础，是一种安全有效的治疗方法。

主题词股骨骨折/外科学骨折固定术，髓内@钢板断裂@ 髓内扩张自锁钉

股骨是人体内最长、最粗的管状骨，也是常见的骨折发生部位之一，据报道成人股骨骨折占全身骨折的11.88%[1]。切开复位内固定术是治疗股骨骨折的重要方法，能够达到解剖复位、坚强固定、减少术后畸形率、降低康复期疼痛等的目的。内固定断裂是骨折内固定常见的并发症，随着内固定使用数量的逐渐增加，内固定物断裂的病例也越来越多，常给患者带来身体的痛苦和心理的的负担。钢板位置不理想、螺钉过少、功能锻炼过早等因素都可能导致内固定物失效，出现钢板、螺钉断裂等[2]。我科在临床实践中采用髓内扩张自锁钉治疗股骨干骨折术后钢板断裂的患者，效果满意，现报告如下。

资料与方法

1病例选择选择2010～2014年就诊于我科，诊断为股骨干骨折钢板内固定术后断裂的患者24例，其中男14例，女10例，平均年龄35.2(27～44)岁；原发骨折部位：股骨中上段骨折9例、股骨中部骨折11例、股骨中下段骨折4例，术后断板时间7.1±3.4个月；所用钢板包括加压钢板13例，普通钢板11例。

2手术方法患者平卧位，采用全身麻醉或腰麻联合硬膜外麻醉，术中常规备健侧髂骨，沿原切口显露股骨，取出内固定物并修整骨折端。根据股骨的生理弧度选择导针，自股骨断端拟行插入股骨近端并从转子间窝穿出，在相应部位做皮肤切口；自近端引出导针后与髓内扩张自锁钉的外钉对接，复位骨折断端，顺行将外钉经骨折端打入至股骨远端；安装内钉打入器，打入内钉使之下端两翼张开，检查骨折固定牢固并安装尾帽；根据术中所见情况决定是否进行自体髂骨。

3术后处理患肢置于外展中立位，术后24h静脉应用抗生素预防感染，1周后予被动活动髋、膝关节，4周后扶双拐部分负重活动，此后根据X线检查结果调整活动强度。

4评价方法手术结束后记录手术时间、术中出血量、X线骨折愈合时间。所有患者于术后1年进行随访，临床疗效评价参照Karlstrom-Olerud股骨骨折疗效评价标准。

结果

所有患者均顺利完成手术，平均手术时间131(94～146)min；平均术中出血量300(200～550)ml。术后1年随访，可见骨折处有连续骨痂通过，均为骨性愈合；髓内钉固定良好，未见髓内钉断裂及相关不良事件。Karlstrom-Olerud疗效评价：优14例，良7例，可3例，差0例，优良率为87.5%。所有患者手术切口一期愈合，无血管、神经损伤。随访期间3例患者出现活动时轻度疼痛，经口服非甾体类药物好转；2例患者出现患侧膝关节僵硬、活动受限，经理疗及康复锻炼后好转。其余患者未发现严重并发症。

讨论

随着股骨内固定物使用的逐渐增多，内固定断裂也越来越多见，目前认为断裂的发生是力学因素和生物学因素共同作用的结果[3，4]：钢板过短将使螺钉数量减少，钢板的最大承载力显著下降；钢板未正确置于股骨外侧会违反张力带原则，并造成力学不稳；术中反复进行钢板预弯会降低钢板的机械强度；如将螺钉置于骨折断端会影响骨折愈合并因应力集中导致螺钉断裂；骨折复位不佳将延迟骨折愈合，并使内固定物承受过多应力导致疲劳断裂；内固定术后过早负重可能导致局部松动，使骨折延迟愈合甚至不愈合。股骨骨折愈合是极其复杂的生物学过程，受多种因素影响，本组24例患者包括加压钢板13例和普通钢板11例，其中4例钢板长度不足(小于骨折断面的4倍)，其余20例并无影像学上明显的技术性错误，究其原因，钢板作为坚强内固定，其弹性模量远大于皮质骨弹性模量，应力遮挡使得钢板下骨质疏松，当钢板疲劳是即容易出现断板[5]。

股骨骨折内固定断裂失效后需要再次手术，近年来髓内扩张自锁钉交锁髓内钉由于适应证广泛，逐渐应用于治疗股骨干骨折内固定失败患者[6]。与传统钢板的固定方式不同，髓内钉对骨折的固定是中央型内夹板式固定，应力分散传导，有效避免了钢板偏心固定导致应力遮挡的缺点，理论上更符合生物力学要求，能够促进骨折愈合和防止内固定物断裂[7]。此外，髓内固定能消除轴向不稳，维持肢体的长度和力线，防止肢体短缩；如出现断端间的骨缺损可选择自体骨移植填充。

我们在临床实践中体会髓内扩张自锁钉具有髓内钉共同的优点：骨折端血液循环破坏少、固定牢固、手术创伤小、可有效防止骨折端旋转。而与传统的交锁髓内钉相比，扩张自锁钉术中不需要扩髓及X线的引导，手术操作更加过程简便易行；术中无需扩髓，对骨内膜的损伤较小。生物力学方面，髓内扩张自锁钉由实心外钉和两侧对称的截面为三角形的内钉组成，其中实心的外钉有较强的抗弯强度；内钉的上端可以嵌入股骨近端松质骨、中部嵌于股骨狭部、下端的扁平翼可插入股骨髁中，与骨骼呈多点立体式接触，因此具有极强的抗旋转、抗压缩作用，可以有效控制骨折端轴向旋转；同时，髓内扩张自锁钉利用侧刃传达扭距，通过远端侧翼及上部螺栓分担轴向应力，避免了应力过度集中，具有较强的抗疲劳作用[8]。

由于髓内扩张自锁钉的固定可靠，加之在骨缺损区以自体髂骨打压植骨，提供了良好的成骨细胞来源和成骨诱导性，能早期形成有效的骨痂，提高了骨的愈合率[9]；本组患者在术后均可以行早期功能锻炼，通过肌力训练和膝关节活动度训练，可以有效预防长期制动导致的肢体功能障碍[10]。

参考文献

[1]张英泽.临床创伤骨科流行病学[M].北京: 人民卫生出版社，2009:150-204.

[2]Berkes MB,Little MT,Lazaro LE,etal. Catastrophic failure after open reduction internal fixation of femoral neck fractures with a novel locking plate implant [J].J Orthop Trauma，2012，26(10)：170-176.

[3]Antekeier SB, Burden RL Jr, Voor MJ,etal. Mechanical study of the safe distance between distal femoral fracture site and distal locking screws in antegrade intramedullary nailing[J].J Orthop Trauma，2005，19(10):693-697.

[4]李志刚.带锁髓内钉治疗股骨干骨折53例并发症原因分析[J].陕西医学杂志，2012,41(9)：1189-1199,1211.

[5]Gansslen A,Gosling T,Hildebrand F,etal.Femoral shaft fractures in adults: treatment options and controversies [J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2014，81(2)：108-117.

[6]栾陶权,蘧肚清,倪龙江.股骨干骨折内固定失效原因分析[J].中国矫形外科杂志, 2004，12(14):1110-1111.

[7]Strauss EJ,Schwarzkopf R,Kummer F,etal.The current status of locked plating: the good, the bad, and the ugly[J].J Orthop Trauma，2008，22(7):479-486.

[8]任占良，严笑，雷书红，等.交锁髓内钉与传统器械治疗股骨干骨折疗效对比[J].陕西医学杂志，2006,35(11)：1536.

[9]Park J,Yang KH.Indications and outcomes of augmentation plating with decortication and autogenous bone grafting for femoral shaft nonunions [J]. Injury，2013 ，44(12):1820-1825.

[10]Tall M,Bonkoungou D,Sawadogo M,etal.Treatment of nonunion in neglected long bone shaft fractures by osteoperiosteal decortication [J].Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(6 Suppl):299-303.

(收稿：2015-12-15)

通讯作者▲

【中图分类号】R683.42

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.033

Clinical assessment of intramedullary expand self-locking nail for fail internal fixation with plate in femoral shaft fracture

Department of Orthopedic,The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University (Xinxiang 453100)Fan ChaomingWang JinleSun Donget al

ABSTRACTObjective: To investigate the application of intramedullary expand self-locking nail (IESN) in fail internal fixation with plate in femoral shaft fracture.Methods: From 2010～2014, a total of 24 patients were retrospectively reviewed, diagnosed as fail internal fixation with plate of femoral shaft fracture. All the cases were treated with IESN, and bone transplatation with iliac autograft was performed, if necessary. Duration of operation and intraoperatve blood loss were recorded. Follow-up was done at 1 year after the procedure, X-ray was arranged to observe fracture healing and clincial assessment was performed according to Karlstrom-Olerud score.Results: The average of operative duration was 131 (94～146) min, and intraoperatve blood loss was 300 (200～550) ml. There was evidence of fracture healing of every case at the 1 year’s follow-up. For Karlstrom-Olerud score, there were 14 cases of excellent, 7 cases of good, 3 cases of fair, and none of poor. Three cases suffered from limited motion of knee joint and 2 cases suffered from mild limb pain, who were cured by symptomatic treatment.Conclusion: Our study reveals that the outcomes of IESN is satisfactory, for fail internal fixation with plate in femoral shaft fracture.

KEY WORDSFemoral fractures/surgeryFracture Fixation,intramedullary@Fail internal fixation with plate@Intramedullary expand self-locking nail

*河南省医学科技攻关计划项目(201304029)

△陕西省咸阳市第一人民医院骨二科