对《兰室秘藏》中便秘用药规律的探析*

王超玲　文颖娟

陕西中医药大学 (咸阳 712046)



·医经研读·

对《兰室秘藏》中便秘用药规律的探析*

王超玲文颖娟△

陕西中医药大学 (咸阳 712046)

摘要东垣对便秘的治疗集中体现在《兰室秘藏·大便结燥门》章节中，其认为内伤脾胃，热伏血中，伤津耗液，血虚津亏是致使便秘的关键，以养血活血疏风、润燥滑肠通便为治法，临证多配伍桃仁、当归等活血化瘀药，羌活、防风等疏风解表药，以及升麻、黄芪等益气升提之品。

主题词《兰室秘藏》便秘李东垣

便秘是指粪便在肠内滞留时间过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但排出不畅的病症[1]。刘穗宁[2]指出便秘是由于情志失调，肝虚火旺，肝肾阴亏以致血虚而肠道失去润养所致。 赵健等[3]认为便秘主要是由于阴虚津亏及脾肾阳虚所致。笔者就《兰室秘藏·大便燥结门》进行粗略的研读，做以浅要探讨。

1内伤脾胃，热伏血中，伤津耗液，血虚津亏是致使便秘的关键原因便秘一病，历代医家认识不一。李东垣认为内伤脾胃，热伏血中，伤津耗液，血虚津亏是致使便秘的关键原因。内伤脾胃，气血生化乏源，津血同源，津亏则血少，血燥则易涩，故治宜养血活血，润燥滑肠；内伤脾胃，运化失司，湿邪内生，阻滞乃成，进而影响腑气的通畅，故治宜健脾化湿，润燥通便；内伤脾胃，阴火内生，火极生风，风盛食气，伤津耗血，血虚而燥，故治宜活血疏风，泄热通便；内伤脾胃，久则及肾，脾肾亏虚，元气不足，推动无力，故治宜温肾益精，祛邪通便。

2用药以养血润燥，活血疏风，补脾益气为主《兰室秘藏·大便燥结门》中列有通幽汤、润燥汤、润肠丸、麻黄白术汤、升阳汤、活血润燥丸以及润肠汤7首方，再加之随症随时加减应用变化，也可谓不少。东垣重用血药以活血润燥，善用风药以升阳散结，巧用气药以理气顺气的思想也有体现。现详析总结如下：

2.1以辛润之法活血疏风，润燥通便在通幽汤[4]方中，李氏以当归身1钱养血活血，以生地5分、熟地5分共用，清热养血润燥，桃仁1钱破诸经之瘀、润大肠血燥，红花1分助其通利血脉而去燥之力，且无滋腻之患；以升麻1钱散阳明之邪、升胃中之清，炙甘草1分补益心脾、润肺，煎煮后调之“降至高之气，疏后急之痛”[5]的槟郎5分细末为使，辛之润之，使不得下之气循经归道。东垣先生在养血活血的同时，以升麻升阳明之气，佐以红花祛邪，体现了其在气机逆乱的情况下，兼顾“血为气之母，气为血之帅”的母子关系的调理之法。

活血润燥丸[4]以当归梢1钱破瘀活血，防风3钱散滞气，煨大黄1两、羌活1两通经祛风，皂角仁1两5钱治风在肠中，桃仁2两、麻仁2两5钱辛润之。东垣使用风药量小，且以辛润之桃仁、麻仁相制，以防风药的辛燥之气损伤津液。

润肠丸[4]主治“脾胃中伏火，大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食，及风结血秘，皆令闭塞也。以润燥和血疏风，自然通利矣。”方以桃仁[5]1两，苦甘平，苦以推陈，甘以生新，苦重于甘，气薄味厚，沉而下降，为阴中之阳，肌有血凝而燥痒堪除，热入血室而谵语可止；麻仁[5]1两，治风，味甘性平，《药品化义》载“麻仁，能润肠，体润能去燥[6]”，二者相使为用，共为君药，除脾胃伏火。羌活[6]1钱，辛，苦，性温，善理游风；煨大黄[5]1钱泻脾胃血分之邪；当归梢[5]1钱气温味甘，破血润燥滑肠。方中桃仁、当归梢养血活血，以羌活辛散温行之法，体现了以辛润之法疗便秘，还体现了其“治风先治血，血行风自灭”的思路。全方五味药非但消除了脾胃伏火，还清除了血分之燥热。

升阳汤[4]主治膈咽不通，逆气里急，大便不行。方以黄芪1钱益胃气，升麻7分解热升清，并助黄芪升阳之力；用苍术5分祛湿健脾，桃仁10个活血润肠；当归身4分、甘草梢4分补脾胃不足，兼泄心火；以生地3分、熟地3分、黄柏3分补肾水真阴之不足；青皮2分，槐子2分行气利咽，消膈上之疾。李氏喜用酒制之黄柏，“以火酒二制为之使，因苦、甘、寒药至顶，使苦寒之性上达以清泻头目之火”(《脾胃论·脾胃盛衰论》)。此证为膈咽不通，逆气所致之便秘，甘补益气的同时，顺势畅达气机上下，行气通便。

综观上四方，当归、桃仁、红花，味辛且质润，辛可通瘀，润以去燥，辛味药能散、能行，这里取辛味化瘀通经以布散津液。便结因于津液亏虚，机体失于濡养者，纯用滋阴之药难免滋腻，从而又碍于脾胃健运，酌加辛味之药，如防风、红花等以利运化。所以，东垣此处乃是借辛味之行散通达之力祛邪，畅通经络，以使津液正常输布而达到润燥的治疗效果。同时，辛味药还可佐助滋阴药和温阳药，促进津液的输布和阳气化生，使气血生化有源而血枯津燥之弊消矣。

2.2以苦泄之法养血活血，润燥滑肠润燥汤[4]以升麻2钱，生地黄2钱解肌间郁结之火热，使耗液伤津之源得截；熟地黄1钱，当归梢1钱，生甘草1钱，养阴生津、润燥滑肠，使亏虚之津液得补，同时煨大黄1钱、桃仁泥1钱、麻仁1钱，并佐以红花5分避免恶血的残留。全方以苦泄之法佐以养阴活血之药，使邪去正复而无残邪遗留之患。

润肠汤[4]以生地黄1钱，熟地1钱，当归梢1钱清热养阴生津；升麻1钱引经入阳明，并助生地黄解血中郁热，助当归和血润燥；生甘草1钱补益脾气；煨大黄1钱清瘀泻下；桃仁1钱，麻仁1钱润燥滑肠；红花3分去瘀的同时，佐助桃仁活血润便之功。

苦泄之法是泻实祛浊，因势利导而达邪外出的一种治法，为腑实便结的常用之法。苦者，“能泄，能燥，能坚”，一般而言泻火通便。便秘在东垣先生看来是乃是脾胃损伤，热伏血中，耗液伤津，导致的燥屎内结。所以，润燥汤和润肠汤皆以煨大黄味苦性寒之药泄浊，以当归、桃仁、升麻辛之品行之润之，同时用相应的生、熟地黄生血养之，使邪去的同时保证机体正气充沛。

2.3以扶正祛邪之法益气健脾，温肾益精，祛邪通便 麻黄白术汤[4]主治“大便不通，五日一遍，小便黄赤，浑身肿面上及腹尤甚，色黄，麻木，身重如山，沉困无力，四肢痿软，不能举，喘促，唾清水，吐哕，痰唾白沫如胶。时躁热发，欲去衣，须臾而过振寒，项额有时如冰，额寒尤甚。头旋眼黑，目中溜火。冷泪，鼻不闻香臭，少腹急痛，当脐有动气，按之坚硬而痛。”这可谓是东垣先生的一张大方，看症状似繁多，其实，本方以麻黄白术命名，即强调了东垣制方之意。麻黄、白豆蔻、炒曲共为君药，祛邪消肿利水；臣白茯苓、吴茱萸、泽泻健脾温经祛湿；佐猪苓、苍术、柴胡、厚朴、白术、桂枝温经行气利水；人参、黄芪、升麻、甘草补脾益气；酒黄柏、酒黄连苦寒泄热，泻肾中虚火；以橘红、青皮行气化滞。全方针对脾肾本虚和湿邪阻滞的复杂病机，本虚非补不固，邪实非利不行，故寒热互用以和阴阳，苦辛并进以理升降，补泄兼施以顾虚实。标本同治，内外兼施，既不会相互抵消了药物之作用，又避免了单补而邪无出路，纯泻而本虚更甚之弊。方内未曾有通大便之药，然则治五六日一遍之大便秘结之证，盖清阳升则浊阴自降矣。为后世内外合邪之虚人外感，提供了范例，同时也验证了“扶正以祛邪”的治法观念。

综上我们可以看出，东垣先生在用药上，一以行气活血为主，滋阴养血为辅；二以健脾益气为主，温肾助阳为辅；三以润下为主，少佐升提。这同时还体现着东垣先生理气顺气，活血化瘀的治疗之法。

3小结东垣先生重脾胃而强调阴阳升降，全身上下气机的通畅。东垣先生对当归身(梢)、桃仁这种既能润肠又能养血的血药的用量较大，而红花既能祛瘀又能活血的用量偏小，意在偏重养血补益脾胃，红花、桃仁活血化瘀，三药相合，养血活血兼备；而在诸方之中，东垣先生多以羌活、防风、皂角仁等用于风燥与血燥相因所致便结，意在静中调以性善动之风药。多用升麻一味，与诸滋阴养血药相合，疏风升清(阳)。便秘一病，多使用泄下之药，配升提开散之风药，实是东垣先生重视脾胃气机升降之体现；巧用陈皮、黄芪等益气行气之品俾脾胃之气，助益气温中化湿，脾气升则腑气通降，便秘则通。

《兰室秘藏·大便燥结门》的7首方中，用药34味(方外加减的除外)，其中辛润药用有麻仁、桃仁、红花、生地；苦泄药用有酒黄连、酒黄柏、煨大黄、槟榔；升提药用有升麻、柴胡、黄芪；补益药用有人参、白术、熟地、白茯苓；风药用有防风、羌活；甘温之药用有黄芪、陈皮、甘草、桂枝；除甘温除热，升阳除湿的思想之外，尚渗透着理气顺气，活血化瘀等颇有见地的治法。风药取用“生”、“升”之妙，血药容纳“活”“润”之便，气药用之“轻”、“理”之功，风药、血药、气药相合而用于治燥便秘之中，使郁结之火得化，阻滞之气得行，暗耗之血得养，后天脾胃功能得复，从而津亏血燥之源得治，燥结之因得除，大便秘结之状得消矣。

参考文献

[1]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：249.

[2]刘穗宁.论肠易激综合征的五脏整体病理观[D].北京：北京中医药大学，2005.

[3]赵健，严季澜，李柳骥.中医药治疗肠易激综合征用药规律分析[J].中医学报，2015，30(4)：586-589.

[4]张年顺.李东垣全书[M].北京：中国中医药出版社，2006：116-117.

[5]成莉校注，李中梓著.医宗必读[M].北京：中国医药科技出版社，2011.1：97.

[6]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2002：186.

(收稿2016-02-18；修回2016-03-16)

通讯作者△

【中图分类号】R289.3

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.078

*陕西省教育厅科研项目(2013JK0823)

陕西中医学院科研创新基金项目(14XJZR20)