张仲景针灸学术思想

纪军,王夏菲,张欣



张仲景针灸学术思想

纪军1,王夏菲2,张欣3

(1.上海市针灸经络研究所,上海 200030;2.上海中医药大学,上海 201203;3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

目的 以《伤寒论》和《金匮要略》两书中涉及的针灸条文为依据,分析张仲景的针灸学术思想。方法 在通读理解的基础上摘录两书中涉及针灸的条文,分析、归纳、总结其学术思想。结论 张仲景针灸学术思想体现在以下7方面,未病先防,已病防变;治病求本,重在辨证;阳证宜针,阴证宜灸;针灸具有发散表邪、疏通经脉、清泻瘀热、温阳散寒、通阳行痹等多种作用,并将针灸后患者的反应作为判断预后的指标;阴虚内热、阳盛里热、太阳表证禁用火治;选穴精少,善用特定穴;针灸药并重,相得益彰。

张仲景;针灸学;《伤寒论》;《金匮要略》;文献研究

张仲景(约公元150—219年)是东汉末年著名医学家。他倡导伤寒六经辨证和杂病八纲辨证,开创辨证论治之先河,被后世尊为“医圣”“医方之祖”。张仲景撰有《伤寒杂病论》,共16卷,经晋代王叔和的编次,宋代高保衡、孙奇、林亿等人的校正,成为《伤寒论》和《金匮要略》两书。笔者选用《伤寒论校注》[1]《金匮要略校注》[2]《伤寒论讲义》[3]《金匮要略讲义》[4]等书籍为分析资料的来源和依据,共检出直接涉及针灸的条文48条,以此为依据,并结合现代针灸文献学研究成果,分析张仲景的针灸学术思想。

1 未病先防,已病防变

未病先防的思想早在《内经》中就已提出,《素问·四气调神大论》:“是故圣人不治已病,治未病;不治已乱,治未乱……”张仲景继承了这一预防医学思想,并进一步发扬之,提出已病防变的思想。在《金匮要略 脏腑经络先后病脉证第一》中提出:“上工治未病,……夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”即指出肝病最易传脾,在治肝的同时,应注意补脾,使脾气充实,则肝病不得横逆犯脾。在具体的防病、防变的方法上,除了方药的选用外,张仲景亦未忽略针灸疗法的作用。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》:“……若人能养慎,不令邪风干忤经络;适中经络,未流传脏腑,即医治之,四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞。”采用导引、吐纳、针灸、膏摩的目的是使经脉气血通畅,防病于未然。

《伤寒论》第8条:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”太阳病经过七日以后,由于太阳本经行尽,太阳本经的邪气已经衰退,又适值正气来复之时,故有自愈的可能。若病证未愈,则邪气要向阳明经发展而发生传经之变。预防传经的方法是针足阳明经穴,一方面可以泄太阳经传来之邪,消减邪气内传之势;另一方面还可以振奋阳明胃气,而有补气血、扶正气的作用,“正气存内,邪不可干”。这样,则病邪传入之路被截断,出太阳之表而愈。

2 治病求本,重在辨证

张仲景在针灸治疗上,亦注重治病求本,或同病异治,或异病同治,而正确施治的关键就在于辨证。他在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第8条中就明确指出:“……三十六病,千变万端,审脉阴阳,虚实紧弦,行其针药,治危得安,其虽同病,脉各异源,予当辨记,勿谓不然。”

2.1 同病异治

《伤寒论》308条和325条均论述下利病的治疗。308条:“少阴病,下利便脓血者,可刺。”所述之下利属阴虚阳亢,邪气从阳化热,热灼阴络而便脓血,故采用针刺法以泻其热;325条:“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。”所述之下利为阴虚血少、汗出亡阳之证,故用灸法回阳救逆,温补虚寒。

2.2 异病同治

《伤寒论》中共有5处提到刺期门的治疗方法,所治病证涉及纵横证(第108、109条),热入血室(第143、216条),太阳少阳并病误汗后谵语证(第142条)。

第108条:“伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵。刺期门。”此为肝经气盛,横逆乘脾,脾之运化失司,从而导致腹满、谵语。第109条:“伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满。自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横。刺期门。”此为肝经气盛,反侮肺金,肺气不利则发热恶寒,肺不布津则渴欲饮水,肺失通调则小便不利等证悉见。以上两证虽然临床表现各异,但究其病机,均为肝木过旺,一为乘土,一为侮金,故治疗均应泻肝的募穴期门以平肝木。

第143条:“妇人中风,发热恶寒。经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉。胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”此为适值经期,血室空虚,复感外邪,热入血室而致肝经不利,故见胸胁下满,如结胸状。柯韵伯云:“血室者肝也,肝为藏血之脏,故称曰血室。”[5]故病机为肝血热结,治以刺期门泻肝热,则血热互结之证可除。第216条:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”此为阳明热盛,侵入血室,迫血下行,证见谵语、下血,泻肝经期门后,血分之邪热转由气分外出,则邪随汗解而病愈。以上两条均为热入血室之证,但病机均为热入血室,与血互结之证,故均治以泻肝热。

第142条:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语,脉弦。五日谵语不止,当刺期门。”此为太阳少阳并病,误汗伤津而致胃燥,少阳之邪乘虚干于胃,土为木刑,故见谵语,五日谵语不止,足见木火犹炽,故刺期门以泄肝火。

上述诸条所论,虽然病症不同,但病本均在于肝经实热,故都通过泻肝的募穴期门的方法治疗。这正是张仲景“辨证论治”思想在针灸学上的体现。

3 阳证宜针,阴证宜灸

张仲景运用六经辨证的方法,以三阳经统摄六腑,三阴经统摄五脏。阳经受病多属实属热,阴经受病多属虚属寒。因此,依据《素问·至真要大论》:“寒者热之,热者寒之”的原则,确立了阳证宜针,阴证宜灸的针灸治疗原则。他的这一观点在条文中明确地体现出来。在《伤寒论》中,涉及正确使用针灸疗法的条文共16条。

属于三阳病的有9条(24、108、109、117、142、143、171、216、231条)。其中有8条采用针刺治疗,仅117条为用灸法治疗(烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤更加桂二两也。)但从原文分析,本条病因为烧针误汗伤阳,心阳受损,风寒从针孔侵入,气血凝滞,针处红肿。复引动下焦水寒之气上冲,发为奔豚。其病机为阳虚阴乘。故内服桂枝加桂汤温通心阳,平冲降逆,外用灸法温经散寒。可见本条虽为三阳病用灸,但却是针对寒邪而设,与“阳证宜针,阴证宜灸”的原则并不相悖。

属于三阴病的有7条(292、304、308、325、343、349、361条)。其中有6条采用灸法治疗,仅308条为用针刺治疗(少阴病,下利便脓血者,可刺。)本条虽属少阴病,但却是邪陷血中,为实热,故用热则泻之之法,与“阳证宜针,阴证宜灸”的原则亦不相悖。

另外,在《伤寒论》三阳篇中,有16条误治条文,均是热证误用火治;三阴篇中有1条误治条文(284),记述了阴虚用灸而产生变证。

4 阐发针灸的作用

《伤寒论》和《金匮要略》两书中有关针灸的条文共48条,虽然数量不多,但针灸的应用范围很广,概括来看,针灸的作用主要有以下6个方面。

4.1 发散表邪

《金匮要略·疟病脉证并治第四》:“……(脉)弦紧者可发汗,针灸也。”疟病见弦紧之脉,说明病偏于表,多兼感风寒,可用发汗法,或结合针灸治疗。《伤寒论》第24条:“太阳病……先刺风池风府,却与桂枝汤即愈。”太阳表证用针刺与药物结合治疗。

4.2 疏通经脉

《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证并治第十九》:“师曰:病趺蹶,其人但能前,不能却,刺腨入二寸,此太阳经伤也。”趺蹶为太阳经经脉受伤引起的足背僵直,行动艰难的病证。腨部为太阳经脉所过之处,刺之可疏通经脉之气血。

4.3 清泻瘀热

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》:“妇人中风……则为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”(与《伤寒论》第143条同)《伤寒论》第216条:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,……濈然汗出则愈。”均用针刺期门的方法来泻血室的瘀热。

4.4 温阳散寒,回阳救脱

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》:“下利,手足厥冷,无脉者,灸之……”此乃阴寒内盛,脾肾阳衰的重证,仲景采用灸法治之,可见灸法具有温阳散寒、回阳固脱的作用。

4.5 通阳行痹

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:“问曰:血痹病从何得之?……宜针引阳气,令脉和紧去则愈。”即阳气不足,血行涩滞之血痹,用针法通引阳气,使阳气敷布,经络通达,外邪疏解则病愈。

4.6 判断预后

《伤寒论》第343条:“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》:“下利,……无脉者,灸之不温。若脉不还,反微喘者,死。少阴负趺阳者,为顺也。”可见,对危重病,用灸法治疗后,根据疗效可判断患者预后的顺逆。

5 提出火治的禁忌证

张仲景在书中多次提到误用温针、艾灸、熏熨、烧针等火治可导致“坏病”。在《伤寒论》三阳篇中就有16条误治条文,均是热证误用火治。概言之,主要有以下3种情况禁用灸法。

5.1 阴虚内热证禁用火治

《伤寒论》第116条:“微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。”微数之脉即为阴虚内热之证,治宜养阴清热,禁用灸法,误用火灸,反伤阴助热,出现焦骨伤津之火逆证。

5.2 阳盛里热证禁用火治

《伤寒论》第221条:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。……若加温针,必怵惕烦躁不得眠。”此为阳明胃肠热盛证,禁用温针法。

5.3 太阳表证禁用火治

《伤寒论》第119条:“太阳伤寒者,加温针必惊也。”太阳伤寒表实,实以虚治,用温针导致大汗亡阳,血随气泻,血虚影响心神而出现惊悸之证。故应禁用温针。

《伤寒论》第115条:“脉浮热甚,而反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。”脉浮热甚为表阳闭郁,邪热在表之证,当予发汗,禁用灸法,误用灸法则阳气闭郁更甚,反致“坏病”。

《伤寒论》第116条:“脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。”太阳伤寒,脉浮均为表证,禁用火治。

6 选穴精少,善用特定穴

《伤寒论》《金匮要略》两书的针灸治疗条文中,多为取单穴治疗,仅有一条为取两穴治疗的,可说是取穴精少。在这些针灸治疗条文中,明确提出穴位名共有8个,即风池、风府、大椎、期门、肝俞、肺俞、劳宫、关元,均为特定穴。此外,还有一些条文记载的针灸取穴仅仅提出“针足阳明”“灸少阴”“灸厥阴”,有学者指出这体现了张仲景“强调经脉辨证,重经胜于重穴”的学术思想。但黄龙祥先生经严谨的考证后指出[6]这是汉代及汉以前时期的针灸文献中有一个非常显著的特点,即经脉、手足腕踝部脉口、十二“经脉穴”有完全相同的名称,即以三阳三阴命名。例如“手太阴”既可作为手太阴经脉的名称,也可指手太阴脉口(即寸口脉),又可指“手太阴”穴(相当于“太渊”“经渠”穴)。十二经脉的第一个穴由相应经脉脉口演化而来,只是在早期它们的名称与相应脉口名完全相同。故所谓“针足阳明”“灸少阴”“灸厥阴”当理解为“经脉穴”,亦均为特定穴。

7 针灸药并重,相得益彰

张仲景虽长于方药,但却并不忽视针灸的作用,认为有些疾病治疗时应针灸药并用。他在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中明确提到:“三十六病,千变万端,审脉阴阳,虚实紧弦,行其针药,治危得安。”强调了针灸药合用的重要性。再如《伤寒论》第24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”表邪郁闭太甚,药不胜病,先以针泻经络之邪气,疏通经络,使邪有出路,再服桂枝汤则药到病除。有些病证用药难以取效,而用针灸则效果较好。如《伤寒论》第142条:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗……”太阳少阳并病,太阳病应以汗解,但少阳病禁汗禁下,解表之桂枝汤、麻黄汤,和解少阳之柴胡汤均不宜用,故用大椎、肺俞、肝俞外解太阳,内和少阳。

综上所述,张仲景在辨证处方用药的同时亦兼顾针灸的治疗作用,在辨证的基础上施用针灸疗法,针灸与药治并举,以提高临床疗效。张仲景的针灸学术思想起源于《内经》,理论内涵丰富,操作技术亦比较完备,理法方穴齐备,值得后人研究学习,继承发扬。

[1] 刘渡舟.伤寒论校注[M].北京:人民卫生出版社,2013.

[2] 何仁.金匮要略校注[M].北京:人民卫生出版社,2013.

[3] 李培生.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985.

[4] 李克光.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985.

[5] 柯韵伯.伤寒来苏集 [M].上海:上海科学技术出版社,1959:78.

[6] 黄龙祥.中国针灸学术史大纲[M].北京:华夏出版社,2001:50.

2016-02-20

1005-0957(2016)12-1477-03

R245

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.12.1477

上海市教委科研创新项目(13YS025)

纪军(1969 - ),女,副研究员,主要从事针灸文献及临床研究