老年股骨颈骨折患者围术期隐性失血的研究

陶　涛, 张云坤, 翁益平

(江苏省常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213003)



老年股骨颈骨折患者围术期隐性失血的研究

陶涛, 张云坤, 翁益平

(江苏省常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213003)

关键词:老年; 股骨颈骨折; 围术期; 隐性失血

老年股骨颈骨折患者女性多于男性，股骨颈骨折的治疗可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗卧床时间长，并发症较多，容易增加患者死亡率。早期手术治疗是一种积极、有效、安全的方法，患者术后能早期下地活动，减少各种并发症发生。围术期隐性失血可导致患者术后出现严重的并发症[1]。作者对髋关节置换患者术后3 d的失血及输血情况进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月—2014年1月在本科住院的资料完整的股骨颈骨折后行人工全髋关节置换的患者152例，均是单侧置换，其中男44例，女108例；年龄57～95岁，< 70岁10例，>90岁12例；左侧71例，右侧81例；致伤原因为摔伤146例，直接撞伤6例；既往无凝血系统疾病，伴有高血压85例，糖尿病40例，输血80例，平均350 mL。所有患者置换术后24 h补液量不超过2 000 mL，均能维持血压，患者入院后常规使用小剂量低分子肝素进行抗凝。

1.2手术处理

术前预防使用抗生素，手术由熟练程度相同的医生完成。麻醉成功后，取改良的髋外侧入路，以大转子为中心平行股骨纵轴在股骨后缘做一长约10 cm切口，依次切开皮肤、阔筋膜张肌、臀大肌，切断外旋肌群止点、股方肌，切除关节囊、髋臼盂唇，于小转子上方1.5 cm截骨并取出股骨头。彻底清除髋臼盂唇、横韧带、圆韧带等软组织，锉深髋臼，常规置入髋臼假体，股骨侧扩髓，放置股骨柄假体。安装股骨头后，复位人工关节，根据术中出血量选择是否予以输红细胞悬液及血浆，关闭手术切口前充分止血，逐层紧密缝合切口，所有患者常规放置负压引流管。

置换术后第1～3天晨查血常规、电解质及肝肾功能、凝血常规，引流管于术后48 h拔出，记录引流量，术后12 h常规开始小剂量低分子肝素抗凝。术后穿弹力袜，使用静脉脉冲气压治疗仪，预防深静脉血栓及肺栓塞的发生。

1.3观察指标

① 血红蛋白、红细胞压积及输血情况：术前及术后第1～3天行血常规检查，记录血红蛋白、红细胞压积及输血情况。② 置换术中出血量：包括吸引器瓶中的液体减去术中使用的冲洗液，再加上纱布，手术敷料称量的增加净重，1 g相当于1 mL血量。③ 置换术后引流量：术后的引流主要为切口引流量、敷料的渗血量。④ 置换术后Harris髋关节功能评分：置换术后随访1年，采用Harris评分评估患者置换后髋关节功能恢复情况。

人工关节置换术后失血的相关计算主要采用Sehat等方法。Ward等在1980年设计并通过红细胞压积计算循环血量的方法，由Gross[2]改进并在1983年首次提出使用围术期红细胞压积计算循环量的线性方程。2012年，高玉镭等[3]引用了Gross方程计算隐性失血量，并做了详细的解释。Nadler等提出的术前血容量(PBV)的计算公式:① 男性: PBV=0.3669×H3+0.03219×W+0.6041。② 女性: PBV=0.3561×H3+0.03308×W+0.1833。PBV单位为L，H为身高(单位m)，W为体质量(单位kg)。③ 红细胞丢失量。未输血患者：红细胞丢失量=PBV×(Hct术前-Hct术后)。输血患者：红细胞丢失量=PBV×(Hct术前-Hct术后)+浓缩红细胞输入量。单位为L。④ 全血总失血量=1 000×红细胞丢失量/[1/2(Hct术前+Hct术后)]。全血丢失量的单位为mL。显性失血量=术中显性失血量+术后显性失血量。隐性失血量=总失血量-显性失血量。

2结果

152例患者术后总失血量为(1 340±367) mL，显性失血量为(592±133) mL，隐性失血量为(748±324) mL，隐性失血占总失血量的53.7%。不伴发高血压62例，手术时间为(82.5±15.3) min，平均总失血887.0 mL，平均隐性失血521.9 mL，平均隐性失血比例为58.8%；伴发高血压85例，手术时间(76.8±10.6) min，平均总失血1 032.2 mL，平均隐性失血657.9 mL，平均隐性失血比例为63.7%。在手术时间方面，2组差异无统计学意义(t=1.582,P>0.05)；在平均总失血和平均隐性失血方面，2组差异有统计学意义(t=2.48, 2.33,P<0.05)。

3讨论

多数学者[4]认为隐性失血和患者本身术中止血不彻底、术后抗凝药物的使用有关，还有学者认为和术后溶血、围术期血液大量进入组织间隙及术中骨髓脂肪、骨水泥等进入血液循环等引起毛细血管异常有关。Sehat等[5]研究发现，全膝关节置换患者平均总失血1 498 mL，平均隐性失血765 mL，平均隐性失血比例为49%；全髋关节置换患者平均总失血1 510 mL，平均隐性失血471 mL，平均隐性失血比例为26%。作者对152例股骨颈骨折行髋关节置换的患者进行回顾性研究，术后l d平均总失血700.2 mL，术后3 d平均总失血970.4 mL，平均隐性失血599.9 mL，隐性失血比例高达61.8%。说明失血主要发生在术后第1天，大部分为隐性失血。KehletH[6]研究发现，隐性失血的原因包括术前骨折本身导致的Hb隐匿下降，术中止血不彻底导致的术后继续出血，抗凝药物增加出血，消化道溃疡出血等。本组患者基础病多，尤其伴发高血压的比例高(85/152)。与未伴发高血压患者比较，伴发高血压患者的总失血量、隐性失血量多，其原因为高血压患者平均动脉压较高，血压控制不稳定；血管纤维化、管壁增厚等导致血管弹性下降，失血时调控能力差，导致失血相对多，与服用治疗高血压药物、抗凝药物等也有一定关系。Zuccal等[7]研究发现，服用钙离子拮抗剂等治疗高血压的药物会增加髋部骨折失血量。相对于无高血压患者，高血压患者失血更多。

髋关节置换患者出现失血性贫血的比例高，贫血后容易出现心率加快、乏力、精神倦怠、头晕、恶心、血压下降等症状，严重者可导致死亡，因此应尽快纠正贫血。如果股骨颈骨折患者出现贫血而不进行输血，会导致术后髋关节功能下降，死亡率升高。Prasad等[8]指出，对于关节置换患者，输血可以维持血流动力学稳定。本组多为高龄患者，伴有高血压、冠心病、糖尿病、阿尔兹海默症等基础性疾病，身体储备功能差，发生贫血后更需要输血。本研究中隐性失血量为(748±324) mL，隐性失血占总失血量的53.7%，表明隐性失血占总失血量的比例较大，是术后导致患者贫血的主要因素，与LIU 等[9]的研究结果相近。如果未及时给予患者输血，往往会导致患者严重贫血，出现精神萎靡、食欲不佳、乏力，从而影响术后功能的恢复，延迟下地的时间，增加发生栓塞的概率。

参考文献

[1]Sehat K R, Eves R L, Newman J H. How much blood is really lost in total knee arthroplasty correct blood loss management should take hidden loss into account[J]. Knee, 2000, 7(3): 151-155.

[2]Gross J B. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution [J]. Anaesthesiology, 1983, 58(3): 277-280.

[3]高玉镭, 王东辰, 李佩佳, 等. 人工髋关节置换术隐性失血量的估算及原因分析[J]. 实用医学杂志, 2012, 29(6): 490-499.

[4]刘旭东, 张先龙, 曾炳芳, 等. 全髋关节置换术后的隐性失血分析[J]. 中国矫形外科杂志, 2011, 19(12): 995-997.

[5]Sehat K R, Eves R L, Newman J H. Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J]. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86(4): 561-565.

[6]Foss N B, Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J]. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88(8): 1053-1059.

[7]Zuecal6 G, Pabor M, Landi F, et a1. Use of calcium antagonists and need for perioperative transfusion in older patients with hip fracture: Observational study[J]. BMJ, 1997, 314(7081): 643-644.

[8]Prasad N, Padmanabhan V, Mullaji A. Blood loss in total knee arthroplasty: an analysis of risk factors[J]. Int Onhop, 2007, 31(1): 39-44.

[9]Liu X, Zhang X, Chen X, et al. Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2011, 26(7): 1100-1105.

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)09-183-02

DOI:10.7619/jcmp.201609066

收稿日期:2015-11-23