恶性肿瘤患者化疗相关性口腔黏膜炎的中西医药物治疗进展＊

杨 霖，王笑民＊＊，念家云，杨国旺，赵文硕，雷 勇，史 琳

（1. 首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科 北京 100010；2. 北京中医药大学研究生院 北京 100029）

恶性肿瘤患者化疗相关性口腔黏膜炎的中西医药物治疗进展＊

杨 霖1，王笑民1＊＊，念家云2，杨国旺1，赵文硕1，雷 勇1，史 琳1

（1. 首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科 北京 100010；2. 北京中医药大学研究生院 北京 100029）

化学治疗（简称化疗）是治疗肿瘤的重要手段之一。口腔黏膜炎是化疗的常见并发症，病人通常表现为：口腔疼痛，红斑，开口困难，进食、饮水和说话困难。因此，化疗相关性口腔黏膜炎的治疗具有重要的临床意义。基于此，本文从细胞因子及生长因子、抗生素、其他常用含漱液、中医药治疗以及其他类型这5个方面对口腔黏膜炎的治疗现状进行系统性综述。

恶性肿瘤 化疗 口腔黏膜炎 药物治疗 综述

口腔黏膜炎是化疗常见并发症，它常常在化疗后4-5天发生，化疗后7-10天达到高峰[1]。据文献报道，至少有30%-40%的患者在化疗的第5-10天发生口腔黏膜炎[2]，其临床上通常表现为口腔疼痛、影响患者进食、影响患者语言交流，以及影响患者睡眠，造成患者生活质量下降，甚至阻碍患者的进一步治疗。因此，化疗相关性口腔黏膜炎的治疗就有着重要的临床意义，本文对其治疗进行综述。

目前，治疗口腔黏膜炎多以生理盐水、碘伏、过氧化氢及锡类散等为主，但效果不理想[3]。2014年国际口腔肿瘤协会发布了第三版的口腔黏膜炎临床诊疗指南，指南中以II级证据推荐使用细胞因子及生长因子等来改善黏膜炎症，以I级证据推荐解热镇痛药物类药物苄达明治疗黏膜炎症[4]。本文对目前西医和中医的治疗进展均进行了总结，西医治疗进展的概况将围绕细胞因子、生长因子、抗生素、维生素等含漱液展开。

1 细胞因子及生长因子类

重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（Recombinant Human Granulocyte-Macrophage Colony stimulating Factor，rhGM-CSF）作用造血祖细胞，促进其增殖和分化，其重要作用是刺激粒、单核巨噬细胞成熟，促进成熟细胞向外周血释放，并能促进巨噬细胞及噬酸性细胞的多种功能，此二者不仅对其他细胞如皮肤黏膜细胞亦有不同程度的刺激作用，还作用于未分化的粒细胞，使其数量增多与功能增强，从而促进溃疡创面的愈合。刘国建等[5]运用1 μg·mL-1rhGM-CSF含漱液治疗化疗后口腔黏膜炎，每次10 mL，每日3-4次，试验组有效率、疼痛缓解率、溃疡愈合时间均优于对照组（庆大霉素、地塞米松混合液）。张建[6]运用取0.6 μg·mL-1rhGM-CSF 含漱液治疗化疗后口腔黏膜炎，每次10 mL，含漱10 min后缓慢咽下，每日4次，试验组黏膜损伤改善率97.62%，明显优于对照组（甲硝唑和羧甲基纤维素钠），总愈合时间明显短于对照组。徐惠亮等[7]运用3 μg·mL-1粒细胞集落刺激因子的自配液涂抹于患处，每次50 mL，每日五次，试验组改善口腔黏膜损伤有效率，优于对照组（0.9%生理盐水）。刘凌等[8]运用1.5 μg·mL-1rhGM-CSF防治化疗相关性口腔黏膜炎（每次25 mL，每日4次），发现其能有效能减轻口腔黏膜炎病变程度（P＜0.01），并发现预防性用药的效果优于治疗用药。

白介素II参与并调控了从原始巨核细胞到血小板生成的全过程，具有升血小板的作用，并且可以协同 rhGM-CSF 增强升高血液粒细胞的作用，特别是升白细胞的作用，有利于增强机体的抗感染能力。朱菊娥等[9]运用蒙脱石散与白介素-II混合液治疗化疗后Ⅳ度口腔溃疡（白介素II 15 μg·mL-1每次10 mL，每日5次），疗效优于单用蒙脱石散或白介素-II治疗。杨芬芬等[10]使用0.03 mg·mL-1重组人白介素II含漱液（每日4次，每次100 mL）治疗化疗相关性口腔黏膜炎，试验组黏膜损伤改善的有效率为95.0%，优于对照组（生理盐水）60.0%，提高了化疗相关性口腔黏膜炎的治愈率。姚丽芳[11]采用白介素-II漱口液（1.5 mg+100 mL生理盐水，每日4次）联合含漱生理盐水或静脉注射核黄素磷酸钠和维生素C治疗甲氨蝶呤致口腔溃疡，治疗组（白介素-II漱口液+对照组）总有效率96.77%。王雪斐等[12]用3 mg·L-1白介素II（每次15 mL，每日4次）与维生素 B12联合应用于化疗后口腔黏膜炎，可以减轻化疗后口腔黏膜炎的症状，减轻疼痛，促进溃疡愈合，增进食欲，增强抵抗力。

干扰素增强了巨噬细胞和自身杀伤细胞活力，提高淋巴细胞组织相容抗原的表达，调节淋巴细胞免疫活力，保护正常细胞不受破坏的同时对B细胞的功能也有调节作用，使抗体产生增加，提高了免疾力。朱爱莲[13]用重组α-1b干扰素残余液涂抹治疗化疗相关性口腔黏膜炎，黏膜损伤改善总有效率82.05%，优于对照组（锡类散）52.00%。高晓[14]运用重组α-1b干扰素残余液治疗化疗相关性口腔黏膜炎，总有效率89.29%，优于对照组（锡类散）55.00%。两人的研究均表明重组α-1b干扰素残余液在治疗化疗相关性口腔黏膜炎比锡类散更具有优势。

胸腺肽α1能促进T细胞增殖、分化与成熟，从而提高机体免疫功能，能够调节严重感染患者血液中肿瘤坏死因子、白介素 6、白介素 10 等细胞因子的水平从而减轻炎症反应。陈雯等[15]用日达仙（注射用胸腺法新）稀释液（1.6 mg·L-1，每日4次）涂抹化疗相关性口腔黏膜炎溃疡面，患者平均溃疡治愈时间及平均疼痛指数分明显低于对照组（锡类散）。

2 抗生素类

张红剑等[16]运用庆大霉素含漱液防治5-Fu化疗致结肠癌患者发生的口腔溃疡（80 000 U/100 mL生理盐水，每次含漱25 mL，每日4次），其口腔溃疡发生率23.8%，明显低于对照组（3%硼酸含漱液）70.0%，具有较好的预防作用。欧阳秋兰[17]、蒋妮[18]等运用含不同浓度庆大霉素的维生素B12混合含漱液治疗化疗后口腔黏膜炎，不同程度的黏膜炎均得到改善，高浓度庆大霉素含漱液对中重度黏膜炎改善率优于低浓度庆大霉素液。吕春梅等[19]运用氟康唑氯化钠注射液100 mL与利多卡因20 mL混合液漱口治疗化疗相关性口腔溃疡（每日4次），治疗组（氟康唑氯化钠注射液+利多卡因）总有效率100.0%，明显高于对照组（甲硝唑或庆大霉素）。

3 其他常用含漱液

3.1 康复新液

康复新液促进肉芽组织生长和血管新生，其释放自由基可杀灭微生物，具有显著的抗感染和抗病毒作用。鲍先握等[20]采用康复新液治疗化疗后口腔溃疡（每次10 mL，每日3-4次），发现康复新液组总体疗效优于西瓜霜喷剂组，溃疡好转天数、溃疡疼痛评分均低于西瓜霜喷剂组。刘春艳[21]用康复新液防治急性白血病患儿化疗后口腔溃疡（每次5-10 mL，每日3次），其愈合有效率明显高于对照组（口泰含漱液），表明康复新液治疗化疗后口腔溃疡效果良好。王红等[22]用康复新液防治化疗性口腔溃疡治疗组Ⅲ度、Ⅳ度口腔溃疡（每次15 mL每日3次），试验组口腔溃疡发生率19.23%，对照组（生理盐水）为36.84%。具有统计学差异。

3.2 蒙脱石散

蒙脱石散能覆盖黏膜，与黏液蛋白结合，增强黏液屏障，能防止多种攻击因子对黏膜的侵害，进而促进损伤的黏膜上皮再生。闫京冉等[23]用蒙脱石散直接涂抹于化疗相关性口腔黏膜炎溃疡面（每日5-6次），显效82.1%，有效17.9%。表明蒙脱石散能够有效治疗化疗相关性口腔黏膜炎。季莹[24]将化疗后引起的口腔溃疡患者分为治疗组（每天餐后用朵贝液含漱，然后用蒙脱石散涂抹）和对照组[每天餐后用朵贝液含漱，同时口服维生素B2（5 mg），每日3次]，治疗组总有效率88.89%，明显高于对照组71.11%。

3.3 维生素

石新华等[25]用维生素漱口液[0.9%氯化钠（250 mL）+维生素B12（5 000 U）+维生素B2（50 mg），配制成混合液]预防化疗所致口腔黏膜炎，明显降低肿瘤患者化疗后口腔黏膜炎的发生率。

3.4 蜂胶

魏广治等[26]用蜂胶联合蒙脱石粉治疗化疗后口腔溃疡，治疗组患者总有效率95.5%；对照组（冰硼散）患者总有效率77.3%，治疗组明显优于对照组，两组比较的差异具有统计学意义（P＜0.05）。杜如宇[27]用蜂胶联合甲硝唑治疗化疗性口腔溃疡，治疗组治愈率92.9%，明显高于对照组（甲硝唑）57.1%，有统计学差异。

3.5 其他治疗方法

韩慧杰等[28]用口灵含漱液（复方茶多酚含漱液，每次10 mL，每日3-4次）治疗化疗后口腔溃疡，有效率明显优于对照组（多贝尔含漱液）。刘建红等[29]运用口洁灵含漱液（纳米级高价活性银离子口腔护理液，每次20 mL，每日3次）预防氟脲嘧啶所致口腔黏膜炎，发现其优于口服别嘌呤醇片组、别嘌呤醇液含漱组。邹敏[30]运用碳酸氢钠溶液治疗急性白血病诱导化疗口腔黏膜炎（每日15 mL），试验组发生口腔黏膜的时间较对照组（洗必泰）延迟，炎症持续时间短于对照组。季实红等[31]用冰茶叶水浸液漱口预防化疗所致口腔黏膜炎，试验组口腔黏膜炎程度显著轻于温开水组。

4 中医药治疗

化疗性口腔黏膜炎属于中医学“口疮”范畴，从经络循行来看，与脾胃、心的关系最为密切。化疗药属热毒之品，肿瘤患者多疗程化疗后 ，机体阴阳平衡失调，使脏腑功能紊乱、阴阳气血亏虚，进而热毒内伏、热毒更甚，伏火循经上扰，津液不能上承口咽，则口腔黏膜破溃受损，导致口疮溃疡的发生。崔仁明[32]认为放化疗性口腔溃疡以虚证为主，在风、湿、热邪的作用下，湿热蕴结口腔黏膜，阻遏气血运行而成，其将化疗相关口腔黏膜炎分为：阴虚火旺型、湿热内盛型、脾胃虚弱型3种。虽然各个医家争论较多，但治则大略方向也不外乎针对以上三种证型所采取的滋阴降火、清热利湿化痰、健脾补气之法。

4.1 滋阴降火法

何宁一[33]认为化疗后口腔黏膜受邪热熏蒸或失于阴血荣养所致，脾开窍口，舌为心之苗，心脾有热，故口舌生疮、糜烂。故口疮与心脾有热或正气虚弱，阴虚火旺有关，治当滋阴清热，临床上用自制中药含漱液（玄参10 g、生地黄15 g、麦冬10 g、金银花15 g、板蓝根15 g、山豆根15 g、黄连6 g、黄柏15 g、黄芪30 g、五倍子15 g、冰片10 g，煎成200 mL）防治化疗后阴虚证为主的口腔炎，其口腔发生率、严重程度均低于对照组（0.9%氯化钠溶液500 mL加庆大霉素80 000 U混合制成漱口液）。胡风鸣等[34]运用黄连麦冬汤（黄连6 g、沙参9 g、麦冬9 g、川贝9 g、百合6 g、赤芍6 g，浓缩至100 mL）含漱治疗化疗性阴虚热毒证口腔黏膜炎，总有效率94%，明显优于对照组（蒙脱石散）64%，提示黄连麦冬汤能促进口腔黏膜的修复。涂轩等[35]用滋阴扶正方加减方（太子参15 g、黄芪30 g、白术15 g、女贞子20 g、黄精30 g、玄参15 g、生地15 g、淡竹叶10 g、黄连6 g、甘草6 g，每日1剂，水煎口服）预防化疗所致阴虚为主的口腔黏膜炎，其口腔溃疡发生率、平均病程均低于对照组（生理盐水100 mL+维生素B12 100 mg+制霉菌素50万U配制的漱口液）。

4.2 清热利湿化痰法

张红梅等[36]认为化疗后口腔溃疡属湿热蕴结、灼血伤络、心肾不交、气滞血瘀之证，宜选用清热解毒、凉血消斑、利咽消肿、解毒散结、活血化瘀类药物进行治疗，临床以青参甘汤（大青叶15 g、玄参15 g、甘草5 g，每1剂煎成500 mL含漱液）治疗化疗后湿热毒蕴证口腔溃疡，其有效率95.97%，高于对照组（0.02% 呋喃西林和1%-3%过氧化氢溶液交替含漱）69.40%，其恢复普食时间、体温恢复正常时间、口腔溃疡恢复时间亦短于对照组。潘海东认为[37]，化疗药毒内蕴导致心脾积热上灼口舌则为口疮、口疡，同时耗损阴津、脾气，久则使心营津液、脾气亏虚，尚可夹虚、夹湿、夹瘀为病。应以清热解毒防治为主，临床上用痰热清注射液（黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等）治疗恶性肿瘤患者使用含氟脲嘧啶药物化疗引起的痰湿毒蕴证口腔炎，与对照组（生理盐水+维生素B6液含漱）比较，痰热清注射液能减少口腔炎的发生，减轻口腔炎的程度，促进口腔炎的愈合，缩短治疗时间，增强了肿瘤患者化疗的依从性和耐受性。

4.3 健脾补气法

龚时夏[38]认为化疗性口腔溃疡虽发病的病因病机不全相同，但正气不足，禀性不耐，脾胃损伤，运化失职为病机之共性。其用以健脾益气为主的中药微调3号方（党参10 g、白术15 g、茯苓神各10 g、陈皮6 g、生薏仁30 g、猪苓30 g、制半夏6 g、山药15 g、枇杷叶10 g、焦谷麦芽各30 g、细辛3 g，每日1剂，分早晚2次温服）治疗化疗性脾虚证为主的口腔溃疡，与对照组（庆大霉素液及1:4碳酸氢钠液交替含漱）相比，总有效率85%，明显高于对照组45%，治疗组治疗后 CD3、CD4、CD4/CD8指标明显提高，与对照组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。耿春霞[39]认为恶性肿瘤患者素体气血亏虚，化疗药物进一步克伐脾胃，导致气血生化运行不畅，“脾气通于口”，虚火上炎，则易致口疮，其用补中益气汤加减治疗肿瘤化疗后口腔溃疡取得显著疗效，2周后试验组总有效率高于康复新液组。

4.4 其他治疗方法

马莉[40]认为外感热毒之邪是致病的主因，而脏腑内伤亦是本病的病因，热毒侵袭人体，循经入里，致经络不通、气血凝滞，故出现局部溃疡。其用黄芪、大黄、五倍子、红花、紫草等组成的解毒化瘀凝胶剂对放化疗后口腔黏膜炎，试验结果发现该凝胶剂具有缓解疼痛、促进愈合的作用，疗效明显优于对照组。金涛等[41]认为化疗后口腔溃疡根据传统中医理论，本病病机离不开火、瘀， 所谓久病必瘀正是肿瘤病人整体身体状况的最好写照，在临床中，运用清热解毒、凉血活血之水中草汤剂（水牛角、人中白、紫珠草各30 g水煎成汤剂 150 mL）治疗化疗后血热证口腔溃疡，与对照组相比（甲酰四氢叶酸钙3 mg+庆大霉素8万U加入250 mL生理盐水中组成漱口液），其口腔溃疡缓解率、疼痛缓解率均有明显优势。

5 讨论

化学治疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，化疗药物在杀伤快速增殖的肿瘤细胞同时，也抑制口腔黏膜细胞的增殖，使口腔黏膜变薄、萎缩，进而导致口腔黏膜的损伤并形成溃疡。化疗相关性口腔黏膜炎的发生机制分为直接损伤和简介损伤[42,43]。直接损伤：即化疗药无可以通过抑制 DNA 合成而影响细胞再生、成熟和修复过程，直接导致口腔溃疡发生；间接损伤包括：①菌群失调：化疗后骨髓抑制，免疫功能低下，发生感染。同时大量抗生素以及糖皮质激素应用引起口腔内菌群失调，从而引起口腔溃疡感染。②口腔黏膜屏障破坏：化疗后由于药物的毒副作用，患者饮水和进食减少，唾液分泌减少，口腔自洁作用减弱，产生吲哚、胺类等物质，破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损而形成溃疡。

防治化疗相关性口腔黏膜炎具有重要的临床意义，可以提高患者的生活质量以及化疗依从性及耐受性。西医治疗主要围绕细胞因子及生长因子，国外临床试验结果虽然已经获得较高循证医学证据支持，但国内临床医生很少将这类药物专门用于针对口腔粘膜炎的治疗，高昂的费用及药物副作用也进一步限制了临床应用。抗生素含漱液及其他含漱液的相关临床试验也取得一定结果，但限于临床设计的严谨性，尚无高证据等级的循证医学证据。中医药治疗恶性肿瘤及治疗相关并发症具有较大的优势，尤其体现在改善生活质量及缓解症状，目前尚未见专门针对化疗相关性口腔黏膜炎的中医诊疗常规，虽然各个临床单位虽然开展了大量的临床试验，也取得不同临床试验结果及临床经验，但尚无法成体系，无法高效地指导临床医师开展治疗。目前研究报道常见的中医三大证型为阴虚火旺、湿热内盛型、脾胃虚弱型，相应得采取滋阴降火、清热祛湿、健脾益气的治法获得临床疗效的支持，可一定程度地辅助临床诊治，但目前研究多以含漱液及内服汤剂为主，由于临床上该类病人很少以口腔黏膜炎为主症来就诊，多以对抗肿瘤治疗的基础上配合治疗口腔黏膜炎，因此临床上更需要散剂或者配制方便的含漱液来治疗，今后应该进一步开展相关制剂的临床研究。

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Abstract: Chemical treatment,or chemotherapy,is one of the major treatment of cancer. Oral mucositis is a common complication of malignant tumors after chemotherapy,with oral pain,erythema,difficulty of opening mouth,or eating,or drinking or speaking as the typical syptoms. Thus,it is meaningful to study desirable treatments for chemotherapy-induced oral mucositis,which have been reviewed in this study around cytokines,growth factors,antibiotics,gargles and Chinese medicine.

Progress on Integrated Drug Therapy of Chinese Medicine and Western Medicine for Chemotherapy-Induced Oral Mucositis in Malignant Tumor Patients

Yang Lin1,Wang Xiaomin1,Nian Jiayun2,Yang Guowang1,Zhao Wenshuo1,Lei Yong1,Shi Lin1
(1. Department of Oncology,Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital University of Medicine Sciences,Beijing 100010,China; 2.Graduate School, Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Malignant tumors,chemotherapy,oral mucositis,drug therapy,review

10.11842/wst.2016.05.026

R273

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-01-29

修回日期：2016-03-09

＊ 北京市科学技术委员会科技计划项目实施方案（D131107002213001）：中医药提升恶性肿瘤疗效系统研究，负责人：王笑民。

＊＊ 通讯作者：王笑民，博士，主任医师，主要研究方向：中西医结合治疗恶性肿瘤。