当代病证结合研究思路和方法进展评析＊

许伟明，胡镜清，江丽杰

（中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700）

当代病证结合研究思路和方法进展评析＊

许伟明，胡镜清＊＊，江丽杰

（中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700）

该文回顾、分析了当代西医病与中医证结合研究的主要进展及其相应的研究思路和方法。当代病证结合研究的主要内容包括辨证标准的研究，特定疾病的分型、分期、核心病机研究和证本质研究。其中，辨证标准的研究和疾病的分型、分期、核心病机研究多采用“以病统证”的研究思路，证本质的研究主要采用“以证统病”的研究思路。最后提出未来病证结合的研究：应始终坚持面向临床，为提高中医临床诊疗水平服务；亟需进一步挖掘中医原创思维；更应注重充分吸纳现代科学技术和方法。

病证结合 辨病 辨证 思路 方法

“病证结合”已经贯穿到现实的中医临床诊疗和科学研究的每一个环节，有学者指之为中西医有机结合的范例[1]。由于认知角度的不同、“证”及相关概念尚未统一、中西医疾病概念的差异等原因[2,3]，当代出现了不同的病证结合诊断模式[4]、病证结合论治方法[5]等。鉴于当代“病证结合”研究主要是西医疾病和中医证的结合研究[6]，鲜有中医的病与证的相关研究（之所以如此，更多地可能是基于西医对疾病研究至深、医疗现状加上对中医疾病认识历史的忽视），本文在简要回顾当代西医疾病与中医证结合的相关研究的基础上，重点分析其主要的研究思路和方法，并提出了一些思考。

1 当代病证结合研究的主要内容

目前病证结合研究内容繁多，但概括而言，主要围绕以下3个方面内容而展开。

1.1 病证结合下特定疾病辨证标准的制定

辨证标准的制定是进行证的分布和演变规律等研究的前提和基础，这也是目前有关证研究领域广泛开展的的工作。有关部门也制定颁布了一些行业标准和国家标准，但得到广泛认可的标准不多。究其原因，不只是辨证标准的出台过程常不能让人信服，更有中医业界对“辨证标准”内涵甚至必要性的认识存有歧义。

1.2 疾病的证分型、分期以及核心病机研究

这方面的研究是以疾病作为主体，把证认为是疾病发展过程中某一阶段的病理概括；证可包括原因、部位、性质、邪正等关系[7]。简而言之，病是第一层次，证是第二层次；病规定证，证从属于病；病是整体，证是局部；病贯始终，证是阶段[8]。

主要包括两个方面的内容：①特定疾病证分类、分布及演变规律的研究，也就是所谓主要“证型”的研究。其实质是将不同的证看成是“疾病的亚型”；②特定疾病的核心病机研究，如高血压病的核心病机为肝阳上亢，更年期综合征的的核心病机为肾虚等。这方面具体的研究举不胜举。

这种病证结合形式需解决的问题包括：在明确西医疾病各证型诊断标准的前提下，每一种疾病究竟包括中医的哪些证，各证的概率大小及分布情况是怎样的？这些证之间的关系是什么，是平行的、纵向的、还是因果关系？疾病的主要证型和兼证是什么？证的转归及对疾病预后的影响怎样？这种病证结合形式的优势在于采用西医的诊断，吸收西医的诊断经验，对疾病进行了本质上的鉴别，克服了无证可辨的局面；同时，疾病的发生发展过程清晰可见，且能进行疾病的鉴别诊断、预后效果估计。但其缺点是：西医诊断不清的疾病，如果按这一模式进行辨证就会无所依据；目前西医许多疾病的中医辨证分型还有待完善等[4]。

1.3 证本质研究

临床中还有很大一部分医家认为“有是证，用是方”，不囿于西医病名主张当以辨证论治为主。当把证认为是不同疾病间共同的环节或机制时，其研究目的主要是希冀能利用疾病的相关指标或机制探索证的本质。这方面学界已经从组学、生物化学等多个层面进行了探索。人所共知的与疾病联系起来的血瘀证、肾虚证、脾虚等证本质的研究均取得了很好的成绩，在五脏证实质、阴阳证实质、寒热证实质等诸多方面也均有显著进展[9,10]，推动了学术进步以及医疗、产业的发展。

另外，还有以病理过程联系证来进行研究的。如李振英提出了“病理过程与证相结合”、证的病理生理学基础就是基本病理过程的观点。他认为：存在于不同疾病中的共同的、成套的、呈规律性组合的病理过程，是具有一定时相发展特性的病理生理学变化，与中医的证之间存在着平行的相关关系。而疾病与证之间只存在交叉点，并不存在平行的相关关系。他在总结病理过程与证具有的相同特征（即同一个病理过程，可见于不同的疾病，一种疾病可包含几种病理过程；同一个证，也可见于不同的疾病，而同一种疾病也可包含几个不同的证）以及相通的内涵与外延的基础上，认为证的本质就是与之相关的病理过程所包括的机能、代谢和形态结构的异常变化[11,12]。

2 病证结合的研究思路

针对以上两大类研究内容，目前主要的研究思路包括以病统证和以证统病。另外，方证相应的研究思路也贯穿其中。

2.1 以病统证

疾病的分型、分期、核心病机多采用以病统证的研究思路。以病统证，即以病为出发点，对同一疾病（包括合并其他疾病、或疾病的某个发展阶段等多种情况）包含不同证的分布、演变、核心病机进行探究。不同研究内容的相互关系如下。

首先，证分布和演变规律研究有助于认识疾病核心病机，以及临床中医辨证论治规律的把握和规范的制定。通过疾病证的分布和演变规律的研究，能揭示该病的核心病机、演变及发展转归，还能发现某些疾病广泛存在的证型，进而使研究聚焦到那些广泛存在、影响重大的具体某一证中。特别是当证的演变与西医病理过程的发展和转归联系起来，更能为中西医联合干预提供指导，由此确立治疗原则和主要治疗方法，甚至采用“一病一基本方”[4，13，14]。以疾病核心病机为基点，沈自尹院士还提出了“同病类证”的病证结合新研究思路：通过对发病机制的认识来挖掘中医的核心病机；对基本病变的分析来辨析中医的主证；以“方证相应”理论来确立主方，指导主证的治疗；同一疾病患者个体间的差异，则可辨为共同主证下的“类证”，并以主方为基础加减组成不同的“类方”治疗[15,16]。疾病的分期则主要是针对病程较长或病理演变具有明显阶段性的疾病，在每一期再根据病机侧重点不同而分成若干证型治疗[13]。

2.2 以证统病

证本质的研究主要采用以证统病的研究思路。以证统病，其核心是以证为出发点，以证为纲而以疾病为目、突出证辨识治疗而采用的诊疗形式，对不同疾病中的同一证进行深入研究，综合归纳其证的共性及与疾病相关的特点，以探讨证本质[17]。这是目前研究证本质的主要思路。

但必须注意的是，以证统病的研究思路中，在不同的疾病中如何定义出现了“同-证”成为问题的关键。目前学界已经注意到，“同”和“异”是一个相对的概念，即使是同一种证，由于不同疾病的影响，也可能在证诊断标准、主症和次症、特异性临床表现等方面存在差异[13]。目前，以证统病主要通过异病同治实现。所谓异病同证，是指在不同的疾病过程中，出现了相同的病机类型或发展到了相同的病理阶段，即出现了相同的证，这时可以采用相同的治疗措施和方法[18]。这种思路其实质是用相同的治疗措施和方法在一定程度上代替同-证。

当然，以病统证也是研究证本质的重要研究思路，如微观辨证的提出就是其中的典型代表。在以病统证根据宏观表征（宏观表征包括症状、体征）制定辨证标准的前提下，用疾病的微观指标来辨别和识别证（即微观辨证），以发挥现代医学微观地认识机体的结构、代谢和功能特点的优势，这样，能更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础[19]。

其外，方证相应是病证结合另一重要的研究思路。方证相应是指一首方剂内的药味及其配伍关系与其针对的病证病机之间具有高度的对应性。病、证、方是有机联系的统一整体，三者的有效结合是中医辨证论治的核心。因此，方证相应强调了方药与病证之间的高度的对应性。如在疾病的核心病机研究中，在明确核心病机后，如果用治疗该核心病机的方药干预后，患者的病情能出现某些程度的改善，可在一定程度上反佐认为该病机为该疾病的主要病机。又如在将某一疾病某一证的患者或动物模型在相应方剂治疗下机体所发生的物质变化视为该证的物质基础，可以为中医“病-证”的本质研究提供新途径。

3 病证结合的研究方法

3.1 病证结合下特定疾病辨证标准的制定方法

在疾病的辨证标准研究方面，国内诸多学者对此进行了较多而深入的探索[20,21]。如李建生提出：文献研究是证研究的基础，临床调研是构建证标准研究的重要环节，专家问卷调查提高证标准的指导性，症状/体征量化是证标准建立的关键，计算智能方法的介入将为证诊断研究提供技术平台[22]。可见，辨证标准制定涉及到多个学科知识应用的综合。其中比较引人注目的是新兴前沿学科方法在证诊断标准制定起到的重要作用，如基于熵的复杂系统划分方法在证量化诊断标准制定中的应用[23,24]，再如本课题组利用改良的层次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）建立冠心病痰瘀互结证的宏观辨证标准[26]。另外，当用西医指标作为证的诊断指标时，影像学检查、理化指标、基因、蛋白、代谢等多层次多水平的技术手段必然也随之应用到辨证标准研究中，相应地也必然涉及到系统生物学、网络药理学等诸多新技术、新方法的应用。如陈可冀院士制定的冠心病血瘀证的诊断标准，将理化指标纳入到冠心病血瘀证诊断标准的量化评分中[25]。其外，以证为出发点对不同疾病中的同一证型进行深入研究，采用临床研究等方法，综合归纳研究对象的共性，也是确定辨证标准的重要途径之一[26]。

3.2 疾病的分型、分期、核心病机研究的主要方法

疾病的证分布规律主要研究方法是横断面调查。如王健等选择我国艾滋病流行的10个主要地区13家医疗单位2 237例患者，采用现场访谈的形式，调查不同感染途径患者的中医证分布情况[27]。另外，以已开展的横断面调查为第一手资料，还有的研究采用文献调研法，探究不同时期或不同地域证分布情况，进而探讨证分布的时间变化和地域差异。如毛静远等通过对1970-2010年发表于中文期刊数据的共34 640例冠心病患者的中医证相关文献进行调研，探究冠心病主要中医证型、证要素分布及不同时期变化规律[28]。

证演变规律研究多采用临床研究、实验研究、专家调查等方法。如临床研究方法，主要采用横断面调查、纵向研究、回顾性研究等临床设计，通过比较疾病不同时点、不同阶段或不同分期患者的中医证构成比或某一证所占百分比，以及证转移概率等方法进行[29,30]。这方面的研究目前在各病种中的研究越来越多，如冠心病、中风等心脑血管疾病等[31-33]。当然，以临床研究调查的一手资料为基础，整合多个临床研究进行文献调研，也是研究证演变规律重要方法之一。如上文提及的毛静远教授开展的对冠心病患者的中医证的文献调研，也涉及了证演变规律研究的相关内容[28]。实验研究方面，主要是在制备病证结合的动物模型基础上，动态观察实验动物各项指标的变化，来反映证动态演变的规律。如刘建勋等采用高脂饲料喂养小型猪的基础之上用介入法行冠状动脉血管内皮损伤，造成冠心病痰瘀互结证的动物模型，观察动物体重指数、血液流变性参数、血脂水平、血清炎症因子水平的动态变化，并在实验结束时观察肝脏甘油三酯和总胆固醇水平及冠状动脉组织病理改变，探究小型猪痰瘀互结证冠心病病机演变的规律[34]。另外，还有研究将专家调查引入证演变规律的研究中，如张明雪通过研制冠心病证候要素、证候特征、证候病机演变规律临床专家调查问卷，对全国6个片区1 000多名专家进行临床一线专家调查问卷调查（德尔菲法），将大样本、多中心的专家一线调查引入到冠心病证候演变规律的研究中，这种方法可认为是证候演变规律研究方面专家共识的证据，从医生观察的角度对冠心病证候演变规律进行了研究[35-41]。

至于疾病的核心病机和分期研究，多是在既往理论探究和临床经验总结的基础上，可能会结合方证相应的研究思路，再利用实验研究或干预性的临床研究方法加以验证[42]。如针对林兰教授提出的糖尿病早中晚三型辨证，有学者采用交叉设计的研究方法，按照三型辨证学术体系将2型糖尿病患者分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型，并评价对应的中药复方颗粒剂清润方、滋益方、双调方的临床疗效[43]。

3.3 证本质主要研究方法

当用以病统证的思路来研究证本质时，即用现代医学客观指标来辨别及区分证，一方面能推动对证本质的认识，另一方面也能为辨证标准的制定提供客观指标，因此该部分的研究方法与前述辨证标准的研究方法重合。而以证统病和方证相应研究思路下，目前证本质的主要研究方法包括实验研究（动物模型）、临床研究等，下面将进行重点分析。

病证结合的动物模型的研制方法主要包括3种类型。第一是单纯西医病因病理复制动物模型。该方法一般认为西医某种病理模型是中医，即在疾病模型建立过程中或简称后，观察并检测疾病模型是否具备中医证的特点（如：寒热、虚实、阴阳、血瘀等），及观察疾病在形成过程中证的演变过程及疾病模型成立后表现的中医证型，进而确定某一特定的病证结合模型。第二是中医病因造模。即将中医“证”形成的原因（如：寒、热）施加到动物身上，力求造成模型的证和患者的证一致。第三是多种因素复合制作病证结合动物模型。在中医理论指导下，适当结合现代医学理论和实验动物科学知识，分别或者同时采用传统中医学病因复制证模型和采用现代病因复制疾病动物模型，使模型动物同时具有疾病与证特征[44]。另外，方证相应可以为病证结合动物模型创建提供理论依据。如李茹柳通过寒热因素的改变建立了胃寒证和胃热相应的动物模型，并以左金丸与反左金对寒热模型表现不同的作用结果来反证造模的成功[45]。

除实验研究（动物模型）研究，临床研究是另外一种主要的证本质研究方法。这时主要通过病例对照、队列研究等设计，从理化指标、生化指标等方面研究证的本质，可能会涉及西医疾病指标的多个层面。

当然，证本质的研究中，任何研究思路和方法都不是独立进行的、而是相辅相成的，并不断借鉴和利用现代医学的最新技术。如王庆国等提出了利用异病同证研究证生物学基础的研究策略与方法：首选发病率高、影响范围广、治疗困难大、对人民健康影响严重的疾病与证；然后，要建立证病结合动物模型，从中提取共同客观指标；再次，还可通过药物证实与证伪[46]。这种研究模式中可能会综合使用实验研究和临床研究等方法。再如在证本质研究中历时较长、成果丰硕的肾本质研究，沈自尹院士团队从20世纪50年代开始，首先建立统一辨证标准，从异病同治的思路和临床研究的方法，发现肾阳虚患者普遍有尿17-羟皮质醇低下。20世纪70年代，则主要利用实验研究的方法，探讨了肾阳虚的主要调节点；其后，借鉴神经内分泌免疫（Neuro-Ednocrine-Imnunitiy，NEI）学说，利用实验研究的方法，探讨肾阳虚与NEI网络之间的关系。到了21世纪，则利用基因组学等手段（具体为基因芯片技术），探讨肾虚的内涵。而在补肾延缓衰老到延长健康寿命的研究探索中，则利用以药测证的研究思路，综合采用系统生物学的研究技术（包括基因组学、蛋白组学、代谢组学3个层面），验证了淫羊藿总黄酮能延长健康寿命。其外，肾藏精理论则借助干细胞研究得以现代科学阐释[47-49]。可见，肾本质研究取得的突破，与借鉴和利用最新科学前沿的方法密不可分。

4 展望

目前，很多学者对病证结合诸多方面进行了有益的探索，取得了丰硕的成果，病证结合也日益成为中西医结合研究中重要的研究点之一。随着人们对病、证认识的深化及研究方法的不断发展，针对目前病证结合研究现状，我们提出未来研究的展望。

4.1 病证结合研究应始终坚持面向临床，为提高中医临床诊疗水平服务

中医药学赖以生存和发展的重要基础是临床疗效。回到病证结合的起点，我们大力倡导病证结合的原因，正因为它是提高中医临床诊疗水平的重要手段之一。

病证结合是准确认证的基石。病是机体整个生理病理系统基本矛盾的反映，证则是疾病当前阶段的主要矛盾的反映。因此，把握好病，能从总体和纲领上把握人体状态；把握好证，能抓住疾病当前阶段的病机特点[50]。并且，考虑到证的时空特性，病证结合使中医辨证在每一具体疾病范围的限定下更清晰地体现证自身的演变规律，当用疾病的演变将不同阶段的中医证候贯穿起来时，能弥补单纯辨病或单纯辨证的局限，提高临床医生辨病辨证的把握度[13]。

病证结合是提高疗效的重要手段。无论是辨病论治还是辨证论治，每一种方法都有一定的局限。辨病论治优点能从错综复杂的临床表现中寻找出某一疾病的共同特点与规律，确立治疗总则并寻找和筛选出有特殊疗效的方剂与药物。但单纯的辨病论治尚不能对疾病各阶段出现的错综复杂的证候采取以变应变的灵活措施。辨证论治能抓住疾病当前的主要矛盾重点处理，因时因地因人采取灵活的干预措施，因而能补充辨病论治的不足。目前认为：张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》均是辨病论治和辨证论治的有机结合[51,52]。当把辨证论治的灵活性和辨病论治的稳定性结合起来，就是希望通过对病和证各种现象的对比、分析、辨别、判断，创出目前中医或西医单独所不能达到的疗效[53]。目前，中医学界开展了很多病证结合研究，大大提高了中西医结合的诊治水平。

4.2 病证结合研究亟需进一步挖掘中医原创思维

目前病证结合的研究，虽然研究对象是中医原创性的“证”及其相关的概念，但主要的研究方法和技术是借鉴西方医学及其背后的现代研究技术和手段，亟需进一步挖掘中医原创思维，为当代病证结合研究及其方法学探索提供创新的源泉。

这些原创科技思维，包括中医原创的具体技术。如：屠呦呦教授在提纯青蒿素的过程中，从中医经典名著《肘后备急方》有关“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”的截疟记载，联想到提取过程可能需要避免高温，由此改用低沸点溶剂的提取方法，是对中医原创提取工艺的借鉴和改进，提纯的青蒿素给世界献上了一份礼物。

中医原创思维可能包括中医独有的概念。如仝小林教授通过重新认识《内经》关于脾瘅、消瘅的论述，明确脾瘅或消瘅即是消渴之前的阶段，临床治疗首先将糖尿病分为肥胖型（脾瘅）和消瘦型（消瘅），总结了不同类型的发展过程，归纳了脾瘅和消瘅的因、机、证、治，并通过临床、流调、实验等着重研究了脾瘅理论，从而填补了现代糖尿病主体——肥胖型糖尿病理法方药的空白，完善了中医药降糖的理论体系[54]。

更多地，中医原创思维包括中医对生命及疾病认知的理念和思维方式。脱胎于中国古代东方文明的中医药理论，及其指导下的中医诊疗实践，反映了中国先贤对生命健康认识的智慧，注重从整体观、系统观的角度调整人体的阴阳平衡状态，已经并将继续为维护人类健康做出贡献，无疑是一座极具原创优势的科技资源富矿[55]。正如张伯礼院士所指出的：“中医药学虽然古老，但其理念并不落后，符合先进医学的发展方向。国内外长期实践已经反复证明，现代生命科学所遇到的诸多困难和挑战，将从中医药学中找到解决的思路和方法”。

4.3 病证结合研究应更加注重吸纳现代科学技术和方法

鉴于证本身具有的整体性、复杂性、个体化等特征，病证结合研究应特别强调进一步加强多学科方法和技术，特别是复杂性科学、系统生物学在病证结合研究中的应用。目前生命科学的研究技术迅猛发展，复杂性科学、系统生物学方兴未艾[56,57]，循证医学、网络药理学、基因组学、蛋白组学、代谢组学等具体的研究方法，不仅为探究某一特定疾病的分子机制（包括疾病的模块和通路）提供了方法，也为研究不同表型（表型包括疾病表型等,证与症状、体征关系密切，无疑是重要的表型）的相互关系提供了平台，必将成为病证结合研究的有力工具。这方面成功的范例如陈可冀院士团队冠心病“瘀毒致变”的研究。他们根据传统中医理论对瘀、毒的认识，结合动脉粥样硬化、冠心病理念更新和临床实践体会，综合运用临床流行病学、蛋白质组学、数据挖掘等前沿技术方法，证实了“因瘀致毒、毒瘀互结、因毒致虚、因毒致变”是冠心病再发事件的关键病因病机[58,59]，为综合利用前沿科学技术开展病证结合研究提供了良好的示范。

当然，充分吸纳现代科学技术到病证结合研究中，不但已有成功的先例，新的思路和探索也越来越引起了学界的广泛关注。如王永炎院士团队提出将表型组和二维基因组的研究方法引入到中风病痰热腑实证病证结合研究中，并提出了相应的研究思路[60]。

5 结语

本课题研究期待，在充分总结和系统梳理当代病证结合研究进展及其研究经验的基础上，以面向临床、提高临床诊疗水平服务为着力点，进一步挖掘中医原创思维，并充分吸纳现代科学技术和方法，病证结合研究必能为中西医结合研究提供示范。

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Review on the Progress of Research Ideas and Methods for the Integrated Disease and Syndrome Xu Weiming,Hu Jingqing,Jiang Lijie

(Institute of Basic Theory of Traditional Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100700,China)

This review discussed and analyzed the research contents,ideas and methods of the integrated disease and syndrome,and the research progress on the convergence of diseases in modern western medicine and syndromes in traditional Chinese medicine (TCM). The main content of current researches on integrated disease and syndrome covered the criteria of syndrome differentiation,type and period classification of special diseases,core pathogenesis,and the essence of syndrome. Among these fields,the research idea of "a disease governing the syndromes" was adopted in the studies on the criteria of syndrome differentiation,type and period classification of special diseases,and core pathogenesis,while the theory of "a syndrome governing the diseases" was applied in the study of the essence of syndrome. In the end of this review,the initiative of researches on integrated disease and syndrome in the future was put forward. We should uphold the perspective originated from clinical practices to promote the levels of diagnosis and treatment of TCM. To explore the originality of TCM theory was also needed. More importantly,modern scientific technology and method should be deeply penetrated into the studies of TCM.

Integrated disease and syndrome,disease differentiation,syndrome differentiation,ideas,methods

10.11842/wst.2016.05.010

R25

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-05-02

修回日期：2016-05-16

＊ 科学技术部国家重点基础研究发展计划（2014CB542903）：基于冠心病痰瘀互结证辨证方法的创新研究，负责人：胡镜清；国家中医药管理局中医药行业科研专项（201307003）：基于中医特色的老年社区的健康监测与干预关键技术研究，负责人：胡镜清。

＊＊ 通讯作者：胡镜清，本刊编委，研究员，博士生导师，主要研究方向：适应中医药理论构筑与诊疗模式的临床研究方法研究。