利尿剂在心衰患者中的个体化用药

徐金军，韩 勇，陈东生，胡 琪



利尿剂在心衰患者中的个体化用药

徐金军1,2，韩 勇2*，陈东生2，胡 琪2

目的 探讨利尿剂在心衰患者中的个体化用药。方法 临床药师通过对患者病因以及疾病特征的分析，利用药学知识，参与2例涉及利尿剂使用的心衰患者的用药方案设计与用药监护。结果 对于继发于慢性阻塞性肺疾病的肺心病患者，当使用利尿剂风险大于获益时，应以抗感染、解决通气障碍为主，慎用利尿剂；反之，对于其他容量负荷过重的心力衰竭患者，应积极予以利尿，并加强用药监护。结论 临床药师可以利用专业知识，为医生和患者提供药学技术服务，协助临床个体化用药，从而进一步促进临床用药安全、有效、合理。

临床药师；肺心病；心力衰竭；个体化用药；利尿剂

0 引言

利尿剂在心血管疾病中发挥着重要的作用，尤其在高血压、心力衰竭疾病的治疗中已成为指南重点推荐的一线药物[1-2]。在心力衰竭的药物治疗中，利尿剂是唯一能有效控制心衰患者液体潴留、迅速缓解症状的药物；利尿剂的合理使用，患者液体潴留的消除，也是其他治疗心衰药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂充分发挥疗效、减少风险的重要基础。然而，临床上并非所有的心衰患者都适合使用利尿剂。利尿剂种类的选择，使用时机的把握，都直接影响着心衰治疗的成败，尤其是合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)的肺心病患者。本文通过对2例心力衰竭患者利尿剂使用情况的分析，探讨对于心衰患者如何把握用药获益与风险平衡，建立用药监护，择机、合理使用利尿剂，为临床药师参与和协助临床个体化、合理用药提供参考。

1 病例介绍

1.1 病例1 患者，男，79岁，身高162 cm，体重61 kg，因“反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促6年，再发加重伴下肢浮肿8 d”于2013年11月16日入院。入院诊断：肺部感染；慢性阻塞性肺疾病；慢性肺源性心脏病(急性加重期)。既往有慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病病史。入院前曾长期间断性服用乙酰半胱氨酸泡腾片(600 mg bid)、硫酸沙丁胺醇气雾剂(1吸，tid)。近8 d因受凉后咳嗽加重、咳黄绿色脓性黏痰，不易咳出，同时伴发热，明显气促。入院后查体示：T 37.8 ℃，P 103次/min，R 29次/min，Bp 105/65 mmHg；桶状胸，两肺呼吸音减弱，闻及明显湿啰音，颈静脉充盈，双下肢轻至中度凹陷性水肿。实验室辅助检查：白细胞12.0×109/L，中性粒细胞比例83.1%；血气分析：动脉血氧分压(PaO2)57.03 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)72.82 mmHg；胸部X线片、心电图和超声心动图均示有右心室增大及右心室前壁肥厚性改变，患者肺部感染、肺源性心脏病诊断明确。治疗之初，医生曾考虑常规使用强心、利尿剂(地高辛片0.125 mg po qd，呋塞米片20 mg qd)改善心功能。药师在参与药学查房时，建议以加强抗感染、改善呼吸功能为主，暂不使用利尿剂，意见被采纳。给予低流量吸氧、解痉平喘(沙美特罗替卡松粉吸入剂/50∶500 1吸，bid；噻托溴铵粉吸入剂1吸，qd；氨茶碱缓释片200 mg po bid)、祛痰(盐酸氨溴索注射液30 mg ivdrip bid)、抗感染治疗(盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g ivdrip qd；注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠5.0 g ivdrip q12h)，并间断使用去乙酰毛花苷注射液(0.2 mg iv prn)改善心功能。患者10 d后顺利出院，出院时咳嗽、咳痰、气促等症状明显好转，血压115/70 mmHg，心率73次/min，双下肢无肿胀。

1.2 病例2 患者，男，80岁，身高171 cm，体重65 kg，因“浮肿1周”于2013年12月4日入院。入院诊断：冠心病，陈旧性前间壁心梗，心功能3级，房颤；高血压病3级，极高危；慢性肾脏疾病；胆囊多发结石；肾结石。既往有高血压、冠心病、胆囊结石、肾结石病史，1年前发现肾功能不全；近1周来无明显诱因出现浮肿，以双下肢明显，伴心慌、活动后喘息，夜间不能平卧，有阵发性呼吸困难，无明显胸闷、胸痛等症状。入院前自服螺内酯片(20 mg qd)、呋塞米片(20 mg qd)，阿司匹林肠溶片(100 mg qd)、阿托伐他汀钙片(10 mg qn)，症状无改善。入院后急查血，血浆B型利钠肽(BNP)1 076 pg/mL。医生与药师达成共识，患者急性心力衰竭，给予持续吸氧、强化利尿(呋塞米注射液20 mg iv qd)、强心(地高辛片0.125 mg po qd：周一至周五服用)、降压(苯磺酸氨氯地平片5 mg po qd)治疗，并初期联用单硝酸异山梨酯注射液，密切监测血压、心率、尿量、肝肾功能电解质等，对症支持治疗。治疗6 d后，患者浮肿明显消退，但夜间血压仍然较高(176/80 mmHg)，停用呋塞米及单硝酸异山梨酯注射液，改口服(呋塞米片20 mg po qd；单硝酸异山梨酯缓释片60 mg po qn)，加用盐酸特拉唑嗪片(2 mg po qn)。入院2周后，患者症状明显好转，血压150/75 mmHg，心率74次/min，两肺未闻及啰音，双下肢不肿，顺利出院。

2 分析与讨论

2.1 利尿剂在病例1中的应用 病例1患者肺部感染，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病(急性加重期)，伴尿量减少，双下肢浮肿入院。结合病史及相关检查，病因明确，患者肺部感染及慢性阻塞性肺疾病急性发作诱发右心衰竭。慢性肺源性心脏病患者(急性加重期)由于右心功能不全，体循环静脉淤血，大多会有呼吸困难，心率增快，颈静脉充盈，下肢水肿、少尿等体循环液体潴留临床表现。一般随着吸氧、感染的控制，呼吸功能的改善，肺心病患者下肢水肿、少尿，肝、颈静脉充盈等心力衰竭表现大多可以减轻或消失。目前，对于慢性肺源性心脏病急性加重期患者是否使用利尿剂大多持谨慎态度[2-3]。

本例患者肺部感染，动脉血氧分压(PaO2)57.03 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)72.82 mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭，咳脓性黏痰，且不易咳出。在这种情况下，使用利尿剂可能会使痰液变得黏稠，不利咳出，感染加重，而且患者为Ⅱ型呼吸衰竭，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，利尿剂的使用会进一步加重Ⅱ型呼吸衰竭的风险。慢性肺心病患者具备继发性血液高粘滞综合征的病理基础，如继发性红细胞增多症、红细胞变形性减退、红细胞聚集性增强[4]，及血小板功能亢进，凝血功能增强等改变[5-7]。慢性肺源性心脏病急性加重期患者，大多同时存在感染、右心衰竭、体循环淤血等危险诱因，利尿剂的使用可使血液浓缩，加重肺心病患者的这种高凝、高黏血状态，增加右心负荷，甚至有可能诱发肺血栓栓塞的危险[8-10]；再则，慢性肺源性心脏病患者使用利尿剂易引起电解质紊乱，出现代谢性碱中毒，加重缺氧。显然，使用利尿剂带来的风险明显高于获益。因此，药师与医生综合分析患者病情之后，决定暂不使用利尿剂，以抗感染和解决通气障碍为主，并间断使用易于代谢清除的短效强心剂改善心功能。经治疗后，患者症状逐步得到改善，病情平稳出院。

2.2 利尿剂在病例2中的应用 病例2患者冠心病，陈旧性前间壁心梗，心功能3级，房颤；高血压病3级，极高危；慢性肾脏疾病，因无明显诱因“浮肿1周”入院，结合实验室及相关检查，急性左心衰竭诊断明确。急性心力衰竭患者由于血流动力学障碍、神经内分泌因子的过度激活，大多会出现液体潴留的问题。目前，对于有液体潴留的心衰患者，尤其是左心衰竭患者，大多推荐使用利尿剂，快速利尿[2-3]。

患者浮肿1周入院，呈端坐呼吸，液体潴留、肺循环淤血明显，均提示心衰严重，容量负荷过重，需尽快缓解症状。与其他的抗心衰药物相比，利尿剂能更充分地控制心衰患者液体潴留，短期内迅速缓解症状。由于患者合并房颤、高血压病、慢性肾功能不全、冠心病，所以首选使用利尿剂呋塞米强化利尿，并联用小剂量正性肌力药地高辛及硝酸酯类扩血管药改善心功能，加用安全性较好的CCB类(钙离子通道阻滞剂)降压药氨氯地平[11]、α-阻滞剂特拉唑嗪控制血压。在利尿剂的使用方式上，鉴于患者入院前自服螺内酯片(20 mg qd)、呋塞米片(20 mg qd)症状控制不佳，多考虑患者心衰、慢性肾功能不全所致利尿剂的药动学和药效学改变引起[12-14]，故建议将呋塞米改静脉用药，必要时加大剂量或增加频次，医生予以接受。治疗6 d后，患者浮肿明显改善，2周后顺利出院。

2.3 药学监护重点 电解质紊乱、低血钾是髓袢类利尿剂如呋塞米极为常见的不良反应，尤其是合并使用洋地黄类药物如地高辛时，更易诱发低血钾、心律失常等严重危险情况。在使用过程中须严密监测电解质，注意补钾。其次，血压、尿量，包括每日出入量，也是监测的重点之一，特别是在合并冠心病联合使用扩血管药的情况下，要防止过度利尿、血压过低；在治疗过程中，应根据患者尿量、血压及症状改善情况调整剂量或给药方式。另外，需定期检查患者肾功能，警惕部分患者使用呋塞米利尿剂可能诱发急性肾功能衰竭的危险。

3 结论

利尿剂在心力衰竭治疗中的地位和作用无可置疑，然而，合理使用利尿剂更是心力衰竭治疗成败的关键。是否使用利尿剂、选用何种利尿剂及给药方式、剂量等都与心力衰竭的类型、病因、合并症密切相关，尤其是合并COPD的肺心病患者，利尿剂的使用一定要谨慎，不宜过急、过强。前列腺增生、肥大等泌尿系问题也是现在老年男性的多发疾病，对于老年男性心力衰竭患者，在使用利尿剂时，一定要警惕是否存在尿潴留的问题。总之，临床药师在临床药学的工作实践中，一定要具备立体化的思维，综合、全面地分析患者病情、病因，结合所学的药学专业知识，权衡利弊，协助医生个体化、合理用药。

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Individualized medication of diuretics in patients with heart failure

XU Jin-jun1,2,HAN Yong2*,CHEN Dong-sheng2,HU Qi2

(1.Department of Pharmacy,Xianning Central Hospital,the First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology,Xianning 437100,China;2.Department of Pharmacy & Clinical Pharmacists′ Training Base of Ministry of Health,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China)

Objective To explore the individualized medication of diuretics in patients with heart failure.Methods By analyzing the different cause and characteristics of disease,clinical pharmacists participated in the design of drug treatment programs and took pharmaceutical care of the two patients with heart failure on the basis of pharmacy theory.Results For patients with cor pulmonale secondary to chronic obstructive pulmonary diseases,diuretics should be used cautiously,and anti-infection and solving dysfunction of ventilation should be mainly taken into consideration when there were more harm than benefit in diuretic administration.On the contrary,heart failure patients with volume overload should be treated with diuretics and pharmaceutical care should be strengthened.Conclusion Clinical pharmacists can provide pharmaceutical technical service to clinicians and patients,help clinicians with individualized medication,which will ensure the drug treatment to be more secure,effective and rational.

Clinical pharmacist;Cor pulmonale;Heart failure;Individualized medication;Diuretics

2016-04-01

1.咸宁市中心医院，湖北科技学院附属第一医院药剂科，湖北 咸宁 437100；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，卫生部临床药师培训基地，湖北 武汉 430022

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201611025