李俐教授辨治慢性咳嗽的中医临床经验

刘新宇，李 俐

（广州市中医医院广东广州510130）

李俐教授辨治慢性咳嗽的中医临床经验

刘新宇，李 俐

（广州市中医医院广东广州510130）

Clinical experience of Li Liprofessor on chronic cough

慢性咳嗽是呼吸系统常见的临床症状之一，中医在治疗上颇有治疗优势。李俐教授为广州市中医院呼吸科主任，硕士生导师，广东省名中医师承项目指导老师，长期致力于呼吸病临床研究，其治疗慢性咳嗽临证思路清晰，方药运用灵活，注重审证求因，重视调养脏腑，认为慢性咳嗽病机特点为余邪未尽、留滞肺脏，脏腑虚损、虚实夹杂，治疗上注意扶正与祛邪相结合。

慢性咳嗽；中医经验；医案

慢性咳嗽，为咳嗽时间持续≥8 w以上，X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽称之“慢性咳嗽”，咳嗽往往是患者唯一就诊症状。慢性咳嗽是呼吸系统常见的临床症状之一，原因主要包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽［1］。慢性咳嗽当属中医“咳嗽”范畴。李俐教授为广州市中医院呼吸科主任，硕士生导师，广东省名中医师承项目指导老师，长期致力于呼吸病临床研究，认为慢性咳嗽是由于余邪未尽、留滞肺脏，脏腑虚损、虚实夹杂，治疗上注意扶正与祛邪相结合，用药颇有经验，现介绍如下。

1 余邪未尽，留滞肺脏

《素问·宣明五气篇》曰：“五气为病……肺为咳”，风、寒、燥、火、暑、湿这些外邪侵犯人体，不论是从口鼻而入，还是侵犯皮毛，首先犯肺而导致肺卫失宣、肺窍不利。李老师认为，慢性咳嗽常因外感治疗失当而导致风邪未尽，稽留于肺，肺失宣肃，肺气上逆而咳。肺失宣降日久，常耗伤正气，易出现正虚邪恋，久咳不愈。临床症见：阵发性咳嗽或鼻塞流涕或鼻痒喷嚏、遇风或寒冷诱发或加剧、舌质偏淡苔白脉细。治疗宣降肺气、祛风止咳，用药上，李师常以止嗽散加减。方中紫菀、百部润肺止咳，桔梗宣通肺气，与白前相配降气化痰，一宣一降，以复肺气之宣降；荆芥疏风解表，以除在表余邪久咳正气已伤，常加用党参、黄芪、防风、白术扶正祛邪固表；如鼻塞流涕可加用苍耳子、辛夷花、白芷；痰多色黄加用浙贝、黄芩或联用千金苇茎汤；咽痛不适加用西青果、龙利叶、木蝴蝶；久咳伤阴口干加用沙参、麦冬。

南方天气多潮湿闷热，特别是广东，长时间处于空调环境，又喜饮冰冷饮料及清热之凉茶，使人体之阳气损伤。调查显示广东慢性咳嗽患者以寒邪恋肺为多见［2］。风寒外感，肺失宣肃，阳气已伤，久咳不愈，进而化为寒饮。临床上症见咳嗽遇冷风则发，咳甚气逆胸闷，面色白，舌淡暗，苔白滑，脉沉细。治疗当宣肺止咳、温阳化饮，李师常用内外合治之法，内服以止嗽散合苓甘五味姜辛汤加减，外用中药菟丝子、莱菔子、白芥子、苏子、干姜、细辛、桃仁，加海盐炒热后布包外敷胸背温寒通络，收到满意的效果。

2 脏腑虚损，虚实夹杂

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”由此可见，咳嗽不仅是肺的疾病，咳嗽的发生还与脾胃、肝、大肠、肾等脏腑密切相关。

《医宗必读·痰饮》指出“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾土属太阴而主湿，若脾失健运，清浊相干，湿浊内聚，积饮成痰，痰湿壅肺，肺失宣肃而咳嗽痰多。脾运化功能失职，气血生化不足，肺气亦虚，所谓“邪之所凑，其气必虚”。李老师认为部分病人久咳不愈，与肺气受损，脾胃失健，痰湿蕴肺有较大关系。症状多见：咳嗽气短、咳声无力、纳差、自汗畏寒、舌淡（胖边有齿印）苔白脉细弱，用药常用陈夏六君汤加减。以党参、白术益气健脾，陈皮、法夏、茯苓截生痰源。如痰多色白，可加用三子养亲汤；湿重加用薏仁、苍术、藿香、佩兰祛湿；嗳气反酸加用乌贝散；久病伤肾常加用蛇床子、杜仲、菟丝子温肾助阳，取“益火之源，以消阴翳”之义；舌苔腻者加谷麦芽、山楂、厚朴。

肝与肺关系密切，肺主肃降，肝主升发，肝肺升降协调才能维持人体气机的正常运动。若肝气郁结，气郁化火，循经上行影响肺之宣降，形成肝火犯肺之证；反之，肺失宣降日久，燥热下行，引起肝失条达，疏泄不利。临床上症见咳嗽引胁痛、胸闷咽干口苦、情志不舒、脉弦等，治疗应疏肝宁肺为主，常用丹栀逍遥散加减。若胁痛明显加用田七、郁金、川楝子、赤芍柔肝止痛，阴虚加用沙参、生地黄、枸杞子等。平时久咳胸闷者，在常规辨证基础上加用柴胡、郁金、川楝疏肝以助肺气下降，也常收到很好的止咳效果。

肺与大肠相表里，胃肠积滞，腑气不通，肺气不能肃降，咳嗽难愈。现代人多饮食不节，嗜食肥甘厚味之品，加重肠胃负担，久则伤及脾胃，运化腐熟失常，则易成食积化热，腑气不通，热毒上攻于肺，加之复感外邪，肺气不利，故食滞痰阻、久咳不止。此类患者平素饮酒无度，饮食不节，症证见久咳痰多，脘腹胀满，嗳腐厌食、夜卧不安，口气臭秽，大便溏泄酸臭或秘结不通，小便短黄，舌红，苔黄厚腻，脉滑数，治疗宜疏导胃肠、消食化痰，以保和丸加减。方中以山楂、神曲消食，陈皮、法半夏燥湿化痰，莱菔子下气消食化痰，茯苓健脾利湿，使湿邪从小便出，连翘除郁热。若热重加黄芩、黄连，大便秘结热结者加大黄、芒硝。对老年患者，应以润燥通便为主，亦多施用决明子、玄参、火麻仁润肠通便。李老师善于应用通腑法治疗饮食积滞型咳嗽患者，认为临床不必待大便秘结，只要有咳嗽伴舌苔厚腻者，便可应用泻下通便之法，上病下取，使痰热食滞从大便出，达到荡涤积热，肠腑得通，肺气得降，咳嗽得除。

3 咽源性咳嗽宜清利咽喉

临床上常见久咳不愈伴咽痒咽痛为特征的咳嗽，此类患者常因嗜食辛辣煎炒、烟酒、遇异味或粉尘刺激等诱发或者加重，表现为咳痰不爽甚至干咳无痰、咽痒则咳、咽痛，舌偏红苔黄，脉浮或滑数，相当于现代医学之慢性咽喉炎、扁桃体炎，多由感冒后失治误治而成，故使用西药抗生素等治疗效果欠佳。《医碥》有云：“火刑肺经，燥痒不能忍因咳。咳因痒，痒因火燥，是咳必有火，然有虚实之分。”李老师认为肺主气，咽喉为肺之门户，手太阴肺经上连咽喉，咽喉受邪，风热之邪郁滞咽喉，经气不利，致肺气上逆，而发生咳嗽。治疗以清利咽喉为主，临床上选用经验方千层纸汤加减（千层纸、藏青果、咸竹蜂、桔梗、皂角刺、板蓝根、蒲公英、紫花地丁、甘草）。方中千层纸润肺利咽，藏青果清热生津、利咽解毒，咸竹蜂清热泻火、化痰散结，桔梗止咳祛痰、宣肺排脓，皂角刺消肿托毒，板蓝根清热解毒、凉血利咽，蒲公英、紫花地丁清热解毒、消肿散结。若兼发热恶寒表邪未尽者，加荆芥、防风、柴胡，咳痰黄者加黄芩、浙贝，大便秘结加大黄、玄明粉，久咳夹瘀表现为舌暗红有瘀斑者加桃仁、红花，伤阴者去板蓝根、公英、地丁加玄参、麦冬、知母。

4 病例举隅

方某，男，45岁，2015年5月11日就诊。主诉：咳嗽4个多月。患者4个月来反复咳嗽，曾在我院诊断为支气管炎，予抗炎治疗效果欠佳。患者咳嗽，晨起痰多白，咽痒，汗多，无发热，纳差，大便烂。舌淡红苔薄白，脉细。有慢性鼻炎病史。予做胸片示双下肺纹理增多，双肺未见实质性病变，肺功能检查正常，支气管激发试验阴性。西医诊断为变应性咳嗽。中医：咳嗽，证属肺脾两虚，脾失健运，痰浊内阻，肺金失养。治疗以健脾化痰宣肺止咳为主。处方：陈皮5 g，法半夏10 g，党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草5 g，莱菔子30 g，苏子15 g，白扁豆30 g，苍耳子10 g，辛夷10 g。服用7剂后，咳痰明显减少，仍有汗出多，纳差，守原方去苏子、苍耳子、辛夷，加用北黄芪15 g，防风10 g（合玉屏风散），山楂15 g。15剂，症状基本消失，随诊未见复发。

5 总 结

慢性咳嗽是临床常见病难治病，病因复杂，中医在治疗上颇有优势。李老师治疗慢性咳嗽临证思路清晰，方药运用灵活，注重审证求因，重视调养脏腑，同时强调祛邪与扶正相结合，经验值得我们品味和借鉴。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（草案）［S］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（11）：738.

［2］何德平，林琳，吴蕾，等.慢性咳嗽中医证候分布规律探讨［J］.广州中医药大学学报，2008，25（6）：560-562.

（编辑：翟春涛）

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1671-0258（2016）01-0057-02

刘新宇，硕士，E-mail：liuxinyu@gzhuxi.com