我院万古霉素应用专项点评

首都医科大学电力教学医院（100073）王娜 林朝晖 牛向平 张淑荣

万古霉素属于糖肽类大分子抗生素，具有较强的药效，是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要抗菌药物。随着医院感染中革兰氏阳性菌比例的上升，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的报道也逐年增多，医疗界开始对其日渐关注[1]。万古霉素自1958年上市后，经历了半个世纪，全球仅发现了9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌，所以万古霉素被誉为“抗生素的最后一道防线”。为了使该药能在我院临床更好地合理使用，在此回顾性调查我院39例住院患者使用万古霉素病历，收集相关数据，进行了专项调查分析，以评价该药物临床使用情况，为合理、安全、有效使用万古霉素提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源与处理 采用回顾性调查方法，随机抽取2014年10月1日～2014年12月31日全院住院患者应用万古霉素的病历共39份。统计使用万古霉素的住院患者的姓名、性别、年龄及其住院号、科室、住院日期、原患疾病以及万古霉素的适应症、用法用量、使用时间、合并用药、病原学检查、药物敏感性试验、用药前后肾功能、药物不良反应、临床疗效等情况。采用Excel数据处理系统进行统计。

1.2 用药合理性判断标准 依据《万古霉素临床应用中国专家共识》2011版[2]、《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略-专家共识》2011版、《抗菌药物临床应用指导原则》2004版、《热病》抗微生物治疗指南（第43版）、《抗菌药物临床应用管理办法》2012版、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等指南共识及相关的循症医学证据评判药物的合理性。包括：①适应症适宜性；②溶媒适宜性；③用法用量适宜性；④治疗疗程适宜性。以上四项均合理，才可判断为用药合理。

1.3 疗效评价标准 从临床疗效（症状、体征、实验室检查）和细菌学疗效（病原体检查），综合考虑，将用药结果分为有效和无效：有效：临床好转（临床症状、体征好转），和/或细菌学清除或未清除。无效：临床无效（症状、体征持续或不完全消失或恶化；或出现了这一疾病新的症状或体征和/或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施）；和/或细菌学未清除或假定未清除。作为治疗用药使用时，以临床感染症状消失，实验室检查如白细胞数量、中性粒细胞数量及比值下降或实验室检查结果恢复为有效；临床症状或实验室检查结果未见好转或恶化为无效。

2 结果

2.1 一般资料 39例患者中，男26例，女13例；年龄65岁以下13例，65岁～74岁4例，75岁以上22例；用万古霉素总天数332天，最长28天，最短1天，平均8.51天。

2.2 药物疗效及合理性 3 9例患者中，29例（74.35%）治疗有效；10例（25.64%）治疗无效。本次调查中合理应用为23例（58.97%），不合理应用16例（41.02%）。

2.3 住院科室分布 39例患者中，重症医学科12例，呼吸科9例，干部病房8例，综合科1例，血液科1例，神经外科1例，神经内科4例，康复科1例，骨科1例，普外科1例。

2.4 病原学检查及药物敏感性试验 39例患者中，37例进行了病原学检查，标本取自患者的痰液、咽拭子、血液、尿液、胸水、感染分泌物、脑脊液等。分离检测的致病菌有金黄色葡萄球菌12例，屎肠球菌6例，表皮葡萄球菌2例，革兰阳性球菌9例，铜绿假单胞菌7例，大肠埃希菌3例，鲍曼不动杆菌10例，肺炎克雷伯10例，革兰氏阴性杆菌8例，嗜麦芽窄食单胞菌1例，白色假丝酵母菌2例，奇异变形杆菌1例，未检测出细菌的4例，2种菌以上混合感染有21例。其中34例（87.17%）进行了药物敏感性试验，试验结果葡萄球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌均对万古霉素类药物敏感。

2.5 合并用药 39例患者中，单用万古霉素3例（7.6 9%），同时联用1种抗生素23例（58.97%），联用2种抗生素11例（28.20%），联用3种抗生素2例（5.12%），无联用4种抗生素的情况。与氨基苷类药物联用1例（2.56%）。

2.6 不良反应发生情况 39例患者中，未记载明显的不良反应。通过监测患者使用万古霉素前后血清肌酐（Cr）水平的变化情况，显示35例（89.74%）患者使用万古霉素前后的Cr水平在正常范围内，提示患者的肾功能未受到明显损害，4例患者的使用万古霉素后的Cr水平有所升高，但因还联用了其他对肾有损害药物，不能完全说明是万古霉素引起的肾损害。

3 讨论

本调查结果显示，39例患者均为治疗用药，有36例（92.30%）患者进行了病原学检查，30例（76.92%）进行了药物敏感性试验，送检率较高，这与医生的抗生素规范合理使用意识不断提高有关。但在进行病原学检查中，仍存在细菌培养阴性及虽细菌培养阳性，但未培养出革兰氏阳性菌情况下使用万古霉素。万古霉素作为特殊使用抗菌药物，应严格其适应证，我国《抗菌药物临床应用指导原则》2004版[3]指出，万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染[4]，也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。

万古霉素是具有一定抗生素后效应（PAE）的时间依赖性抗菌药，据国外文献报道，使用疗程超过21d，也是肾毒性发生的危险因素之一[5]。我国《抗菌药物临床应用指导原则》2004版中推荐疗程一般不超过14天。在分析的病例中，用药时间最长的为28天。最短用药时间1天1例，患者死亡；用药2天的1例，亦是患者死亡。老年患者由于抵抗力差器官功能衰退和感染，多数患者有不同程度的肾功能受损，在我院未开展万古霉素血药浓度监测的情况下，还望临床医生计算肌酐清除率，根据肌酐清除率选用万古霉素给药方案。

万古霉素联合其他抗生素使用的比例为92.3%，与氨基苷类联用比例2.56%。万古霉素本身具有肾毒性和耳毒性，与氨基苷类抗菌药物合用对覆盖敏感菌群虽有协同作用，但同时也加重了肾脏负担。临床在合并使用上述药物的时候，仍应慎重。I DSA《MRSA指南》中指出，单用万古霉素引起肾毒性的发生率为1%～5%，但合用氨基苷类抗生素后肾毒性的发生率可达14%～35%。调查的39例病例中，我院仅有1例联用了氨基糖苷类抗菌药物，说明我院临床医生大多关注到了万古霉素的耳、肾毒性，且大多数病历在使用万古霉素前后监测了患者的肾功能，但没有医生关注万古霉素的耳毒性，均没有听力监测的记录。

万古霉素静滴引起不良反应发生主要在于静滴速度和药物浓度，如静滴速度过快和药物浓度过高，可发生类过敏样反应，包括低血压、喘息、呼吸困难、荨麻疹、瘙痒和红人综合征等。我院抽查39例病历中，无法看到静滴速度，但有16例药物浓度超过5mg/ml。我院39份病历中未记载不良反应发生，推测有如下原因：近几年万古霉素的生产工艺的提高，纯度的增加，杂质的减少是不良反应减少的原因之一；因使用万古霉素患者大多是危重患者，不良反应与患者原基础疾病很难区分；因临床医生、护士工作繁重，可能对发生的不良反应疏于记录。

4 结语

万古霉素作为治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的一线抗菌药物，应严格其用药指征，避免滥用此类抗菌药物，有效降低耐药性的发生。临床药师也将加强对此类药物监测，通过万古霉素专项点评促进临床合理使用万古霉素，加强药师的专业知识培训，提供优质的药学服务，通过医药协力合作，更好的服务患者，保证用药安全。