椎弓根钉椎旁肌间隙入路与剥离椎旁肌入路的效果比较

金丹杰, 赵国辉, 陈　孜, 张云坤

(江苏省常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213000)



椎弓根钉椎旁肌间隙入路与剥离椎旁肌入路的效果比较

金丹杰, 赵国辉, 陈孜, 张云坤

(江苏省常州市第二人民医院 骨科, 江苏 常州, 213000)

关键词:胸腰椎骨折; 微创; 肌间隙入路; 传统入路

胸腰椎骨折是较为常见的脊柱创伤[1]。后路椎弓根钉棒系统内固定为传统术式，传统入路需广泛剥离椎旁肌，尤其对内侧多裂肌造成严重损伤，导致椎旁肌缺血坏死、失神经支配以及顽固性腰背部疼痛、无力等并发症的发生[2]。Wiltse等[3]提出经多裂肌和最长肌间隙入路。本研究比较椎弓根钉椎旁肌间隙入路与剥离椎旁肌入路的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月—2015年1月本院收治的20例胸腰椎骨折患者，为单纯的单节段椎体骨折，无神经根压迫症状，无需椎管减压，ASIA分级为E级，影像学检查椎管内骨块占位不到1/3，骨块无翻转，脊柱后部结构完整，后方韧带复合体无损伤，临床症状主要是腰背部疼痛，无下肢感觉、活动异常及鞍区感觉障碍，且由同一组医生完成手术。随机分为2组，10例患者采用后路经椎旁肌间隙入路并GSS内固定，定为A组；另外10例患者采用传统后正中入路剥离两侧脊旁肌显露并GSS内固定，定为B组。

1.2手术方法

所有患者均由同一组医生完成手术，全麻取俯卧位，架空腹部，C臂机透视定位压缩性骨折的椎体节段。2组患者均取后正中皮肤切口，切开皮肤、皮下组织至浅筋膜。传统后正中入路继续将椎旁肌从棘突及椎板上剥离，至两侧关节突关节外缘，显露椎弓根钉的进钉点，常规安装椎弓根钉的钉棒系统，行骨折的复位固定，并放置引流管后逐层缝合。

椎旁肌间隙入路具体过程如下：全麻后取俯卧位，C臂机定位伤椎，后正中切口至腰背筋膜层后，向两侧潜行游离，在两侧棘突正中线旁开1.5 cm处纵向做腰背筋膜切开，寻找最长肌与多裂肌间隙，纵向钝性分离肌间隙直达两侧关节突关节，电凝横突的滋养小动脉并用电凝刀剥离小关节突的外缘部分，显露进钉点，在伤椎上下椎体置入椎弓根钉，预弯连接杆，安装连接杆后撑开恢复椎体高度并固定，术毕不放置引流管，缝合两侧肌间隙表面筋膜，肌肉自然对合，封闭死腔[4]，逐层缝合。

1.3术后处理

根据术后的引流量，B组患者术后24～48 h拔除引流管。预防性抗感染24～72 h，均在术后第3天开始鼓励患者挺腰功能锻炼，复查X线，术后卧床6～8周，佩戴腰围保护下逐步行走锻炼。门诊定期复查。

1.4观察指标

记录2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后VAS疼痛评分[5]，再根据术前及术后正侧位X线片评估椎弓根钉置入的准确率、椎体高度矫正率、伤椎Cobb角矫正率等临床指标。

2结果

B组患者术中出血量和术后引流量分别为(205.0±62.3)和(132.5±40.6) mL，显著多于A组的(75.2±3.5)和0 mL(P<0.05)。B组患者术后1周VAS评分为(8.2±0.5)，显著高于A组的(7.8±0.8)(P<0.05)。B组和A组的Cobb角分别为(17.8±5.6)和(17.2±7.5)，差异无统计学意义(P>0.05)。B组手术时间为(85.5±4.5) min，显著长于A组的(82.6±3.2) min (P<0.05)。2组术后未出现严重并发症，伤口愈合良好，无神经根受损、椎体高度丢失、断钉棒、螺钉松动等现象。

3讨论

胸腰椎是脊柱三维自由度运动的应力转折区，是脊柱骨折的高发区，占全部脊柱骨折的50%[6]。无神经损伤的脊柱骨折多采用保守治疗，可根据骨折分型以及TLISS评分系统决定是否手术以及手术方式[7]。对于这些需要手术的病例，常规可采用后正中入路切口行椎弓根钉的复位内固定，将椎旁肌从棘突和椎板上剥离至关节突外缘后置钉，但该术式创伤大，出血多，术后被剥离的肌肉依靠疤痕愈合，锻炼不佳可导致顽固性的腰背部疼痛。近年来，随微创理念的深入，微创经皮椎弓根钉迅猛发展，但医疗费用昂贵，且患者及医生需经受更多的医源性辐射。

1953年，Watkins[8]首次提出经骶棘肌及腰方肌间隙行后路手术。经椎旁肌间隙入路最初由Wiltse等[9]在1968年提出，通过最长肌及多裂肌间隙进入到达关节突，最初用于腰椎的后外侧融合手术，避免椎旁肌的广泛剥离，当初采用两个旁开切口，后进行了一定程度的改进，仍使用后正中切口，到达腰背筋膜层后，再进行两侧的椎旁肌间隙入路。最长肌和多裂肌间隙是椎旁肌的生理间隙，其中多裂肌有稳定脊柱的作用，其中表层肌束起脊柱活动的定向作用，深层肌束对脊柱节段间的平衡运动和剪切力起控制作用[10]。肌间隙通常位于中线旁开1.5～2 cm，切开深筋膜后手指能扪及该间隙的存在，钝性分离至关节突和横突根部，电凝止血滋养动脉，剥离关节突外缘，胸椎采用横突上缘和椎板连接处定位，腰椎采用“人字嵴”方法定位置入椎弓根钉，遵循宁外勿内、宁上勿下的原则，正侧位透视，确保椎弓根钉在椎弓根椭圆形投射影内，椎体内不超过中线。后通过连接杆撑开复位以及后纵韧带的伸展，达到恢复椎体高度，矫正后凸畸形，复位椎管内占位骨块的目的。

经椎旁肌间隙入路的优点: ① 传统入路需广泛剥离椎旁肌，可能损伤腰神经后内侧支，牵拉作用及术后大量瘢痕愈合等，导致椎旁肌失神经支配以及肌肉纤维化，椎旁肌缺血、坏死、萎缩等，术后经常导致腰背部疼痛不适等并发症[11]。肌间隙入路很好地避免或减少了该并发症，对术后的腰背部疼痛的减轻有很好作用。② 由于术中肌间隙可自然闭合，无需放置引力管，避免了术后再次失血和降低了感染的发生率。③ 对比发现，肌间隙入路组的VAS评分分值明显低于传统入路。传统入路中，作为动力稳定结构的椎旁肌出现功能障碍，增加脊柱节段运动的负荷，加速了脊柱的退变[12-13]。④ 由于出血少、术野清晰、操作简单，从而减少了手术时间，降低了麻醉相关的风险及感染率。肌间隙入路的不足：后路椎管内减压困难，部分严重暴力损伤的胸腰椎骨折患者往往伴有椎管的骨块压迫，下肢不全瘫症状，对于有神经症状的胸腰椎骨折无法充分的探查、减压。

综上所述，肌间隙入路行椎弓根钉内固定具有创伤小、出血少、术后恢复快的优点，而且与微创经皮椎弓根钉相比，置钉容易，无需高昂费用，不增加患者过多的医源性辐射，值得推广。

参考文献

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[2]Gejo R, Kawaguchi Y, Kondoh T, et al. Magnetic resonance imaging and histologic evidence of postoperative back muscle injury in rats[J]. Spine(Phila Pa1976), 2000, 26(8): 941-946.

[3]Wiltse L L, Bateman J G, Hutchinson R H, et al. The paraspinal attcrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1968, 50(5): 919-926.

[4]方向前, 胡志军, 范顺武, 等. 胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究[J]. 中华骨科杂志, 2009, 29(4): 315-319。

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[6]王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 1066-1070.

[7]孙天胜, 张志成. 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统的评估及初步应用[J]. 脊柱外科杂志, 2007, 5(6): 325-329.

[8]Watkins M B. Posterolateral fusion of the lumbar and lumbosacral spine[J]. J Bone Joint Surg Am, 1953, 35(4): 1014-1018.

[9]Wiltse L L, Spencer C W. New uses and refinements of the para-spinal approach to the lumbar spine[J]. Spine(Phila Pa 1976), 1988, 13(6): 696-706.

[10]范顺武, 胡志军, 方向前, 等. 小切口与传统开放术式行后路腰椎椎体间融合术对脊旁肌损伤的对比研究[J]. 中华骨科杂志, 2009, 29(11): 1000-1004.

[11]Kawaguchi Y, Yabuki S, Styf J, et al. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. Topographic evaluation of intramuscular pressure and blood flow in the porcine back muscle during surgery[J]. Spine, 1996, 21: 2683-2688.

[12]Park p, Garton H J, Gala V C, et al. Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature[J]. Spine, 2004, 29: 1938-1944.

[13]Hoh D J, Wang M Y, Ritland S L. Anatomic features of the paramedian muscle-splitting approaches to the lumbar spine[J]. Neurosurgery, 2010, 66: 13-24.

收稿日期:2016-03-05

中图分类号:R 683.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201611034