中西医结合微创截骨治疗重度拇外翻疗效观察*

高国庆，董 颖，温建民，毕 锴，孙卫东，蒋科卫，胡海威

(1．北京大学光华管理学院，北京 100871;2．北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心，北京 100053; 3．中国中医科学院望京医院，北京 100101;4．北京市中西医结合医院，北京 100039)

中西医结合微创截骨治疗重度拇外翻疗效观察*

高国庆1，董 颖2，温建民3△，毕 锴4△，孙卫东3，蒋科卫3，胡海威3

(1．北京大学光华管理学院，北京 100871;2．北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心，北京 100053; 3．中国中医科学院望京医院，北京 100101;4．北京市中西医结合医院，北京 100039)

目的:回顾性分析中西医结合微创截骨治疗重度拇外翻的临床疗效。方法:对2007年1月至2011年1月在我科采用微创截骨治疗的重度拇外翻患者进行随访，其中30例42足资料完整并获得10个月以上随访。患足均于术前、术后拍摄负重正、侧及前足横弓轴位X线片，并测量HAV角、IM角、胫侧籽骨位置TSP。手术前后采用AOFAS前足评分系统对治疗进行临床评估。结果:HAV角术前为(46.57±4.89)°，术后为(18.48±4.94)°;IM角术前(13.81±2.77)°，术后(7.60±2.55)°;胫侧籽骨位置术前为(6.57±0.67)，术后为(4.17±0.73);术前AOFAS评分为(46.29±13.90)分，术后为(83.02±10.12)分，两者比较差异有统计学意义。结论:此手术方法治疗重度拇外翻创伤小、方法简单且疗效肯定。

重度拇外翻:微创截骨;中西医结合

拇外翻为足部常见疾病，多见于老年女性，主要表现为拇趾外翻畸形和(或)第一跖骨内翻，患足第一跖趾关节内侧隆突，伴局部红肿疼痛或不伴有跖骨头下胼胝体形成疼痛。一般保守治疗效果并不明显，随着微创意识的逐步完善，微创截骨技术成为当前治疗拇外翻的主要术式［1］，但很多人对于微创截骨治疗重度拇外翻的疗效存在很多疑惑及争议。

重度拇外翻的外观严重畸形、疼痛明显，笔者对自2007年1月至2011年1月我科采用微创截骨治疗的重度拇外翻患者进行随访，其中30例42足资料完整并获得10个月以上随访，现对这部分病例术前术后情况作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例患者中，男1例2足，女29例40足;年龄22～74岁，平均年龄55.97岁。类风湿病史1例2足，痛风病史1例1足，外伤史1例1足，合并第二跖骨头下胼胝体者18例25足。拇外翻分型依据我国拇外翻严重程度分度标准［2］分类。重度拇外翻:HAV＞40°或(和)IM＞16°。本组病例术前负重正位X片HAV角在41～60°之间，平均46.57°，IM角在8～20°之间，平均13.81°，均合并拇囊炎，第一跖趾关节内侧红肿疼痛。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，双足略超出手术台边缘，术区常规消毒铺巾，采用局部浸润麻醉方式。麻醉成功后，在第一跖趾外侧做约0.5 cm切口，松解第一跖趾关节外侧关节囊及软组织，用小圆刀在拇趾近节趾骨近端内侧做约1 cm弧形切口直达趾骨;足外科小骨膜剥离器从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离关节囊;用削磨钻磨去内侧跖骨头骨赘，用小骨锉锉平跖骨头内侧，不使其有棱角;在第一跖骨头颈内侧切开皮肤直达骨膜，用削磨钻从远端向近端做一斜形截骨(10～15°)，背侧向跖侧截骨角度成5～10°;截骨完毕用手法将远端跖骨块由内向外推开约一骨皮质，并使截骨远端不向背侧移位，同时整复脱位的跖趾关节，并理顺拇长、短伸肌腱。术毕冲洗切口并包扎固定，用绷带卷成直径约1.5 cm×5 cm的圆柱形夹垫，置于1、2趾蹼之间，将绷带从第l、2趾蹼间夹垫，通过踝关节做“8”字形包扎，将拇趾固定在内翻5～10°位，然后用黏膏从足背内侧通过第l、2趾蹼间，绕过足跖内侧到足背做半“8”字形，加强拇趾内翻位的固定。固定完毕，用手提式X线机透视，如位置不满意可用手法整复，直至位置满意为止。

1.3 术后处理

穿硬底、前开口的矫形鞋进行术足关节功能锻炼，可适当下地活动，以生活自理为度。术后第2天拍片，第3天拆开包扎换药重新固定，以后每2周更换固定1次，直至骨折临床愈合(约6周)去除外固定。术后3个月、半年、1年定期门诊复查，以了解患足情况，指导患者功能锻炼。

1.4 评分标准

应用美国足踝外科协会评分标准(AOFAS)［3］对术前、术后进行临床评估。

1.5 统计学方法

采用配对t检验对手术前后各相关解剖角度、籽骨位置的变化及AOFAS进行评分，经统计学分析差异有统计学意义(P＜0.05)。

2 结果

表1显示，本组随访时间为10～29个月，平均13.51个月。随访时摄足负重正侧位X片，用量角器在手术前后X片上测量相关解剖角度并进行比较。HAV角术前为(46.57±4.89)°，术后为(18.48 ±4.94)°;IM角术前(13.81±2.77)°，术后(7.60± 2.55)°;胫侧籽骨位置术前为(6.57±0.67)，术后为(4.17±0.73);术前 AOFAS评分为(46.29± 13.90)分，术后为(83.02±10.12)分，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 术前术后相关测量值比较

本组术后出现7例9足拇趾麻木，相继于13个月内缓解;第二跖骨头下胼胝体疼痛加重3例4足(9.52%)，此3例患者术前均有胼胝体形成，未发现术前无胼胝体。术后出现胼胝体疼痛的患者，1例患者左足(2.38%)出现切口软组织黏连，患者无疼痛未予处理。本组患者未发现骨质不连、感染、跖骨头坏死、拇外翻复发等并发症。

3 典型病案

4 讨论

4.1 微创治疗重度拇外翻疗效分析

本组病例术后随访结果AOFAS评分为(83.02 ±10.12)分。手术前后各项指标比较，HAV角术后平均纠正28.09°，IM角平均纠正6.21°，TSP平均纠正2.4。术后转移性跖骨头疼痛的发生率较低，证明该手术方法治疗重度拇外翻疗效肯定。该手术方法采用跖骨头端截骨，用于治疗重度拇外翻畸形时需对截骨角度及手法整复有较高的要求，较重的畸形很难达到满意的外形矫正。

4.2 松解第一跖趾关节外侧软组织是治疗重度拇外翻的重要作用

中西医结合微创截骨术切口的选择恰好避开了最主要的肌腱、神经和血管，在治疗重度拇外翻时较治疗轻中度拇外翻加用了外侧软组织松解术，术中在足背侧以小圆刀切开外侧关节囊，并加以松解关节囊，给予手法将近节趾骨向内侧掰动，至听到关节弹响声后活动近节趾骨，检查外侧结构松解度，如果外侧结构仍然紧张，再次给予小骨膜玻璃器进一步松解，直至外侧组织结构松解。松解外侧组织不同于切断拇收肌，保留了拇收肌的功能，在辅助截骨治疗效果的同时也限制了术后并发症的发生。这是中西医结合微创截骨技术治疗重度拇外翻并发症较少的原因。

4.3 胫侧籽骨位置与拇外翻

籽骨是足部的重要组成部分，“籽骨半脱位”被认为是拇外翻的重要病理因素［4-6］。籽骨对拇长屈肌起重要保护作用，是足内侧纵弓的组成部分，对“绞盘机制”发挥重要作用［7-9］。拇外翻手术后，籽骨与跖骨干的位置关系发生显著变化，籽骨位置基本恢复正常［10］。重度拇外翻的TSP较大，在拇外翻的治疗中，TSP恢复得越好，跖骨－籽骨系统越能达到软组织力量平衡，矫正效果会越好［11］。本组病例TSP从术前(6.57±0.67)纠正到术后(4.17± 0.73)，胫侧籽骨基本复位，进一步证明胫侧籽骨位置是治疗是重度拇外翻术后效果较理想的原因之一。

4.4 中西医结合微创截骨技术治疗术后的外固定法

中西医结合微创截骨技术主要采用第1～2趾间夹垫，“8”字包扎方法的黏膏式外固定，从而加强拇趾的内翻位的固定，用这种弹性固定的方法来代替石膏。传统术式中截骨端整齐，大多应用内固定物以保持截骨端的稳定;而中西医结合微创截骨技术采用消磨钻进行截骨，消磨钻的钻头为立体多锯齿结构，截骨端相对不整齐且毛糙，这样会使截骨端咬合嵌插力更大，在不需内固定的情况下，负重站立时截骨端不易发生移位，稳定性好，并靠自身周围软组织的力量调整足部的生物力学结构，所以术后不必担忧患者负重。其次，这种外固定能够让患者充分做到术后的功能锻炼，包括主动及被动跖趾关节活动来增快术后的恢复速度，充分做到跖趾关节活动度的恢复。本组病例的术后跖趾关节活动度恢复均较好，这也是温氏微创截骨能够治疗重度拇外翻的重要因素。

4.5 手术疗效及手术适应证

拇外翻为常见的足部畸形，其发病的具体原因还不明确。拇外翻手术治疗目的在于解除疼痛、纠正畸形、尽可能地恢复足的正常功能。微创截骨治疗轻中度拇外翻其疗效已得到公认，其跖骨远端截骨方式能否治疗重度拇外翻在学术界尚存在一定的争议。微创截骨治疗拇外翻采用跖骨头端截骨，对重度拇外翻畸形的矫正能力相对不足［12］。

重度拇外翻患者大多为中老年女性，患者多因疼痛、行走困难等临床症状前来就诊，故手术治疗重度拇外翻除纠正畸形，更重要的是解决患者疼痛等临床症状。Mann RA［13］报告中，重度拇外翻患者骨性矫正满意率和症状改善率或患者满意率之间存在巨大差异。拇外翻治疗效果不能仅看足部外形和相关角度矫正，更要注意患者症状的改善和功能的恢复［14］。微创截骨治疗重度拇外翻适应证的选择是非常重要的，要根据患者的要求和实际情况制定手术方案，手术治疗不必过分强调畸形必须矫正到正常角度，关键要看患者症状改善情况，术后残留轻度拇外翻是可以接受的［14］。本组病例均为重度拇外翻并无其他合并症，如重度拇外翻患者伴随其他疾病，如跖趾关节重度骨性关节炎疼痛、跖骨头坏死等可采用其他术式治疗。对术后外形要求较高的重度拇外翻患者应谨慎采用或采用其他术式。

总之，通过回顾性研究中西医结合微创截骨治疗重度拇外翻，只要适应证选择恰当且无合并症，重度拇外翻是可以通过微创来治疗的，并具有手术简单、创伤小、疗效肯定等优点。

［1］余志勇，温建民，王林侠，等．拇外翻患者术后门诊随访的依从性分析及应对策略［J］．现代中西医结合杂志，2011，1，20 (3):263-264．

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［3］Kitaoka HB，Alexander I J，Adelaar RS．Clinical rating system for the ankle-hindfoot，midfoot hallux，and lesser toes［J］．Foot Ankle Int，1994，15:351．

［4］Murawski DE，Beskin JL．Increased displacement maximizes the utility of the distal chevron osteotomy for hallux valgus deformity correction［J］．Foot Ankle Int，2008，29(2):155-163．

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［6］Munuera PV，Domínguez G，Reina M，et al．Bipartite hallucal sesamoid bones relationship with hallux valgus and metatarsal index［J］．Skeletal Radiol，2007，(36):1043-1050．

［7］Hullis GP，Helene P，Tod GA．The hallux sesamoids revisited［J］．Skeletal Radiology，1992，21:437．

［8］Brenner E．The intersesamoidal ridge of the first metatarsal bone: anatomical basics and clinical considerations［J］．Surg Radiol Anat，2003，7:11．

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［13］Mann RA，Pfeffinger L．Hallux vaIgus repair:DuVries modified McBride procedure［J］．Clin Orthop Relat Res，1991(272): 213-218．

［14］陈兆军，王正义，林顺福，等．Austin手术治疗拇外翻的远期疗效分析［J］．中华骨科杂志，2007，27(6):409-412．

Efficacy analysis of minimal incision osteotomy for treatment of severe hallux valgus

GAO Guo-qing1，DONG Ying2，WEN Jian-min3△，Bi Kai4△，SUN Wei-dong3，JIANG Ke-wei3，HU Hai-wei3
(Department of Arthrosis，wangjing Hospital of Scientific Institute of Chinese Traditional medicine，Beijing 100102，China)

Objective:To investigate the effects of the treatment of severe hallux valgus with minimal incision osteotomy．Method:Thirty patients(42 feet)underwent the procedure from January 2007 to January 2011，The Anterior-Posterior，axial and lateral films of all feet with loading were taken before and after operation．And measuring the HAV Angle，IM Angle，Sesamoid bones position．AOFAS were recorded and analyzed preoperatively and postoperatively．Results:The HAV Angle was(46.57±4.89)°before operation and(18.48±4.94)°after operation;The IM Angle was (13.81±2.77)°before operation and(7．60±2.55)°;The Shinside position of Sesamoid bone was(6.57±0.67) before operation and(4.17±0.73)after operation;The score of AOFAS was(46.29±13.90)before operation and (83.02±10.12)after operation，the statistical difference was improved significantly．Conclusion:The treatment of severe hallux valgus with Minimal incision osteotomy is simple，little injury and curative effect．

severe hallux valgus; minimal incision osteotomy

R687．3+1

B

1006-3250(2015)11-0132-03

2015-02-24

国家自然科学基金面上项目(81273984);中国中医科学院优势病种项目(CACMS05Y0028)

高国庆(1978-)，男，在读博士，从事中西医结合骨与关节疾病的临床与研究。

△通讯作者:温建民，主任医师，教授，博士研究生导师，E-mail:wjm5734@263．net;毕 锴，男，主治医师，医学博士，Tel:010-88229775，E-mail:doctorbi@126．com。