颈动脉被斑块堵塞怎么办

王有国

87岁的韩老先生是十几年的糖尿病老病友，最近做了彩色多普勒检查，发现颈动脉硬化、斑块形成伴狭窄，左侧颈总动脉内、中膜略增厚，可见多个斑块形成，最大者位于窦侧后壁，大小约0.86厘米×0.29厘米（硬斑），延伸至颈外动脉起始处，斑块处管腔变窄，狭窄度约50%；右侧颈总动脉斑块大小约0.60厘米×0.14厘米。

如何判定狭窄级别和病变危险程度

颈动脉斑块的危险，主要是造成管腔狭窄，影响脑供血；一旦斑块破碎脱落，会导致脑梗塞。所以在判断危险时，首先是判断斑块的稳定程度，再就是狭窄的程度等级。

判断斑块稳定程度 根据斑块的病理特点，把粥样硬化斑块分为稳定斑块和易损斑块，或硬斑块和软斑块。软斑块的纤维冒较薄，内有大而柔软的脂核，且斑块越软，脂核越大，越易破裂；硬斑块的纤维冒较厚，甚至已钙化，脂核较小，比较稳定。

判定狭窄等级 一般以血管腔直径狭窄表示。正常或轻度狭窄为管腔内径减少<50%；中度狭窄管腔内径减少≥50%，<75%；重度狭窄管腔内径减少≥75%；完全闭塞。

韩老先生的颈动脉属于中度狭窄，而且是硬性斑块，不易破裂。没有立即采取介入治疗或手术治疗的必要，应该选择积极的保守治疗。

如何控制高危因素防斑块破裂致梗塞

治疗糖尿病 糖尿病人的脂肪代谢会出现问题，血液中运送脂肪的蛋白质（脂蛋白）会产生变性，脂肪容易沉积在血管内壁形成脂肪斑块。治疗糖尿病需用饮食疗法、运动疗法、药物疗法等综合措施。应坚持治疗，控制血糖达标。

调控血脂 有研究分别用阿托伐他汀10 毫克，每日1次，或辛伐他汀10毫克，每日1次，晚间顿服，治疗6周后，两组的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、 低密度脂蛋白（LDL-C）均显著下降，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）明显上升。高龄老人用他汀类降脂药需注意，小剂量10毫克每晚1次即可，以免发生不良反应。

抗血小板药 用阿司匹林进行一级预防，血管事件的发生率大约下降15%。用抵克力得和氯吡格雷的效果略优于阿司匹林，但由于副作用和价格等问题，难以替代阿司匹林一线药的地位。

抗凝药物应用 有对比研究，房颤患者服用华法令或阿司匹林，卒中风险可分别降低58%和21%。华法林组病人死亡、心梗或卒中等终点事件的下降比阿司匹林组更明显，表明抗凝具有稳定粥样斑块作用。

传统中药 如脑安胶囊具有抗血小板、扩张脑血管、改善脑血管功能、减轻缺氧神经毒性损伤和抗动脉粥样硬化等多靶位效应，能够降减低卒中的发病风险。

坚持适量的体力活动 运动可以增加高密度脂蛋白，减少低密度脂蛋白，避免过剩胆固醇沉积在血管内壁。高龄老人每天可分3次进行活动，每次10分钟。依个体条件进行散步、保健操、太极拳、修花剪草、家务等；但颈部运动千万不可剧烈，尤其禁忌颈部按摩，以防斑块脱落造成脑梗塞。

戒烟 香烟中的尼古丁、一氧化碳等会损伤动脉内壁，受伤的动脉内壁会引起血小板堆积，形成脂肪斑块。同时，抽烟也会引起冠状动脉收缩痉挛，减少血流量。戒烟一年危险可下降50%，戒烟5年后能降至基线水平。

什么情况下需考虑介入或手术治疗

颈动脉斑块狭窄介入治疗，主要是指颈动脉腔内支架成形术（CAS），目前得到广泛应用。其适应证是：①颈动脉狭窄>70%；②颈动脉狭窄虽<70%，但有频发相关症状，如反复短暂性脑缺血发作（TIA）；③颈动脉内膜切除术（CEA）的手术风险高，难度大；④CEA手术后再狭窄。其禁忌症是非动脉粥样硬化性狭窄，且处于非稳定期的狭窄病变；有与狭窄侧相关的严重神经功能障碍；近期有明显的出血倾向；有严重的全身性疾病，如严重心肾功能不全。因血管因素，进人导丝、导管和球囊困难者，也不宜选择介入治疗。

手术治疗即颈动脉内膜切除术（CEA），切除增厚的颈动脉内膜和斑块溃疡。国外血管外科专家早已就颈动脉手术取得共识，认为对中重度狭窄（>50%）的有症状患者以及中重度的无症状（≥60%）患者，均推荐进行CEA。斑块有溃疡、出血、易损伤脱落等征象者，则手术指征应放宽。对双侧颈动脉狭窄者，有症状的一侧先手术；症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变者先手术。手术禁忌证：①一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选择手术治疗；②颈动脉近端严重狭窄（>90%）或完全闭塞者，风险较大，疗效尚未确定，目前不宜常规应用；③不推荐对急性缺血性卒中患者进行24小时内的紧急CEA治疗；④该手术不宜于年龄>80岁的老人。