1例原发性肝癌经皮射频消融术后出血致急性肺损伤患者的护理

何芸娴, 田　宏, 李　娟, 张小贺, 李　青, 王　夏

(解放军第302医院 国际肝病科, 北京, 100039)



1例原发性肝癌经皮射频消融术后出血致急性肺损伤患者的护理

何芸娴, 田宏, 李娟, 张小贺, 李青, 王夏

(解放军第302医院 国际肝病科, 北京, 100039)

关键词:原发性肝癌; 射频消融术; 急性肺损伤; 护理

原发性肝癌在中国是最常见的恶性肿瘤之一，病死率高[1], 近年来，随着治疗手段及治疗仪器的发展，肝癌的治疗可采用手术治疗(为首选)、介入治疗、X线刀治疗、冷冻治疗、微波治疗和无水乙醇癌内注射治疗等方法。随着射频消融术(PRFA)的发展，PRFA已成为手术不可切除的肝癌、中晚期肝癌及转移性肝癌的首选治疗方法之一[2-5]。急性肺损伤(ALI)是临床常见的急危重症，其发病机制尚未完全阐明，由于缺乏早期、敏感的诊断指标，且无特异、有效的治疗措施，其病死率极高[6-8]。射频消融术后出血而导致急性肺损伤在临床较少见，本科自2012年开始对不能手术切除的肝癌患者行射频消融术，仅1例患者发生ALI, 现将该例患者的护理过程报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

患者男，57岁，原发性肝癌，先后5次肝动脉栓塞术，行1次射频消融术，于本院复查核磁提示肝右叶上段边缘富血供结节。现Child评分8分B级，ECOG评分0分，根据BCLC评分系统属于中晚期，经内科保肝治疗后，患者达到肝癌局部消融治疗规范的专家共识诊疗标准，超声科及介入科建议在超声造影引导下，针对富血供病灶区行热消融治疗，给予患者PRFA治疗。

1.2术前准备和转归

术前常规禁食12 h、禁饮4 h, 术晨留置静脉留置针。根据肿瘤情况选择合适的射频针，手术顺利，患者安返病房。术后患者膈动脉破裂出血致右侧胸腔大量积血，压迫肺组织，加上出血后组织灌注不足，患者出现缺氧，呼吸困难。遵医嘱予止血、扩容、输血、补液增加组织灌注；纠正缺氧状况，面罩吸氧、胸腔穿刺行闭式引流解除肺组织压迫；严格控制液体量，警惕肺水肿；加强营养支持。该患者经积极的治疗及护理，7 d后可下床活动，15 d后恢复出院。

2护理

2.1术后出血

2.1.1出血原因：由于病灶位置、治疗目的及肝功能储备的特殊性，PRFA后发生并发症的概率变大，出血是其严重并发症之一，积极治疗出血后仍不能掉以轻心，因为若出现ALI，同样会危及患者生命。该患者肝癌中晚期，肝硬变后肝功能受损到一定程度，凝血因子合成减少，此外肝肿瘤位置表浅、操作者技术不够熟练等因素均可导致出血。

2.1.2观察病情：术后密切观察患者的生命体征，对可疑出血者必须采用彩超或CT明确是否出血，必要时行穿刺明确是否出血。发现出血后，应进一步明确出血部位，从根本上解决出血问题，才能挽救患者生命。该患者自觉不适，无发热、腹痛，有恶心、胸闷、呼吸困难，无心慌，有一过性冷汗，术后收缩压76～120 mmHg, 舒张压43～80 mmHg, 呼吸30～36次/min, 心率85～107次/min, 急查血回报提示白细胞14.39×109/L、中性粒细胞百分比0.89、血红蛋白127.00 g/L、血小板101.00×109/L。患者神志差，四肢冷，贫血貌，右下肺叩呈浊音，右肺未闻及明显呼吸音；右侧腹平、略饱满，全腹轻压痛，右腹明显，无反跳痛，移动性浊音阴性。急诊肌酐64 μmol/L、钠132 mmol/L、钾4.6 mmol/L、血氨51 μmol/L、D-二聚体测定0.81 mg/L、纤维蛋白原0.52 g/L、活化部分凝血活酶时间>180 s、TT凝血酶时间32.7 s、活动度17.7%、凝血酶原时间37.2 s、国际标准化比值3.00、活化部分凝血活酶比率>5。

2.1.3诊断：因患者血象明显升高，不除外感染，故予头孢曲松抗感染。但上述血常规变化及症状、体征改变原因更多考虑为肝癌破裂出血，理由如下: ① 精神差、心率增快; ② 四肢冷，贫血貌; ③ 血常规示WBC、PLT异常增高，但血色素无明显变化，虽PLT可能受当日输血小板影响，但无法解释白细胞变化，如是感染引起白细胞显著升高，则通常会有发热、寒颤等表现。故考虑肿瘤出血可能性较大，立即予建立静脉通路、申请床旁超声，在此过程中，复查血压76/43 mmHg，心率101次/min。床旁超声提示右侧大量积液，局部5 mL注射器诊断性穿刺抽出不凝血，明确为右侧血胸、失血性休克。原因考虑: ① 射频术后肝癌出血、膈肌损伤; ② 射频术中伤及膈肌、肺脏，造成血气胸。

2.1.4护理与治疗：立即嘱患者绝对卧床休息，持续面罩吸氧，遵医嘱予扩容、止血治疗，以酚磺乙胺注射液1 g、维生素K 110 mg、血凝酶1 g莫非氏管静滴，静滴卡洛磺纳100 mg止血，快速输入706代血浆并申请红细胞。急请介入科会诊，认为此患者肝癌射频后血性胸水，不能除外肝外出血，可试行肝动脉造影寻找出血灶。患者家属同意行下一步介入治疗，故及时予肝动脉造影术，术中未见肝脏肿瘤局部有明确出血，进一步发现膈动脉一分支出血，行弹簧圈止血，后造影提示出血停止。止血后，患者很快恢复灌注，血压恢复正常。

2.2大量胸腔积液压迫肺组织

2.2.1病情观察：患者膈动脉破裂后，大量血液积于右侧胸腔，压迫肺组织，导致患者喘憋明显，心率持续在90～133次/min，收缩压94～154 mmHg，舒张压60～79 mmHg, 呼吸15～40次/min，血氧饱和度87%～99%。血气分析示：酸碱度7.25、二氧化碳分压29 mmHg、氧分压82 mmHg、标准碳酸氢根14.1 mmol/L、剩余碱-13.3 mmol/L。患者呼吸急促，胸片提示右侧大量胸腔积液，查体示右肺叩实音、双肺少量湿啰音，双肺均可闻及呼气相低哮鸣音，心音有力。由于目前对ALI尚无有效的治疗方法，所以必须强调综合治疗[6]。

2.2.2护理与治疗: ① 予胸腔闭式引流。术前，向患者解释清楚，减轻患者的恐惧感，取得患者的积极配合。术中，调节室温，避免患者着凉，以屏风遮挡患者，协助摆好体位，穿刺部位常规消毒。穿刺及治疗过程中，密切观察患者的反应，可握住患者的手，进行非语言安慰。同时注意观察患者的体温、脉搏、呼吸及血压变化，防止患者因过度紧张出现休克、呼吸困难等症状。发现患者有胸部剧烈疼痛、呼吸困难、心悸、出冷汗、阵发性咳嗽等，应立即停止操作，协助患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5 mL。胸腔抽液首次不超过600 mL, 以后每次不超过1 000 mL。操作过程中需密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳甚至晕厥等胸膜反应。每次分离注射器前应将穿刺针尾端的橡皮管及时夹闭，避免气体进入。术后观察穿刺部位有无红肿热痛、体温升高、渗血渗液等异常，如有应及时通知医生。复张性肺水肿严重胸腔积液的患者经大量抽液后，肺组织迅速复张可导致单侧肺水肿，多发生于肺复张后1 h内，最迟不超过24 h, 表现为抽液后立即出现剧烈咳嗽、呼吸急促、胸痛、烦躁不安、眩晕及心悸等，继之咳出大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴有发热、恶心或呕吐，严重者可出现休克及昏迷。体格检查可发现病侧肺野布满湿啰音、呼吸频率加快、心动过速等，应立即给氧纠正低氧血症，湿化瓶内用50%乙醇去泡沫。必要时行机械通气、补充液体和应用正性肌力药物等，详细、准确记录引流液的量和引流速度[9]。② 调整抗生素，采用哌拉西林钠他唑巴坦钠联合左氧氟沙星，按时输入抗生素，高度警惕感染。③ 喘定0.25 g入莫非氏滴管3次/d, 面罩吸氧。④ 注意出入平衡，防止复张性肺水肿、心源性肺水肿的发生。⑤ 监测患者生命体征、血常规、血生化、血气、胸片。⑥ 加强营养支持。治疗2 d后患者憋气较前明显缓解。

2.3肝癌PRFA术后致ALI的预防

有文献报道，当病灶接近膈肌时，PRFA术后可出现右侧胸腔反应性积液，量少可自行吸收，量多则需B超下穿刺放液。该患者PRFA术后胸腔出血，进而导致大量胸腔积液压迫肺组织，发生ALI，若不积极行有效治疗，很可能导致急性呼吸窘迫综合征。所以，PRFA术后应严密观察患者病情变化，第一时间止血并做好抢救准备。胸腔积血严重压迫肺组织时，应有效解除压迫[10-12]。

3小结

由于病灶位置特殊, PRFA操作难度比较大，术后容易出现严重并发症，所以术后应密切观察患者的生命体征、尿量、面色、意识，及时发现出血，积极治疗原发病，避免在原发病的基础上并发感染而造成第2次打击。治疗时，纠正组织缺血缺氧，通过胸腔引流解除积血对肺组织的压迫，术后监测肺功能，纠正低氧血症，正确使用机械通气，及时改善通气和组织供氧。医护人员应根据ALI的病理改变和临床表现进行多靶点的针对性治疗，严格控制输入液量，并给予静脉营养支持，改善患者营养状态，降低肝癌PRFA姑息治疗术后ALI的发生率。

参考文献

[1]中国抗癌协会肝癌专业委员会, 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会, 中华医学会肝病学分会肝癌学组. 原发性肝癌规范化诊治的专家共识[J]. 实用肝脏病杂志, 2009, 12(5): 321-328.

[2]王振, 钱叶本. 肝癌射频消融术与手术切除术疗效mete分析[J]. 肝胆外科杂志, 2011, 19(1): 23-27.

[3]吴洁, 陈敏华, 严昆, 等. 射频消融治疗中晚期肝细胞癌患者疗效及影响因素分析[J]. 中华医学杂志, 2012, 92(11): 735-738.

[4]叶振伟, 王在国, 邝永培, 等. 多病灶肝癌射频消融初步经验[J]. 肝胆胰外科杂志, 2012, 24(4): 314-315.

[5]中国抗癌协会肝癌专业委员会, 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会, 中华医学会肝病学分会肝癌学组. 肝癌射频消融治疗规范的专家共识[J]. 临床肝胆病杂志, 2011, 27(3): 236-238, 244.

[6]钱桂生. 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征研究现状与展望[J]. 解放军医学杂志, 2003, 28(2): 97-101.

[7]白春学. 呼吸病学领域的发展态势分析[J]. 科学观察, 2014, 9(3): 37-41.

[8]唐浩伦, 马莉. 对临床上急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合症的研究进展综述[J]. 当代医药论丛, 2014, 12(8): 152-153.

[9]周小妹. 浅谈胸腔闭式引流管的护理[J]. 临床肺科杂志, 2010, 15(3): 449-450.

[10]韩锋, 吕新明. 胸腔闭式引流与负压胸腔引流在胸部外伤合并血气胸疗效比较[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2014, 35(7): 1015-1016.

[11]陈建, 徐林. 胸外科手术致急性肺损伤的研究进展[J]. 医学研究生学报, 2009, 22(2): 205-208.

[12]李受南. 胸外科手术患者急性肺损伤的发生及预防进展[J]. 中国现代医生, 2014, 52(33): 152-154, 160.

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)08-204-03

DOI:10.7619/jcmp.201608076

收稿日期:2015-11-14