弹力绷带向心性加压包扎结合负压引流应用于跟骨骨折术后切口的护理

中山大学附属东华医院（523110）余方芳 吕美华 蔡惠娟 范晓晶 莫款华

跟骨骨折多为高能量、直接暴力性损伤，骨折粉碎、塌陷移位的同时导致跟骨周围软组织损伤。手术治疗跟骨骨折已逐渐成为共识，对于sanders分型Ⅱ型以上的跟骨关节内骨折现多主张采用足跟部外侧入路切开复位、钢板内固定，疗效满意。但由于该处软组织薄弱，手术后引起的伤口并发症较多，部分病例手术伤口皮缘坏死、不愈合、继发感染等，文献报道其发生率为14%～27%[1]，我院自2011年1月～2014年12月对60例（61足）跟骨骨折患者行切开复位钢板内固定手术治疗，术后切口行下肢向心性加压包扎结合负压引流技术，结合密切观察和精心的护理，取得了满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者60例61足。男44例，女16例。年龄22～69岁，平均41.6岁。单侧59例，双侧1例。其中6例合并胸腰椎骨折，3例合并距骨骨折，2例合并胫腓骨远端骨折。致伤原因：高处坠落伤45例，重物砸伤5例，车祸伤10例。术前患者均摄跟骨侧位及轴位X线片，跟骨CT平扫及三维重建，均为跟骨关节内骨折。25例患者行植骨，植人自体骨10例，植入同种异体骨15例。

1.2 治疗方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，选用跟骨外侧L形延长切口，全层切开皮肤及皮下组织直达跟骨，将关节面及骨折撬拨复位，C型臂X线机透视见骨折复位满意后，放置合适的跟骨钢板于跟骨外侧，避开骨折线拧入螺钉。对于骨折复位后遗留的骨缺损较大、后关节面下空虚者，采用自体骨或同种异体骨进行植骨，再次行C型臂X线机透视检查钢板螺钉直至固定复位满意。皮下潜行放置负压引流管于皮瓣下方，于外踝后下方另开口引出，逐层缝合皮下、皮肤。纱布折叠加厚呈小长方形，放置于切口上(勿压至切口及引流管)，由远端向近端行有效加压包扎，足趾外露。术后用石膏托将患足固定于功能位，注意石膏及绷带勿压迫引流管。

1.3 结果 住院时间12～30d，平均14.6d。56例(57足)切口甲级愈合，占93.3%；3例(3足)出现皮缘轻度坏死；1例(1足)出现切口渗液。经换药等对症治疗均愈合。无跟骨及钢板外露；出现切口渗液的1例患者为植入同种异体骨。随访6～36个月，平均24.5个月，按Maryland足部评分系统评价术后功能，总体优良率达88.3%。

2 术后护理

2.1 常规护理 术后患者取平卧位，患肢位置抬高200mm～300mm，利于血液回流和切口引流；小腿放置于内旋位，避免自然外旋位压迫切口致皮缘坏死；局部用烤灯照射保暖，促进血液循环；腰麻或硬膜外麻醉者，术后4～6h即可进流质饮食，忌食辛辣刺激食物，鼓励患者多饮水，进食清淡、易消化、高蛋白质、高钙、高维生素食物，以促进切口愈合。

2.2 引流管的护理 引流管使用高弹性12～15号引流管，术后引流管固定要牢靠，避免管道扭曲、折叠、受压、堵塞。用胶布将引流管固定于患肢石膏托上，可有效防止患者变换体位时的牵拉。保持引流始终处于负压状态。本组有2例(2足)出现血凝块堵塞引流管，采用挤压法给予疏通：一手捏紧引流管近端，另一手捏紧引流管，朝引流管远端挤压，防止引流液反流；引流装置装满后立即清空，密切观察引流液的量、性质、颜色，如引流液过少，患者主诉局部胀痛明显时，要及时查看是否存在切口内的渗血、渗液，切口的加压包扎是否有效，是否存留死腔。足趾活动状况及血运情况。本组皮下引流管放置48～72h，引流量<5ml／d，即拔管。

2.3 切口管理 密切观察患者体温及切口局部是否出现红、肿、热、痛等症状；观察切口周边是否发白，保持切口干燥、清洁，术后每日换药1次，术后48～72h拔除引流管后，每日换药，直至切口干燥不渗血，延长换药时间2～3d 1次；对于切口渗出混浊或淡黄色黏性液体、周围有红肿时，要及时拆除部分缝线，清除坏死液化的组织，开放换药，直至愈合。换药过程中严格无菌操作，并注意以纱布折叠加厚呈小长方形，放置于切口(皮瓣表面而勿压至皮瓣缘)行有效下肢向心性加压包扎，防止皮瓣与跟骨及钢板之间形成空腔，减少血肿形成，引流管拔除后，仍要继续加压包扎1周。本组3例(3足)出现皮缘轻度坏死，1例(1足)出现切口渗液，经加强换药后愈合。

2.4 疼痛护理 术后疼痛管理是切口护理的重要指标。护士要善于区分疼痛原因。协助患者调整舒适的体位，可提高患者对疼痛的耐受力，切口局部给予全棉布冰袋冷敷，每隔3h更换1次，每次15～20min，使用2d，防止冻伤。术后常规给予口服止痛药，并向患者讲解术后切口疼痛的必然性，告知患者术后2～3d疼痛会自然减轻至消失，减轻患者思想负担。

2.5 功能锻炼 管床护士根据患者的具体情况制定个性化的功能锻炼计划，术后24h即可指导患者进行股四头肌静力收缩及足趾伸屈锻炼，配合按摩足部及各趾间关节，2～3次／d，15～20min／次，不宜过早行足内外翻活动。3d后指导患者进行主动伸屈膝关节及患肢直腿抬高练习，2～3次／d，10～15min／次。逐步加大活动强度、活动量及活动时间。术后2周可协助患者不负重下床活动，4周后去除石膏托，6～10周部分负重，12～16周负重行走，逐渐开始正常活动。

3 讨论

3.1 跟骨骨折术后切口有效加压包扎的必要性 术后肿胀，皮下血肿，回流障碍是跟骨骨折术后皮瓣坏死、愈合不良及感染的主要原因[2]。分析原因有以下几点：①跟骨主要组成是松质骨，术后渗血多[3]。②足跟部皮肤软组织薄，手术切口较大，静脉、淋巴回流系统差易肿胀。③足跟部有腓骨长短肌等骨腱通过，肌腱鞘有滑液渗出。关节面的软骨也有一定的滑液渗出。正常情况下组织间液和血浆之间不断通过毛细血管壁进行液体交换，使组织液的生成和回流保持动态平衡。这种平衡主要受制于血管内外的流体静压、胶体渗透压以及淋巴回流等几个因素的相互作用。创伤、感染等所致的炎性水肿，主要是由于微血管壁的通透性增高所致，其结果是一方面大量白蛋白渗出至组织间液中，导致组织间液胶体渗透压增高后大量的液体渗透至组织间液，当静脉吸收及淋巴回流不足以清除这些液体时就会形成水肿。重度水肿可引起肢体的活动功能障碍，严重的压迫血管造成微循环障碍，增加伤口的感染率，导致伤口不愈合等并发症。下肢弹力绷带加压包扎对各种原因出现的肢体肿胀有着明显的作用，使用弹力绷带包扎可使手术创面与皮瓣之间紧密结合，减少皮下积液的发生，减轻局部肿胀，从而减轻组织损伤，促进手术创面与皮瓣间的愈合，增强抗感染能力，缩短病程，减少住院日[4]。通过使用弹力绷带可减少下肢浅静脉血液淤滞，促进肢体静脉和淋巴反流，增加静脉回流量，使深静脉血液流量增加，减少栓子形成，从而达到消除或减轻下肢肿胀，预防DVT的发生。弹力绷带向心性加压包扎是一项操作简单、经济且安全有效的康复治疗手段，通过向心性加压缠绕法治疗，促进了肌肉收缩，恢复了肌泵作用，同时由于改善局部血液循环，有利于血液和淋巴回流。减轻了疼痛和水肿，使肢体的活动更加到位，有效地维持踝关节活动度，改善了肢体的活动能力。

3.2 跟骨骨折术后切口有效加压包扎术后护理是关键 规范及有效的观察与护理是外科手术治疗的保证及必要条件，可减少并发症的发生，提高手术成功率和治愈率。跟骨骨折患者术后患足均易肿胀且行有效加压包扎后敷料相对较紧，护士要勤观察患者疼痛、患足肿胀情况及敷料松紧度，术后给予抬高患肢，指导其活动足趾及踝关节，以利消肿，如出现患肢末梢血运差、皮温低、肿胀严重，在给予松解敷料的同时且要保证切口加压包扎的有效性，必要时通知医师，用消肿药物，减轻患者疼痛，防止不良后果发生。术后患者由于体位经常改变可压迫引流管以及血凝块堵塞引流管等原因从而引起负压引流的不畅，护士应密切观察负压引流管的通畅情况，必要时将引流管固定在石膏的某一位置防止压迫，有血凝块堵塞引流管时可行引流管挤压。勤更换切口敷料，保持切口干燥，更换敷料时始终保持切口的有效加压包扎。