高血压的过度诊疗

王新宴，田利源

1.空军总医院特诊科，北京 100142;2.人口与健康空军总医院平台中心，北京 100142

高血压的过度诊疗

王新宴1，田利源2

1.空军总医院特诊科，北京 100142;2.人口与健康空军总医院平台中心，北京 100142

高血压的过度诊疗危害很大，但常被忽视。本文从如何认识高血压是疾病还是危险因素、血压与心血管疾病的风险的关系、高血压的诊断界值、血压计和各种血压测量方法的局限、肱动脉血压与中心动脉压的关系方面探讨了与高血压过度诊疗相关的五个问题，并对通过大样本人群队列研究，促进高血压的精准、适度诊疗提出了展望。

高血压；过度诊疗；中心动脉压；危险因素；心血管风险

据2010年全球疾病负担研究显示，在影响全球疾病负担的危险因素中，高血压已跃升为第一位[1]。我国人群因高血压导致的伤残调整寿命年（DALY）达3794万人年[2]。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示：我国成年人的高血压患病率为25.2%，每4个人中一个高血压患者。在中国，降压药是最主要的心血管用药，近几年一直以20%左右的速度增长。调查显示我国高血压的知晓率、治疗率和控制率仍较低[3]，在需要大力强化筛查、治疗的大背景下，事物的另一面—高血压的过度诊疗往往被忽略了，其实这一问题在很多国家都不同程度地存在，主要表现为不是高血压的患者被诊断为高血压，不需要用药的高血压患者被给予了药物治疗，特别是轻度的高血压患者[4，5]，而我国轻度高血压患者占60%以上[6]。本文对涉及高血压过度诊疗的一些问题进行探讨，以引起医学界的重视，促进高血压诊疗更加科学规范，实现精准适度的医疗。

1 危险因素与疾病

危险因素最初是由Framingham心脏研究定义的，是指与疾病或感染相关的变量，该研究显示在40～89岁的人群血压从115/75 mmHg开始，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg，心脑血管疾病发生的风险倍增[7]，因此高血压是一个危险因素，并非是一种疾病，它对应的是患心脑血管疾病的风险或概率增加，我们治疗高血压的目的也是为了降低发生心脑血管等疾病的概率[6]。

原发性高血压作为一种疾病是1877年定义的，是指无明显原因的持续的血压增高并伴有由此导致的心血管损害，这个定义强调了要有因血压增高导致的心血管损害[8]。2005年对高血压定义进行了重新修定，指由复杂的相互作用的病因引起的进行性的心血管综合征[9]，但临床上是以非同日3次血压测量值高于140/90 mmHg来做诊断[6]，这是基于量变而非质变的诊断，而血压的波动性决定了这种诊断必然存在较大的误差[10],蒙特卡洛方法评估的结果显示血压正常人有27%～76%的概率被误诊为轻度高血压[11]。一些患者受劳累、心理情绪、睡眠等因素影响，血压在一段时间内呈现一过性升高，在去除影响因素或生活方式改善后血压即能恢复正常，并不能诊断高血压而终身用药。

在把人群分为健康-风险-疾病三种状态下，当风险与疾病的界限越来越模糊，过度诊疗就很容易发生。危险因素需要控制，但如果把危险因素完全等同于疾病，不管未来患心脑血管疾病的概率是大是小都进行药物治疗，不加区分地认为获益一定大于药物副作用，就会成为过度诊疗。

2 血压与心血管风险

传统观点认为血压与心血管风险呈线性关系，血压越低，心血管疾病风险越低，但这种线性关系是log-线性[12]，同样使血压降低10 mmHg，初始血压为160 mmHg的人比140 mmHg的人绝对风险降得更多，而当血压降到一定的程度时，绝对的获益就变得微乎其微，甚至危害更大,所以血压并非越低越好，如舒张压低至一定程度，患者缺血性心脏病的风险反而增加[13]。重新评估Framingham研究的数据发现，上述log-线性关系实际上是logistic线性回归模型处理后的“假象”，在收缩压≥140 mmHg的人群，有很大比例的人的风险并不增加[14]。对于高龄老人而言，高血压与患病率和致死率的关系仍存在很大争议，一些研究显示它们之间没有关系甚至呈相反的关系[15-17]。美国心脏协会以血压低于120/80 mmHg等7项标准来界定心血管健康理想状态，以这个标准衡量，我国成年人心血管处于理想状态的仅有0.2%[18]，西班牙也是0.2%[19]，韩国中年人为0.67%[20]，美国同样不足1%[21]。我们认为这种理想状态的界定，是血压越低越好观念的反映，以此为标准将全世界绝大多数人定义为心血管状态不理想只会助推过度诊疗。尽管高血压是心血管疾病的危险因素，但是我们并不能反向推理认为降压药可以在个体或群体水平预防疾病的发生[22]。系统回顾分析显示没有证据支持低危（无心血管疾病、糖尿病、肾脏病等）的轻度高血压患者（收缩压140～159和（或）舒张压90～99 mmHg）使用降压药会获益[23]，对此加拿大、欧洲的高血压指南也承认需要更多的研究[24-25]。

3 高血压的诊断界值

血压在人群中接近于正态分布，以哪一个血压值作为高血压与正常血压的界值，理论上应该根据风险来选取，在界值点之下，风险较低，而且随血压的增高，风险增加缓慢；在界值点之上，风险增加较快，但对于不同年龄和不同性别的人群而言，这个界值点是不同的[14]，当前对于成年人的高血压诊断，人为地划定了一个统一的界值—140/90mmHg是为了简化诊断方法，历史上对这个统一的界值也曾多次做过修定[26-27]，所以140/90 mmHg只是当前诊断高血压的参考标准，并非金标准的概念。同样理想血压与正常血压的界值点120/80 mmHg也是人为划定的。人体每时每刻都在根据代谢的需要调节着血压，理想的血压应该是为血液循环提供足够动力的同时不对心血管造成损害，对于不同的个体或者同一个体的不同状态，这种理想的血压水平应是不固定的。

4 血压计与血压测量

血压值是测量出来的，测量的准确性很大程度决定着高血压诊断的准确性。在中国，舒张压处于85～90 mmHg的人如果测量发生+5 mmHg的误差,就会有上千万的人被误诊为高血压，而以最准的A级电子血压计（英国高血压协会BHS标准）为例，被测血压与标准血压（柯氏音法）比较，之间的差值≤5 mmHg的占60%，≤10 mmHg占90%，≤15 mmHg的占95%[28]，而柯氏音法，本身也受很多因素影响，特别是受主观听力、视力的影响很大[29]。由此可见，血压测量只是相对准确，因此血压的多次测量和测量规范就十分重要，欧洲、美国、中国都专门针对血压测量颁布了指南[30-32]，但在实际中，无论是诊室血压测量，还是家庭血压测量都存在着操作不规范的问题[33-34]。动态血压测量具有测量次数多，能够检测夜间血压的优势，但是由于测量时患者的状态不固定，夜间测量影响患者的睡眠质量[35]，这些都会对测量结果产生影响，需要综合评判。此外血压计的定期校准也十分重要。

5 肱动脉血压与中心动脉压

收缩压在人体动脉系统中每一点都是不同的，当前的高血压诊断是以测量肱动脉血压作为标准的，而中心动脉压能直接反映心脏的前后负荷，与心血管疾病的风险更为相关[36]。对群体而言，中心动脉压与肱动脉血压具有较好的相关性，但对个体而言，中心动脉压与肱动脉收缩压的关系因人而异，差别很大，可达40 mmHg[37]，我们调查了中国30个省（自治区、直辖市）80129名青年男性的血压数据也显示肱动脉血压与中心动脉压的差值在1～55 mmHg。肱动脉收缩压同为140 mmHg的1141名志愿者，他们的中心动脉压分布于96～136 mmHg之间。对于肱动脉血压高，而中心动脉压不高的人群，一项长达9.5年的随访显示这些人的心血管风险并不高，被称为假性高血压[38]。即使是外周血压与中心动脉压差值较小的老年人群，肱动脉血压与中心动脉压差值大的也达到20 mmHg[39]。因此中心动脉压对于鉴别青年人的真假高血压的价值已被写入了欧洲高血压指南[25]，未来我国的高血压指南也应关注重视中心动脉压的问题。

上面探讨了与高血压过度诊疗相关的5个问题，高血压的诊疗还有很多悬而未决的问题，有待深入地研究。我们只有既看到我国高血压存在诊疗不足的情况，又看到存在过度诊疗的情况；既看到高血压的危害，又看到血压作为保障组织血压灌注的动力的“正能量”和药物的副作用；既看到当前高血压诊断的科学性，也看到它的局限性，才能全面准确地认识理解高血压，进而实现高血压精准、适度地诊疗。高血压特别是轻度高血压患者容易被误诊，一旦误诊，高血压的标签将伴其一生，影响他个人及家庭的生活、工作，给予不必要的药物治疗，甚至终身服药，既给他带来危害，也将给家庭和社会带来不必要的经济负担，因此需要重视高血压的过度诊疗问题，高血压的诊断不能简单化，治疗不能忽视生活方式改变，片面强调药物达标。

实现高血压的精准、适度诊疗，需要开展大样本人群的长期观察性研究，形成可横向比较的群体大数据与可纵向比较的个体小数据，在把握群体规律的同时充分考虑个体的规律。我们正在着手开展百万人群队列研究[40]，要随访一百万人至少20年时间，为中国人的健康评估提供精准的数据标尺，为高血压的诊疗研究提供数据支撑。

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Over Diagnosis and Over Treatment of Hypertension

Wang Xin-yan1,Tian Li-yuan2
1.Special Diagnosis Department of Air Force General Hospital,Beijing,100142 China；2.Platform Central of Population and Health in Air Force General Hospital,Beijing,100142 China

Over diagnosis and over treatment of hypertension is harmful,but often overlooked.Five related problems are discussed including how to understand whether hypertension is a disease or a dangerous factor,the relationship of blood pressure and cardiovascular disease risk,the cut-off value for diagnosis of hypertension,the limitations of sphygmomanometer and various blood pressure measurement methods and the relationship of brachial artery blood pressure and center artery pressure.The prospect of precise and appropriate diagnosis and treatment of hypertension through large population-based cohort study was put forward.

Hypertension;Over diagnosis and over treatment;Center artery pressure;Dangerous factor;Cardiovascular disease risk

R544.1

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.01.20

2016-02-01；

2016-02-17

国家科技基础性工作专项(2013FY114000)。

王新宴（通信作者），主任医师，空军总医院特诊科、平台中心主任，高血压门诊负责人，研究方向为高血压诊疗研究和个体化高血压健康管理，E-mail：wangxinyan@china.com。

田利源博士（并列通信作者），主治医师，人口与健康空军总医院平台中心资源建设负责人，研究方向为医学数据解读、挖掘与共享，E-

mail：tly75@aliyun.com。

王新宴,田利源 .高血压的过度诊疗[J].世界复合医学，2016,2（1）：73-76.