腹主动脉阻断球囊植入术在中央性前置胎盘剖宫产术中的应用

凌 波，谢 兰

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610044)

△通讯作者

腹主动脉阻断球囊植入术在中央性前置胎盘剖宫产术中的应用

凌 波，谢 兰△

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610044)

目的 探讨腹主动脉阻断球囊植入术在中央型前置胎盘剖宫产术中的应用效果。方法 2012年11月至2014年9月我院收治中央型前置胎盘患者47例，其中19例剖宫产术前行腹主动脉阻断球囊植入术(介入组)，另外28例直接行剖宫产术(对照组)，记录两组术中出血量及术后情况。结果 介入组患者术中出血量明显少于对照组患者，差异有统计学意义(t=56.65，P< 0.01)。介入组未发生术后并发症，对照组有2例切除子宫。结论 剖宫产术中应用腹主动脉阻断球囊植入术治疗中央型前置胎盘可以有效控制术中出血，最大程度保留生育功能。

中央性前置胎盘；腹主动脉阻断球囊植入术；剖宫产

妊娠28周以后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘(placenta previa)。是妊娠晚期严重并发症之一，国外发病率为0.5%，国内报道为0.24%～1.57%。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为中央性、部分性以及边缘性前置胎盘[1]。中央性前置胎盘是分娩期的严重并发症，如不能得到及时、有效的处理，可引起难治性大出血，损伤周围脏器，甚至危及孕产妇及胎儿的生命[2]。2012年11月至2014年9月我院采用腹主动脉阻断球囊植入术在剖宫产手术中临时阻断腹主动脉血流，减少了术中出血，保证了手术野的干净、清晰，提高了手术的安全性，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年11月至2014年9月我院收治的中央性前置胎盘患者47例，诊断标准按第八版妇产科学中前置胎盘的定义，所有病例术前均由B超或MRI诊断为中央性前置胎盘或凶险性前置胎盘，术后得到证实，均为择期剖宫产术终止妊娠。其中2013年9月至2014年9月19例作为介入组，术前行腹主动脉阻断球囊植入术，年龄21～38岁，分娩孕周为34+2～39+1周，无前次剖宫产史，有1～7次人流手术史。2012年11月至2013年9月未开展介入手术前28例为对照组，年龄22～36岁，分娩孕周33+4～39+3周，无前次剖宫产史，有1～5次人流手术史。

1.2 方法 ①介入组：行腹主动脉阻断球囊植入术。在利多卡因局麻下经右侧股动脉留置血管缝合器，植入12F血管鞘，在碘克沙醇造影剂指导下引入顺应性球囊于腹主动脉肾动脉水平以下。充盈球囊并记录阻断腹主动脉血流所需充盈量，根据个体差异，一般为5～8 ml，固定血管鞘及球囊导管。植入术后即进入手术室行剖宫产术，术后2小时观察产后出血量，出血不多即行植入球囊取出术。②对照组：行常规剖宫产术。进腹后，按腹主动脉阻断球囊植入术中记录阻断腹主动脉血流所需充盈量注入阻断球囊生理盐水5～8 ml阻断血流，切开子宫壁，1分钟内娩出胎儿交由台下新生儿科医生处理。徒手剥离胎盘，剥离面有搏动性出血需缝合创面；子宫下段或剥离创面弥漫性出血则采用宫腔填塞纱布或者COOK止血球囊压迫止血，COOK球囊一般注水250 ml，可根据情况调整；而对于胎盘大面积植入致密无法剥离胎盘或剥离后大面积子宫壁菲薄无法修补，根据胎盘附着位置高低行次全子宫切除术或全子宫切除术。术中控制阻断腹主动脉血流时间不超过40分钟，若超过40分钟，可暂停阻断恢复血流1～2分钟后再次阻断进行手术。

1.3 评定标准 出血量的测量与评估采用称重法：采取术前对所有手术敷料称重，产妇臀下铺一会阴垫。术中切开子宫破膜后，尽量吸净羊水；胎儿娩出后改用干纱布蘸吸手术野中出血，直至子宫全层缝合完毕，将此阶段所有蘸血的纱布称重；术毕按压子宫后，对会阴垫称重；将称重的纱布和会阴垫重量相加，去除敷料本身重量后，获得术中出血量 (1 ml血液重量为 1.05 g)。手术后产妇臀下继续铺会阴垫或卫生垫，及时更换并称重 (同样去除材料本身重量)，记入术后相应时段出血量。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

介入组术中失血200～500 ml[(328.4±52.3)ml]，对照组术中失血600～3000 ml[(1163.6±271.2)ml]，两组出血量比较差异有统计学意义(t=56.65，P< 0.01)。

介入组有4例合并术前中度贫血，予输注红细胞悬液2～4 U，1例合并多发性子宫肌瘤导致贫血，术中同时行子宫肌瘤挖除术，术中予输注红细胞悬液2U。7例因胎盘剥离面有搏动性出血，行创面缝合。6例因合并胎盘粘连或置入，胎盘剥离面弥漫性渗血，予宫腔填塞纱条2例，COOK止血球囊压迫止血4例，均于术后24小时取出后阴道流血少。2例因合并双胎妊娠，术中子宫收缩乏力，予B-lynch缝合后好转。1例术后29天发生晚期产后出血，予抗感染、促宫缩治疗后好转。

对照组有22例因术中失血较多予输注红细胞悬液2～10 U，出血大于1500 ml同时予输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍。6例因胎盘剥离面有搏动性出血，行创面缝合。14例因胎盘剥离面弥漫性渗血，予宫腔填塞纱条5例，COOK止血球囊压迫止血9例，均于术后24小时取出后阴道流血少。2例(其中1例为双胎)因术中出血过多，合并子宫收缩乏力行次全子宫切除术。

本组47例中央性前置胎盘患者手术中无1例对周围脏器组织有损伤，无术后肾功能损害，无脊髓及周围神经损害，双下肢运动、感觉功能如常，双下肢足背动脉搏动正常。

3 讨论

中央性前置胎盘属于高危产科并发症，近年来由于人工流产率的提高，其发生率显著增加。剖宫术中容易发生严重的产后出血，难治性出血决定了该病一定程度的子宫切除率[3]。传统的剖宫产手术缺乏术中有效扼血流阻断，致使孕妇的产时、产后出血量很大，大都在1500 ml以上，增加了大量输血的机率，从而增加了因输血所致的过敏反应、发热、并发感染性疾病等，严重危及患者生命[4]。目前国内剖宫产率居高不下，随着我国新生育政策的放开，可以预见它将成为产科医生必须面临的棘手问题之一。因此，如何减少术中、术后的大出血是抢救成功、改善母儿预后的关键。

目前介入治疗的应用，一定程度上减少了产后出血及子宫切除率。腹主动脉阻断球囊植入术是近年发展起来的介入手术，操作过程简单、易行，有介入操作经验的医师都能完成，在外科已有较多应用。大量文献表明，阻断时间在40～60 min 内是安全的，不会造成动脉壁及下肢缺血坏死。需多次阻断时，应间歇恢复血流。另外，关于此操作的X射线剂量对婴儿的安全性国外已有相关文献报道，但仍要引起术者的高度重视，术前充分沟通，以避免可能出现的医源性损伤及潜在的医患纠纷。

术中腹主动脉球囊放置最大的益处是减少术中胎盘剥离面出血，能有效控制术中出血，保证手术视野清晰，让产科医生有充裕的时间处理胎盘和子宫，明显减少了术中失血量，降低了输血的风险，同时术中切除子宫的机率大大降低，减少了对周围组织脏器的损伤，不但保留了患者的生育能力，且可避免由于切除子宫致使盆腔脏器脱垂发生率显著增加，对女性的心理健康、生活质量的影响很大。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京.人民卫生出版社，2013：126-127.

[2] 刘丹丹，漆洪波.前置胎盘分娩时机及分娩方式与母子安全性[J].实用妇产科杂志，2009，25(10)：582-583.

[3] 李玲玲，谯小勇，谢兰，杨业洲.32例产后出血致子宫切除的原因及处置方式分析[J].实用医院临床杂志，2013，10(2)：93-95.

[4] 王明，张力，刘兴会，等.中央性前置胎盘并发胎盘植入59例临床分析[J].现代妇产科进展，2011，4(20)：249-252.

The clinical application of abdominal aorta balloon occlusion in caesarean section for central placenta previa

LING Bo，XIE lan

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1672-6170(2016)05-0208-02

2016-04-23；

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